張愛玲

煙臺市煙臺山醫(yī)院 山東 煙臺

一、引言

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，我國逐步邁入全面醫(yī)保時代，從醫(yī)保參保人數(shù)到醫(yī)保報銷覆蓋品類都大幅增長，越來越多的患者享受到醫(yī)保帶來的便利，同時越來越多新的藥品、耗材也納入醫(yī)保目錄。接踵而來的就是醫(yī)保費用不斷增長，過度檢查、過度醫(yī)療現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，醫(yī)?；鹈媾R著空前的壓力。為了解決上述問題，通過借鑒發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，醫(yī)保付費改革由此應(yīng)運而生，支付方式發(fā)生了改變，由傳統(tǒng)按單一服務(wù)項目先結(jié)算后付費的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘纯傤~預(yù)付、按病種付費、按DRG 付費等多元化付費方式。醫(yī)保方式的變化會給醫(yī)院的財務(wù)管理方式帶來哪些影響，同時醫(yī)院需要采取怎樣的措施應(yīng)對醫(yī)保方式變革，這些都是醫(yī)院內(nèi)部管理者需要重點考慮的問題。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

我國現(xiàn)在已經(jīng)逐漸步入老齡化社會，一方面，繳納醫(yī)療保險的年輕人數(shù)量增長較慢，會對醫(yī)保資金的籌資能力產(chǎn)生很大影響；另一方面，日益增長的老年人口作為就醫(yī)的主力，會增加醫(yī)保費用的支出，這兩方面的綜合影響使得我國醫(yī)保資金的壓力越來越大，未來可能會出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。

我國原傳統(tǒng)按服務(wù)項目付費的醫(yī)保支付方式，即為住院患者出院時先全額繳款結(jié)算，等醫(yī)保按實際費用進行補償后才支付給住院患者。這種按各服務(wù)項目付費的醫(yī)保支付方式看起來費用清晰，但是不能做到有效控制醫(yī)療費用，會產(chǎn)生不必要的費用。在實際操作中，醫(yī)院往往會每月匯總各項費用信息，然后將這些數(shù)據(jù)上報給醫(yī)保部門。這種方式在流程上比較煩瑣，醫(yī)保資金的支付也較為滯后，一定程度上增加了患者的就醫(yī)負擔，降低了服務(wù)的效率，同時也增加了醫(yī)院的人力成本和財務(wù)資金支付的壓力。

由于傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經(jīng)無法應(yīng)對醫(yī)保資金收支不平衡的壓力，2017年國家開始對醫(yī)保支付方式進行改革，支付方式越來越多樣化。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)類型之間存在的差異，付費方式和傳統(tǒng)相比更加豐富多元化，推行按病種付費，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，完善傳統(tǒng)的支付方式，如按照人頭收費、按床日付費等，從而不斷加強對醫(yī)療行為的監(jiān)督和管控。

三、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

醫(yī)保支付方式的新變化對醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)管理制度、財務(wù)管理系統(tǒng)以及財務(wù)人員產(chǎn)生巨大的影響，具體內(nèi)容如下。

1.醫(yī)院傳統(tǒng)的財務(wù)管理制度將會改變

在原來的財務(wù)管理制度下，醫(yī)院只要認真執(zhí)行物價收費標準及相關(guān)政策，開展新增的各醫(yī)療服務(wù)項目，合理進行成本測算，報物價核準備案，醫(yī)院公示后即可收費。因此，醫(yī)院門診和住院收入，也就是醫(yī)院醫(yī)療收入主要是來源于藥品收入、耗材收入、檢查收入、檢驗收入、服務(wù)性收入等。醫(yī)院內(nèi)部只要按定價合理合規(guī)的各項目收費、會計核算準確就可以了，往來賬戶掛賬應(yīng)收醫(yī)療費也只有醫(yī)保局一家。醫(yī)保結(jié)算方式改革后，一方面，醫(yī)?？傤~預(yù)付制下，如果醫(yī)院全年實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過預(yù)定總額時，超出部分需要醫(yī)院自己承擔，這就要求醫(yī)院在預(yù)算額度內(nèi)精打細算，嚴格控制藥占比。以國家三級公立醫(yī)院考核指標為標準，將藥品指標設(shè)定為藥品收入占醫(yī)療收入比例小于等于33%，確定普藥和輔助用藥的采購數(shù)量各自所占比例。雖然國家下達文件取消藥品加成后，加成比例取得的收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費價格來彌補80%，國家給予補助10%，剩余的10%由醫(yī)院通過調(diào)整收支結(jié)構(gòu)自行解決，但對于醫(yī)院來講缺口仍然很大，通過財務(wù)計算所得財政補助不足，年相差金額約100萬元。調(diào)整價格彌補，大型設(shè)備的檢查費、檢驗費收費標準大幅降低，手術(shù)費、護理費等服務(wù)類收費標準相應(yīng)調(diào)高，項目是有升有降，二者相抵，年度價格調(diào)整少收入約3000 萬元。嚴格控制耗材占比，理順醫(yī)院現(xiàn)用所購置耗材全部品種，依據(jù)物價規(guī)定的項目內(nèi)涵，嚴格區(qū)分可收費耗材和不可收費耗材的種類。對可收費的耗材規(guī)范使用，對不可收費的耗材做到節(jié)約，力求在每百元醫(yī)療收入扣除藥品收入后耗材消耗降到20 元目標。對醫(yī)院參加帶量采購的藥品和耗材實行單獨核算。完善醫(yī)療收費項目管理，在國家醫(yī)保編碼貫標后，耗材實行一物一碼，首先醫(yī)院要對貫標碼和耗材碼進行匹對，找出耗材差異碼，而后，耗材差異碼再與物價收費碼進行匹對，找出無碼耗材，停止采購，有物價收費碼無貫標碼耗材，去醫(yī)保局申請，在沒申請下編碼前，全部走門診耗材專賣窗口，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格行為，盡可能提高資源的利用率。另一方面，按病種付費模式下會對常見病、多發(fā)病明碼標價，限定最高價格，這就要求醫(yī)院加強對單個病種的成本核算，患者住院前需要在門診做的檢查項目必須在門診做，入院后，對于相同病種，要按臨床路徑走，從檢查、檢驗、藥品、耗材、護理等方面綜合考慮，合理降低成本，減少不必要的支出，縮短住院天數(shù)，加速床位周轉(zhuǎn)率。在DRG 付費模式下，除了沿用病種成本管理模式外，還要注重病案首頁的填寫，主訴患者此次治療的主要病種及輔助病種，這是醫(yī)保撥付資金的關(guān)鍵，也是患者報銷比例的關(guān)鍵點（除自費項目外）。因此，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，需要適時調(diào)整成本核算方式，由全成本核算到項目成本核算，再到DRG 成本核算一步一步邁進，從而實現(xiàn)對成本的有效管控。物價管理方式緊跟國家醫(yī)保改革政策導(dǎo)向，醫(yī)保物價對開展新項目有物價編碼，無收費價格的項目放開自主定價，同時又監(jiān)管自主定價，對相同項目自主定價金額相差較大的，責令其調(diào)整，多管齊下促進預(yù)算方案編制水平的提升，從而使醫(yī)院財務(wù)管理能力不斷提高。

2.資金流轉(zhuǎn)壓力加大

醫(yī)保方式改革不斷推進，一方面，納入醫(yī)保報銷范圍的藥品、耗材等種類增加，特定群體的醫(yī)療救（補）助費用開通即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，使得患者在醫(yī)保范圍內(nèi)報銷的費用越來越多，直接向醫(yī)院支付的資金越來越少，導(dǎo)致醫(yī)院來自就診患者的這部分現(xiàn)金流減少，對醫(yī)保資金的依賴增大。目前醫(yī)院年14 億元住院收入，其中6 億元資金來源于醫(yī)保，醫(yī)保資金基本占到醫(yī)院住院資金流的1/2。同時，對門診診療患者，醫(yī)院開展了即時結(jié)算，市區(qū)內(nèi)的所有參?；颊呖梢允褂脗€人醫(yī)?？ㄙY金進行門診診療費用的結(jié)算。但是，一張卡中資金分虛擬賬戶資金和實有賬戶資金，實有賬戶資金個人當天花費金額次日醫(yī)保資金到醫(yī)院賬戶，虛擬賬戶資金個人當天花費金額次月醫(yī)保資金到醫(yī)院賬戶，醫(yī)院給予了患者方便，醫(yī)保資金撥付對醫(yī)院卻做不到即時結(jié)算。另一方面，為了提升醫(yī)保資金的安全性，醫(yī)院一般通過和醫(yī)保機構(gòu)簽訂協(xié)議的方式進行費用的結(jié)算。但是由于撥款周期比較長，而且為了加強對醫(yī)院的監(jiān)督考核，醫(yī)保機構(gòu)在撥款時對住院往往每月會扣留一定比例的保證金，年底考核結(jié)束，根據(jù)得分情況，扣除5%~15%比例，余下保證金一次性返還。此外由于省內(nèi)異地、跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的開通，醫(yī)院需要與多家醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算，而當下全國各地醫(yī)保結(jié)算政策不統(tǒng)一，基本采用季度和半年度結(jié)算，還有的最長結(jié)算周期為1年，一定程度上降低了工作的效率，延長了收款的賬期，降低了資金使用效率。綜合以上兩方面情況，醫(yī)保方式改革給醫(yī)院內(nèi)部流動資金帶來了很大的壓力，會對醫(yī)院造成不利影響。

3.對醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)和財務(wù)人員的要求提高

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院現(xiàn)有財務(wù)系統(tǒng)也不斷完善，在一定程度上能夠?qū)崿F(xiàn)對藥品、供應(yīng)商信息以及耗材等的管理，但是仍然不能完全滿足醫(yī)保支付的需要。病種成本核算和開展按疾病診斷相關(guān)分組付費所需要的相關(guān)數(shù)據(jù)，一般在財務(wù)系統(tǒng)中不體現(xiàn)，這也需要醫(yī)院升級現(xiàn)有財務(wù)系統(tǒng)。此外，在過去的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院財務(wù)人員的工作內(nèi)容較為簡單機械，在進行預(yù)算編制和成本核算時，往往只是對各科室上報的數(shù)據(jù)進行匯總和整理，對于醫(yī)院發(fā)生的各項醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，也只是簡單匯總整理，沒有深入地研究和分析。而在新的醫(yī)保支付方式下，財務(wù)人員除了要完成基礎(chǔ)的會計核算工作和監(jiān)督工作外，還要了解最新的醫(yī)保政策和物價政策，參與并做好醫(yī)院的成本管理和預(yù)算管理工作，這要求財務(wù)人員具備更高的專業(yè)能力和素養(yǎng)。

四、應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的財務(wù)管理策略

為了應(yīng)對醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院財務(wù)管理要在控制成本、加強預(yù)算管理、優(yōu)化財務(wù)系統(tǒng)、提高人員素質(zhì)等方面加以改進。

1.加強成本控制，實行精細化管理

面對新的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院要摒棄過去以收入為中心的思維方式，重新確立以成本控制為中心的思想，加強成本的管控，實現(xiàn)精細化管理。在具體操作上，結(jié)合醫(yī)院具體業(yè)務(wù)情況，對病種進行細分，并且準確核算其成本，從而實現(xiàn)對成本的精細化管理。同時，加強對藥品、耗材等的成本管控，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療服務(wù)性收入，減少檢查、檢驗項目和次數(shù)，采取每月向科室主任發(fā)送成本月報表的方式，反饋存在的問題，提出改進建議。對超常量使用藥物、耗材的情況進行跟蹤提醒，使科室及時準確掌握藥占比、耗材比等動態(tài)指標情況，并且將科室藥品、耗材等占比納入績效考核方案，督促科室減少高價藥品、高值耗材的使用，調(diào)動各科室參與成本控制與管理的積極性。對于科室成本控制較好的，要總結(jié)經(jīng)驗，并在全院進行推廣。對于成本控制不佳的科室，院周會上進行通報，醫(yī)務(wù)科長點評，要求科室分析原因，采取有效措施加以改進，減少不必要的支出。

2.發(fā)揮預(yù)算管理的作用，加強醫(yī)院全成本核算管理

預(yù)算管理包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核。良好的預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院規(guī)避運營風(fēng)險，提高可持續(xù)發(fā)展的能力。在具體操作上，編制收支預(yù)算時要體現(xiàn)醫(yī)保支付方式的影響，建立多因素收入預(yù)算模型，把醫(yī)保支付方式變化的影響考慮進去，增加醫(yī)保收支結(jié)算資金的預(yù)測，用醫(yī)保資金的回款率測算出醫(yī)院總管控目標。預(yù)測指標要細化到每一個臨床科室，再細化到每一個病種。只有把指標層層分解，才能把醫(yī)?；饟p失控制到最佳，然后把可能出現(xiàn)的醫(yī)保壞賬損失作為費用預(yù)算的一部分。而對于預(yù)算執(zhí)行和考核，則由各責任科室負責預(yù)算控制。各科室在預(yù)算執(zhí)行中如成本超預(yù)算，除不可抗力等客觀原因?qū)е鲁杀绢A(yù)算目標調(diào)整的以外，均需要進行解釋和檢討，責任科室自行承擔超預(yù)算部分，醫(yī)院實行月考核制，超出部分從當月績效中扣罰。要實行全成本核算，即在成本核算時，除了對人力成本、衛(wèi)生材料成本、藥品成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)折舊、醫(yī)療風(fēng)險金、其他費用等的測算外，還要對醫(yī)技科室、輔助科室、行政職能科室的成本費用采用不同分配方法進行合理分攤，使其反映到科室成本、病種成本中，保證成本核算的全面性和指導(dǎo)性。

3.優(yōu)化財務(wù)系統(tǒng)，提高財務(wù)人員素質(zhì)

根據(jù)國家醫(yī)改政策及醫(yī)保支付改革的相關(guān)文件，醫(yī)院內(nèi)升級原有財務(wù)系統(tǒng)。通過優(yōu)化財務(wù)管理系統(tǒng)，在醫(yī)院內(nèi)部搭建信息化管理平臺，促使信息共享；在醫(yī)院外部要打通醫(yī)院HIS 系統(tǒng)同醫(yī)保局地緯醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接一致性，促進醫(yī)院信息化水平的提升，并提高財務(wù)管理的工作效率。同時，為了適應(yīng)新形勢下的工作，要加強對現(xiàn)有財務(wù)人員的培訓(xùn)，讓財務(wù)人員及時了解和掌握醫(yī)保政策以及物價政策等，提升財務(wù)人員的綜合能力。此外，對于崗位設(shè)置，在對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行收集和整理的基礎(chǔ)上，安排專人定期對醫(yī)院的醫(yī)保運行情況進行財務(wù)分析，重點分析醫(yī)保結(jié)算費用超支較多的病種和科室，還有醫(yī)保結(jié)余較大的病種。通過比較分析，找出其中問題所在，及時與相關(guān)科室和人員進行溝通并督促整改，在規(guī)范診療行為中降低醫(yī)院醫(yī)保超支帶來的貨幣性資金損失。

五、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理影響很大。隨著醫(yī)保資金占醫(yī)院收入的比例不斷增大，醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視，通過了解醫(yī)保支付方式的內(nèi)容，為改革做好相應(yīng)的準備，并給予財務(wù)管理更高的重視程度。從加強成本控制，實行精細化管理；發(fā)揮預(yù)算管理的作用，實行全成本核算；優(yōu)化財務(wù)系統(tǒng)，提高財務(wù)人員素質(zhì)等方面加以改進，為推進醫(yī)保支付方式改革奠定基礎(chǔ)?？傊?，醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院來說既是機遇，也是挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)該提升對財務(wù)管理工作的重視，優(yōu)化財務(wù)信息系統(tǒng)，積極主動地探索新的發(fā)展模式。同時，強化醫(yī)院內(nèi)部管理，促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平和質(zhì)量的提升，更好地為人民健康提供服務(wù)，使醫(yī)院獲得社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。