趙 冉，譚學(xué)明，陳 浩，卜遲斌，張丹丹，侯孝濤

0 引 言

內(nèi)痔指肛門齒狀線以上直腸黏膜下靜脈從發(fā)生的靜脈曲張團(tuán)塊，其中包含一定量的結(jié)締組織，臨床上主要表現(xiàn)為便血及痔核脫出，可伴有肛周潮濕、瘙癢等[1]。美國一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，痔病的患病率大于50%，且以中老年人群患痔病的風(fēng)險最高；我國肛腸疾病研究結(jié)果顯示，全國18周歲以上人群中肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，其中痔病占98.09%，明顯高于美國,且以內(nèi)痔最為常見，占痔患者數(shù)的59.86%，其中絕大部分為Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔(99.47%)[2]。透明帽輔助無痛腸鏡下聚桂醇泡沫硬化注射療法是內(nèi)痔微創(chuàng)治療方案，因其操作簡便、安全性高且成本低，無需特殊設(shè)備，對我國龐大的內(nèi)痔患者人群將獲益匪淺。我科對50例Ⅰ～Ⅲ度出血性內(nèi)痔患者行無痛腸鏡下硬化劑栓塞硬化治療取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2021年1月-2021年12月就診于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)消化科Ⅰ～Ⅲ度且臨床表現(xiàn)為便血的內(nèi)痔患者共50例。按照完全隨機法將納入對象分為泡沫硬化劑組及傳統(tǒng)液體硬化劑組，分別記錄2組患者性別、年齡、內(nèi)痔分級、術(shù)前血紅蛋白水平等一般情況；記錄術(shù)中硬化注射點位及劑量、注射點出血情況，術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)前患者均完善凝血功能、肝腎功能檢查并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核(批準(zhǔn)號：2022ZDSYLL145-P01)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75周歲；②通過保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度出血性內(nèi)痔；③患者有意愿行內(nèi)痔硬化治療,簽署知情同意，可完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②化膿性肛門病變(肛周膿腫等)；③嵌頓性內(nèi)痔已有炎性反應(yīng)嚴(yán)重者；④患有炎癥性腸病，下消化道穿孔、出血；⑤妊娠；⑥高血壓及糖尿病未控制者、肝硬化或門脈高壓的患者；⑦凝血機制障礙而尚未糾正者；⑧免功能低下者；⑨依從性差，無法完成隨訪者；⑩嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病，無法耐受手術(shù)。

1.3 治療器械奧林巴斯290或260電子腸鏡；波科一次性注射針4 mm×240 mm；聚桂醇注射液(10 mL∶100 mg，陜西天宇制藥廠)；20 mL注射器2支，三通管1個。

1.4 方法

1.4.1 腸道準(zhǔn)備采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽，深圳萬和制藥)分次口服行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前一晚1盒加1000 mL水，1 h內(nèi)飲完即可；另2盒于檢查前4～6 h內(nèi)飲完，同時口服西甲硅油乳劑1瓶(柏西，美納里尼集團(tuán))減少腸道泡沫。

1.4.2 泡沫硬化劑制備泡沫硬化劑于治療前臨時制備。應(yīng)用聚桂醇注射液通過 Tessari法以1∶4比例制備泡沫硬化劑。即取1支20 mL注射器抽取2 mL聚桂醇注射液；另1支20 mL注射器抽取8 mL空氣。2支注射器間以1個三通管連接，然后快速反復(fù)于注射器中來回抽吸制備成10 mL外觀呈均勻白色泡沫的泡沫硬化劑。

1.4.3 注射過程泡沫硬化劑組：靜脈麻醉滿意后，在電子腸鏡(奧林巴斯 260或290結(jié)腸鏡)頂端固定常規(guī)直型透明帽,在充氣條件下充分暴露硬化的靶痔區(qū)域。從鉗道孔插入專門設(shè)計的波科一次性注射針(4 mm×240 mm)，向痔核基底部或黏膜下注射聚桂醇泡沫硬化劑。注射點位于痔核齒狀線以上區(qū)域，直視下斜面進(jìn)針，仔細(xì)觀察各注射點表面顏色變化，直至黏膜下聚集白色混合泡沫。注射結(jié)束后原位留針觀察注射點出血情況，必要時予透明帽壓迫止血。退鏡前盡量抽吸腸腔內(nèi)容物(氣體和腸液)以減少術(shù)后腹脹、腹痛及排便需求。液體硬化劑組按照常規(guī)硬化注射即可。

1.5 評價指標(biāo)比較2組患者術(shù)中硬化劑注射點數(shù)、注射總劑量、注射局部出血情況。其中局部無出血判定為無，局部少量出血可自行停止為輕度,出血需透明帽輔助壓迫止血為顯著。記錄術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、肛門部疼痛及墜脹感、肛門部燒灼感、發(fā)熱等。

1.6 療效判定術(shù)后3個月通過電話及門診肛門指檢隨訪患者臨床癥狀改善情況。治愈：患者便血或痔核脫出癥狀消失；好轉(zhuǎn)：患者便血較治療前改善且痔核縮??；無效：患者便血較治療前無變化且痔核大小無變化。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況納入本研究50例患者中，男29例、女21例，年齡24～74歲，平均(52.22±11.92)歲。其中Ⅰ度內(nèi)痔21例、Ⅱ度18例、Ⅲ度11例。術(shù)前血紅蛋白(134.54±20.71)g/L。術(shù)前凝血功能、肝腎功能檢查均無異常。2組患者在年齡、性別、內(nèi)痔分級、術(shù)前血紅蛋白水平等指標(biāo)中比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 泡沫硬化劑組及液體硬化劑組內(nèi)痔患者一般情況比較

2.2 術(shù)中情況50例患者均完成腸鏡下聚桂醇硬化治療。2組患者注射點數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.102)，而泡沫硬化劑組較液體組硬化劑注射總量更少(P<0.001)，且術(shù)中注射部位局部出血發(fā)生率更低(P=0.026)。見表2。

表2 術(shù)中入組內(nèi)痔患者注射點數(shù)、注射劑量及局部出血情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后均無發(fā)熱。泡沫硬化劑組及液體硬化劑組術(shù)后出血分別為1例及3例，肛門部燒灼感分別為2例及4例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.602、P=0.663)。泡沫硬化劑組術(shù)后肛門局部疼痛或墜脹感3例，明顯少于液體硬化劑組9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)。見表3。

表3 術(shù)后入組內(nèi)痔患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 近期療效評價泡沫硬化劑組治愈18例、好轉(zhuǎn)5例、無效2例，有效率92%；液體硬化劑組治愈16例、好轉(zhuǎn)8例、無效1例，有效率96%。2組患者近期療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.143，P=0.814)。

3 討 論

我國痔病診療指南提示目前內(nèi)痔主要包括3類治療方法：保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療等[1]。微創(chuàng)治療主要為內(nèi)鏡下治療，其主要包括內(nèi)鏡下硬化術(shù)及內(nèi)鏡下套扎術(shù)。傳統(tǒng)治療方法因術(shù)后肛部疼痛劇烈、恢復(fù)慢，具有一定出血風(fēng)險，且需要一定時間的飲食或者排糞管理，已不能滿足人們對痔病治療的需求。聚桂醇內(nèi)痔硬化注射療法通過使痔核組織發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)并逐漸纖維化，使曲張充血的痔靜脈叢血管閉塞，成為早期內(nèi)痔微創(chuàng)治療的優(yōu)選方法[3]。既往研究報道內(nèi)鏡下注射治療安全有效[4-5]；但理論上聚桂醇硬化治療亦可能出現(xiàn)注射部位黏膜潰瘍、壞死和感染等并發(fā)癥[6]。故指南推薦硬化治療應(yīng)選用4～6 mm的黏膜注射針以減少錯位注射及避免進(jìn)針過深導(dǎo)致注射部位黏膜壞死[2]。與傳統(tǒng)外科 ferguson 閉合式痔切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下硬化治療具有一定優(yōu)勢，劉先秒等[7]研究提出腸鏡下微創(chuàng)治療內(nèi)痔患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)及治療費用情況均顯著低于傳統(tǒng)外科手術(shù)組。

本研究通過對50例行泡沫硬化劑及傳統(tǒng)液體硬化注射患者對比研究，發(fā)現(xiàn)聚桂醇硬化治療內(nèi)痔整體有效率高(2組均>90%)。在2組治療有效率及注射點數(shù)無明顯差別情況下，泡沫硬化劑組硬化劑平均注射總量3.86 mL較液體硬化組6.62 mL明顯減少，且術(shù)中注射點局部出血發(fā)生率更低，與沈峰等[8]研究結(jié)果一致。泡沫硬化劑由于被空氣稀釋，具有高安全性特點[2]。盡管硬化注射相對安全，過量注射硬化劑亦可導(dǎo)致直腸或肛門深潰瘍、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，因此在達(dá)到相同治療效果情況下，更小劑量硬化注射可提高安全性，泡沫硬化注射較傳統(tǒng)液體注射可顯著減少注射劑量，從而有效提高硬化注射治療的安全性，同時可大大縮減手術(shù)成本。由于泡沫硬化劑微泡粘附作用可壓迫微血管，故實驗組術(shù)中注射部位出血明顯低于對照組，從而提高了手術(shù)安全性。2組患者術(shù)后出血、肛門部燒灼感發(fā)生率均較低，泡沫硬化組術(shù)后肛門部疼痛及墜脹不適較傳統(tǒng)硬化相比明顯減低，其顯著減少了患者痛苦，從而提高了術(shù)后舒適度及滿意度。鑒于此，泡沫硬化劑較傳統(tǒng)液體硬化治療具有低劑量注射，高安全性及舒適性優(yōu)勢。

超聲引導(dǎo)下泡沫硬化注射術(shù)最早被多次報道用于下肢靜脈曲張治療可獲得良好的效果[9-11]。近年來研究提出將聚桂醇硬化注射術(shù)應(yīng)用于內(nèi)痔治療亦可取得較滿意效果[12-15]。20世紀(jì)80年代隨著電子內(nèi)鏡出現(xiàn),消化內(nèi)鏡的發(fā)展正式步入“快車道”[16]。目前結(jié)腸鏡為臨床上檢查各種結(jié)直腸疾病的常用方法,同時也是診治相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。無痛腸鏡下內(nèi)痔硬化術(shù)為患者帶來的益處還包括可以同期行結(jié)腸鏡檢查、腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、結(jié)直腸可疑病變活檢等，痔瘡治療只是其核心治療目標(biāo)之一。本研究通過腸鏡正鏡操作下對入組的50例出血性內(nèi)痔患者行聚桂醇栓塞治療均達(dá)到治療目的,期間所有患者均未更換為胃鏡,且通過一次腸道準(zhǔn)備同時完成了結(jié)直腸檢查。

本研究中無痛腸鏡下聚桂醇泡沫硬化注射治療內(nèi)痔有效率高。與聚桂醇液體硬化治療相比，在治療有效率無差別情況下具有注射劑量更低，術(shù)中注射部位出血、術(shù)后肛門部疼痛發(fā)生率更低等特點，適合在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行普及和推廣，以解決廣大痔病患者的病痛，具有良好的經(jīng)濟(jì)社會效益。