肖 悅，曹雅男，毛暢遠，段文斌，胡益民

0 引 言

宮腔鏡是用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，屬于一種比較新型的婦科診療技術(shù)檢查，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前在婦科疾病的治療過程中得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。但因術(shù)中需擴張宮頸管以及切除宮腔內(nèi)膜及腔內(nèi)異物，大部分的患者在檢查時伴隨著難以忍受的疼痛。因手術(shù)時間短，操作對肌松沒有要求，一般情況下采用不插管的全憑靜脈麻醉方式。但由于麻醉藥物起效快，并且沒有外界對氣道進行干預(yù)，所以手術(shù)過程中患者發(fā)生低氧血癥的風險高。尋求簡易且能迅速及長效的維持患者氧合的供氧方式一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新型的非插管供氧方式，通過高流量純氧沖刷上呼吸道生理死腔，形成氣道正壓，持續(xù)供氧以維持患者的氧合[3-4]。目前HFNC在麻醉方面主要用于麻醉誘導(dǎo)前的預(yù)充氧、無痛胃腸鏡檢查，在宮腔鏡檢查中的應(yīng)用文獻報道少。本研究將HFNC應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)的非插管全憑靜脈麻醉，以期在保證患者舒適性和安全性的基礎(chǔ)上，同時維持較好的氧合。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇我院2021年10月-2022年2月?lián)衿跀M行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)患者60例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)19～30 kg/m2。排除對麻醉藥物過敏、鼻腔畸形或有鼻部手術(shù)史、術(shù)前預(yù)計的困難氣道、上呼吸道梗阻或疾病史、肺部手術(shù)史、術(shù)前嚴重低氧血癥、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、妊娠、哺乳期婦女、精神難以配合或長期服用阿片或精神安定類藥物、試驗前3個月曾參加藥物實驗的患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為對照組和經(jīng)鼻高流量濕化氧療組(HFNC組)，每組30例。本研究方案經(jīng)常州市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準[(2021)KY019-01]，所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。2組患者的年齡、身高、體重、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法所有患者術(shù)前均需禁食8 h、禁飲4 h，入室后在平臥位下，開放上肢靜脈通道，乳酸鈉林格式液維持輸注。采用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。改截石位后，患者頭偏向右側(cè)，HFNC組患者給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療(Fisher & Paykel Health-care，NZ)，加濕度100%，吸入氧氣溫度 37 ℃，氧濃度為100%，設(shè)置初始吸入氧流量10 L/min，預(yù)充氧3 min后開始誘導(dǎo)，待患者入睡睫毛反射消失后，將氧流量調(diào)整至60 L/min，溫度37 ℃。對照組患者選用傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧，預(yù)充氧和術(shù)中維持氧流量在6 L/min。2組均采用全憑靜脈麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼0.1 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 mg/kg,待患者睫毛反射消失后進行宮腔鏡手術(shù)操作。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～5 mg/kg·h，根據(jù)患者的生命體征和對手術(shù)刺激的反應(yīng)適量追加丙泊酚和舒芬太尼的用量。術(shù)中患者發(fā)生體動導(dǎo)致手術(shù)暫停時，追加30 mg丙泊酚；當患者出現(xiàn)亞臨床呼吸抑制(90%

1.3 監(jiān)測指標主要觀察指標：低氧血癥(SpO2<95%)的發(fā)生率，患者入室時(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)動脈血氣分析血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；次要觀察指標：記錄各組患者入室時(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)及手術(shù)結(jié)束30 min后(T3)的HR、MAP、SpO2，觀察患者圍術(shù)期低血壓(MAP <70 mmHg)、高血壓(MAP >105 mmHg)、心動過速(HR>100次/min)、心動過緩(HR<60次/min)、低氧血癥、惡心嘔吐、鼻干癥、鼻出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄手術(shù)時間、麻醉藥用量以及患者滿意程度。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)和用藥情況比較2組患者手術(shù)時長、舒芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但HFNC組丙泊酚的總用量明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時長和藥物用量比較

2.2 圍術(shù)期血流動力學及SpO2變化比較與對照組相比，HFNC組在各時間點的心率均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者T3時刻的心率較T0時刻低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者MAP、SpO2在各時間點的變化差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)患者各時間段心率、血壓、氧飽和度比較

2.3 手術(shù)前后動脈血氣比較2組患者入室即刻(T0)的動脈血氣分析PaCO2、PaO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間比較，HFNC組PaCO2在T2時間點，與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PaO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 入組行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)患者手術(shù)前后血氣分析結(jié)果比較

2.4 手術(shù)期間的呼吸情況2組患者手術(shù)期間均無臨時需要置入喉罩或氣管導(dǎo)管的病例。HFNC組SpO2<95%的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFNC組開放氣道、經(jīng)面罩通氣及手術(shù)中斷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 入組行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)患者相關(guān)不良事件及干預(yù)情況的比較[n(%)]

3 討 論

宮腔鏡能夠比較精確地觀察到患者子宮內(nèi)部出現(xiàn)病灶的實際部位、病灶的大小以及性質(zhì)。但因為經(jīng)宮腔鏡電切或檢查時間短，所以麻醉必須起效快、蘇醒快并且能夠充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。探索在非插管靜脈麻醉下的最佳給氧方式、給藥量以及給藥速度對患者的影響，一直是麻醉醫(yī)師臨床工作的目標[5-6]。目前臨床對于接受宮腔鏡檢查術(shù)的患者多數(shù)情況下采用丙泊酚全憑靜脈全麻，但由于實際所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果不是十分理想,即使復(fù)合少量阿片類藥物，大多數(shù)時候都需要加大藥物的應(yīng)用劑量才能達到手術(shù)要求，這就會使患者在術(shù)間或術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制、蘇醒延遲等情況[7]，并且單純用面罩吸氧或經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧方式，并不能較好地維持患者術(shù)中的氧合情況，需增加開放氣道或者輔助呼吸的方式來輔助呼吸。此種形式不僅不利于患者術(shù)中的氧合以及術(shù)者的操作，并且也增加了臨床麻醉醫(yī)師的工作負擔。HFNC是新型無創(chuàng)的氧療方式，通過鼻導(dǎo)管給患者提供恒定的吸入氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37℃)、濕度(相對濕度100%)的高流量(最高80 L/min)氣體，有利于快速改善氧合[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用HFNC后，約73.3%的患者在宮腔鏡手術(shù)期間SpO2可以維持在較高水平(>95%),明顯優(yōu)于對照組46.7%(P<0.05)。術(shù)中出現(xiàn)氣道干預(yù)及輔助呼吸的情況，HFNC組也明顯優(yōu)于對照組。手術(shù)結(jié)束即刻的動脈血氣結(jié)果也顯示出HFNC組的PaO2明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，這可能與HFNC提供的較高濃度的FiO2，增強患者體內(nèi)的氧儲備；高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻和口部解剖無效腔的氣體，減少CO2的殘留和復(fù)吸相關(guān)[10]。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療法提供的干燥氣體，HFNC提供濕化及溫化的空氧混合氣體，可降低口鼻部干燥的發(fā)生，助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)呼吸道上皮細胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，共同促進患者的耐受性和舒適度，降低下呼吸道感染的風險[11]。值得注意的是，HFNC組患者術(shù)后動脈血氣分析PaCO2顯著高于對照組，這與以往的多數(shù)研究結(jié)果均相似[12-15]。但在研究過程雖未出現(xiàn)因PaCO2過高導(dǎo)致患者出現(xiàn)二氧化碳麻醉的情況，但是隨著手術(shù)時間的延長，HFNC仍有可能引起二氧化碳的持續(xù)蓄積；并且對于有高碳酸血癥風險患者，比如慢性阻塞性肺疾病及肥胖患者，HFNC的安全性更有待進一步驗證[16]。因此對于HFNC在非插管靜脈麻醉下長時間手術(shù)的安全性仍有待進一步的研究論證。

本研究結(jié)果顯示，2組宮腔鏡手術(shù)時長、舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但HFNC組丙泊酚的用量顯著大于對照組(P<0.05)，這可能與麻醉醫(yī)師為了減少術(shù)中患者的體動便于外科醫(yī)師手術(shù)操作，會根據(jù)經(jīng)驗適度加大麻醉深度，但由于HFNC組患者術(shù)中氧合與對照組相比維持在較高且穩(wěn)定水平，使得用量比對照組增加。在宮腔鏡操作過程中，內(nèi)窺鏡及宮腔鏡置入、宮頸干預(yù)、子宮膨脹及子宮內(nèi)膜活組織采樣等操作時，患者會在這些時刻因刺激出現(xiàn)明顯的體動。而本研究結(jié)果顯示，HFNC組體動率為6.7%，明顯低于對照組43.3%，這可能與術(shù)中HFNC組丙泊酚用量增加，保證患者氧合的情況下提供了最大的麻醉深度，因此減少了術(shù)中患者發(fā)生體動的機率，這不僅為外科醫(yī)師提供了滿意的麻醉深度和操作條件，同時也減少了患者因術(shù)中刺激加大帶來的不適感，提高患者的舒適性。

本研究存在一定的局限性。試驗無法設(shè)置雙盲，HFNC設(shè)備是一套獨立的供氧系統(tǒng)，于傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧設(shè)備在外觀上有很大的差異性，這有可能導(dǎo)致試驗者在實施時會出現(xiàn)偏倚；無法對手術(shù)過程中的動脈二氧化碳進行實時監(jiān)測：在試驗過程中，本研究只采集了患者入室和手術(shù)結(jié)束時的即刻動脈血氣分析，對于整個手術(shù)過程二氧化碳的變化趨勢尚不得而知。

綜上所述，在宮腔鏡手術(shù)下使用HFNC，不僅能為患者提供更優(yōu)化的氧供條件和更充分的氧合，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率，保證患者的舒適性和安全性，同時在保證氧合的基礎(chǔ)上適當加深麻醉，從而降低了因麻醉過淺造成患者體動而影響手術(shù)操作進程，提高了手術(shù)操作者的滿意度，加快手術(shù)進程，減輕了麻醉醫(yī)師的工作負擔的同時，提高了外科醫(yī)師的工作效率。HNFC為臨床上患者的氣道管理提供了一種新的思路，但對于長時間的手術(shù)仍需要加強對患者動脈血氣二氧化碳的監(jiān)測。