徐 瑛

寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院 浙江 寧波

自2011年起，國家就一直在探尋按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式，期望通過支付方式改革，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立公立醫(yī)院運行補償新機制，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院是一家縣區(qū)級三級乙等公立醫(yī)院，近三年的歷史數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院的均次費用在寧波市同級醫(yī)院中處最低水平線，較低的結(jié)算差異系數(shù)使醫(yī)院在此次改革中面臨重大挑戰(zhàn)和發(fā)展困局，醫(yī)院需要探索出一條高質(zhì)量發(fā)展之路。

一、醫(yī)院DRGs 結(jié)算總體情況

2021年3~9月，寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院DRGs病例數(shù)為1.85 萬例，病組數(shù)為640 組，全市同級醫(yī)院平均水平在675 組以上，差距超過5%；大多數(shù)病例屬于低費用段的病例，結(jié)算總金額略有結(jié)余。為應(yīng)對此次改革，醫(yī)院管理層高度重視，發(fā)揮多部門合作優(yōu)勢，召集醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、運管、病案、財務(wù)、信息等科室共同推進醫(yī)院DRGs 工作。

醫(yī)保、病案部門每周關(guān)注住院病區(qū)患者入組及費用情況，及時告知住院管床醫(yī)生；病案人員在病案直報系統(tǒng)上傳病案時大致預估上月DRGs 情況，并在本月提醒病區(qū)醫(yī)生，實現(xiàn)事中管理及時介入；醫(yī)保人員每月匯報上月DRGs 情況，對扣款較為嚴重的病種或盈利的病種進行分析，及時布置下個月的要求、指標，并及時反饋醫(yī)保政策，做到事后管理無縫隙；病案部門進一步提高病案首頁質(zhì)量，DRGs 分組的數(shù)據(jù)來源于病案首頁，病案首頁信息的完整性和準確性直接影響分組結(jié)果；運營、醫(yī)保等對臨床業(yè)務(wù)科室進行政策指導，嚴格把關(guān)15日再入院病例，減少不合理現(xiàn)象。

二、面臨的挑戰(zhàn)和困難

浙江的公立醫(yī)院醫(yī)保從2014年按人頭進行定額支付，到2019年按總額支付，直至2020年在落實國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組基礎(chǔ)上，結(jié)合浙江大學的研究成果，吸收金華、衢州、臺州等地病組點數(shù)法實踐的經(jīng)驗，探索出符合浙江實際、有縣域醫(yī)共體特色的DRGs 結(jié)合點數(shù)付費辦法。寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院之前使用的是省衛(wèi)健委為考評二級以上醫(yī)院績效而引入的上海申康版DRGs，這個版本僅覆蓋64 種疾病類型，未與醫(yī)保支付掛鉤。改革后的DRGs 建立在“結(jié)余留用、超支分擔”的機制上，基層公立醫(yī)院在今后的學科建設(shè)、?？瓢l(fā)展、新技術(shù)應(yīng)用等方面，面臨著一系列的挑戰(zhàn)和困難。

1.同級醫(yī)院同病不同價

市醫(yī)保部門在制定DRGs 結(jié)算標準時采用的基準點數(shù)，以全市歷史發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，此種方式將同級別的市屬與縣級公立醫(yī)院放置在同一范疇內(nèi)競爭。由于浙江省剛推行DRGs 支付，第一年在制定支付費用標準時，以前三年平均數(shù)為參考依據(jù)，下一年起將以前一年度的費用為基礎(chǔ)。計算費用時涉及的“差異系數(shù)”，可按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實情況等依據(jù)設(shè)定，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實際確定。寧波市2021年差異系數(shù)=醫(yī)院系數(shù)×80%+等級系數(shù)×20%。

前文中提到，浙江省前幾年使用上海申康版DRGs，該系統(tǒng)對醫(yī)院費用控制起到了積極作用。寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院在精細化管理指導和三乙復評控費工作的嚴管下，通過與寧波市同級醫(yī)院（三級綜合醫(yī)院）對比，醫(yī)院DRGs均次費用在全市同級醫(yī)院中最低，全院75%以上病組均次費用低于同級醫(yī)院平均水平，差異比例超過15%。由于差異系數(shù)的存在，實際造成同級醫(yī)院同病不同價，不合理的DRGs 標準導致的超支風險由醫(yī)院承擔，造成醫(yī)療收入減少。醫(yī)院如何在不增加患者負擔的前提下，調(diào)整自身的費用結(jié)構(gòu)與費用水平，將是醫(yī)院運營面臨的重大挑戰(zhàn)。

2.費用控制帶來部分學科發(fā)展難題

縣域醫(yī)療是我國近年來改革的重點，縣級醫(yī)院學科建設(shè)是建設(shè)發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。浙江省提出“雙下沉、兩提升”，逐步將醫(yī)療資源分配至基層，幫助基層醫(yī)院提高醫(yī)療水平，發(fā)展學科建設(shè)，緩解就醫(yī)矛盾。寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院是省內(nèi)最早實行托管模式的縣級公立醫(yī)院，十年來醫(yī)院各學科基礎(chǔ)薄弱、發(fā)展不均衡的現(xiàn)象正在逐步改善。醫(yī)院的消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、手足外科、眼科等正處于高速成長期，新技術(shù)新項目的實施及新藥品新耗材的使用，使得科室住院患者均次費用相應(yīng)提升。實行DRGs 支付后這些學科都不同程度受到了沖擊，如何在學科發(fā)展與科室運營中取得平衡，是當前面臨的挑戰(zhàn)。如果實行一刀切的控制費用措施，將不利于醫(yī)院整體學科能力和診治水平的提升。

3.住院日長造成營運虧損

疾病的診治是一項復雜的工作，特別對病情較重、存在多種基礎(chǔ)疾病患者的救治，更是一項需要多學科共同參與的復雜診療活動。基層公立醫(yī)院的醫(yī)療診治水平與市屬相比總體上稍遜一籌，檢查、確診、治療、康復過程耗用的周期較長。另外，基層公立醫(yī)院的醫(yī)療資源并不十分緊張，床位使用率不飽和，對床位周轉(zhuǎn)率的要求并不高，這也是造成平均住院日較長的原因。

例如，在推行分級診療之后，基層醫(yī)院的血液腫瘤科更多承擔的是腫瘤病人的化療。病人費用結(jié)構(gòu)以化驗、藥費為主，多數(shù)化療藥物未進醫(yī)保，按照目前DRGs 結(jié)算模式，均次費用居高不下，部分單個病例虧損金額可達到8 萬~9 萬元。其他科室收治急救多發(fā)創(chuàng)傷入院病人，也容易變成“高倍率病例”?；鶎庸⑨t(yī)院受運營資金限制，承擔虧損的能力較低，勢必會減少收治此類長期住院病人，進而影響區(qū)域急救能力提升和癌癥晚期康寧患者的照護。

4.醫(yī)?？刭M改革倒逼醫(yī)院運營改革

在醫(yī)保部門全面實施DRGs 支付制度的改革形勢下，給醫(yī)院的日常運營帶來不小壓力，如何對醫(yī)療費用和成本的增長進行合理控制是件棘手事情。為了適應(yīng)新的醫(yī)療體制和管理制度的改革，提高醫(yī)院的管理水平，增強醫(yī)院的核心競爭力，找到與目標的差距，調(diào)整醫(yī)院原有的成本管理方案，以收入為主要考核標準，降低藥品比例，加強成本控制，加強醫(yī)院成本管理。在醫(yī)院財務(wù)管理發(fā)展過程中，要積極強化成本核算，強化成本控制，提高醫(yī)院成本資金的利用率。

就醫(yī)院收入而言，需要做好以下工作：首先有必要就醫(yī)院收費問題制定相應(yīng)的收費規(guī)定，并積極完善醫(yī)院建立的收費標準，納入醫(yī)療服務(wù)體系，確保醫(yī)院收費流程的規(guī)范化；然后要加強對醫(yī)院收入核算的監(jiān)督管理，確保醫(yī)院收入“全入賬”，不出現(xiàn)壞賬和壞賬，避免醫(yī)院部門亂收費的現(xiàn)象；最后，醫(yī)院財務(wù)管理要積極遵循“日收入、日結(jié)算”的基本原則，確保每一筆資金都能得到監(jiān)督和管理，從根本上保障醫(yī)院流動資金的安全。

三、高質(zhì)量發(fā)展策略探討

1.控制病種成本，調(diào)整費用結(jié)構(gòu)

作為寧波市北侖區(qū)最大的公立醫(yī)院，面對區(qū)域醫(yī)保DRGs 支付制度改革工作，要體現(xiàn)出三級綜合醫(yī)院的擔當，為醫(yī)共體兄弟醫(yī)院發(fā)展留出醫(yī)保資金空間。醫(yī)院從深化內(nèi)部改革抓起，嚴抓臨床科室各項醫(yī)療費用不合理增長，將全院70%的病種納入臨床路徑管理，從實施標準化醫(yī)藥服務(wù)入手，嚴控不合理用藥、不合理檢查。醫(yī)院大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)的比例，合理縮短患者住院床日，減少患者住院費用開支。以績效考核為抓手，以推動學科發(fā)展為手段，醫(yī)院鼓勵各臨床科室優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫(yī)療收入的比例。

2.以追求高點數(shù)病種為導向，提升學科建設(shè)水平

醫(yī)院在合理控制病種成本的同時，必須重視增加診治醫(yī)保高點數(shù)病種，實現(xiàn)學科診療服務(wù)能力的有效提升。醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展將成為未來很長時間內(nèi)的方向和指引，堅定不移地推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是每一個醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者必須高度關(guān)注的。每個生命都必須認真對待，任何失誤都有可能給患者帶來嚴重的后果，要盡可能降低診療中的風險，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。將醫(yī)院發(fā)展模式從追求規(guī)模擴大的粗放式增長，轉(zhuǎn)為追求精細化高質(zhì)量發(fā)展模式，從做大醫(yī)院轉(zhuǎn)為做強學科，提升醫(yī)療技術(shù)能力，打造?？坪诵母偁幜?。

學科建設(shè)是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容，如何通過學科發(fā)展推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是醫(yī)院管理者關(guān)注的課題。構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，推動學科發(fā)展是未來工作的方向。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，要做好學科發(fā)展規(guī)劃，以專科發(fā)展帶動全局發(fā)展。不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，需要差異化制定學科定位，以醫(yī)院優(yōu)勢學科來帶動整體發(fā)展。未來學科建設(shè)的發(fā)展方向是實現(xiàn)“三化”，即內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)機器人化。多學科交叉融合、多學科診療、推廣中心化發(fā)展模式等也都是未來發(fā)展的趨勢，需要進一步研究相關(guān)政策與落實現(xiàn)有政策。

3.以患者安全為中心，持續(xù)提高醫(yī)療運行質(zhì)量

醫(yī)療運行安全是醫(yī)院運行的核心，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的保障。醫(yī)院建立健全醫(yī)療運行質(zhì)量管理體系，實行院科兩級責任制，開展多層次監(jiān)管，全過程管理醫(yī)院工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。醫(yī)院出臺了一套應(yīng)用于科室質(zhì)量管理的制度，自主研發(fā)了管理信息平臺，充分調(diào)動質(zhì)管員參與質(zhì)量管理的積極性。

以電子病歷為載體，開展對核心制度落實情況的日常與專項檢查。電子病歷通過信息化方式實行事前事中質(zhì)控監(jiān)管。實行院科兩級的質(zhì)量指標監(jiān)測與持續(xù)改進，各級各部門的質(zhì)量控制指標列入指標管理體系，每月、每季度多方位開展質(zhì)量管理的分析、總結(jié)及反饋。合理應(yīng)用多種管理工具，推進質(zhì)量持續(xù)改進。近三年，醫(yī)院在醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政等各領(lǐng)域，改進了上百個項目，覆蓋檢驗、治療、住院、取藥等醫(yī)療各環(huán)節(jié)。多措并舉，在全院范圍內(nèi)已形成了全員、齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。

4.人才培養(yǎng)為引領(lǐng)，推動高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)院發(fā)展要靠學科來支撐，在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標下，醫(yī)院管理者要找到適合醫(yī)院和?？瓢l(fā)展的最佳道路，打造醫(yī)院特色學科，兼顧傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，幫助醫(yī)院建立前沿學科的優(yōu)勢；對優(yōu)勢不明顯的學科，如何實現(xiàn)“更上一層樓”，提升醫(yī)院的綜合實力，是醫(yī)院管理者需要思考和探索的問題。學科建設(shè)離不開學科帶頭人和團隊的支持，好的?？贫际峭ㄟ^幾代人的努力打造出來的，優(yōu)秀的團隊必然會帶動優(yōu)勢學科的發(fā)展。學科發(fā)展最主要的是要有好的學科帶頭人。學科帶頭人需要對?？平ㄔO(shè)有深刻認識和卓越眼光，帶領(lǐng)團隊和學科共同發(fā)展。學科發(fā)展可以成就醫(yī)院發(fā)展，學科建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展相輔相成，共同發(fā)展才能推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

5.多科室聯(lián)動，為學科高質(zhì)量發(fā)展保駕護航

醫(yī)院在學科建設(shè)上，促進臨床科室搭建與醫(yī)保、藥學、檢驗、影像等多部門的溝通對話平臺，提高臨床科室的話語權(quán)。根據(jù)疾病特點找到適合醫(yī)院學科發(fā)展的途徑，制定可持續(xù)的規(guī)劃和發(fā)展措施，留住人才。鼓勵臨床創(chuàng)新診療方案，在技術(shù)、藥品、診療流程、支付方式等多個方面積極探索創(chuàng)新，加強多學科發(fā)展。為響應(yīng)醫(yī)保定額政策，應(yīng)該更快速地診斷，更精準地治療，縮短患者住院日，降低不必要的費用，這是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的總體方向。同時，醫(yī)院管理部門、醫(yī)保部門與醫(yī)務(wù)部門需要加強溝通協(xié)作，統(tǒng)籌醫(yī)保政策的執(zhí)行，最終惠及患者。

醫(yī)保費用中藥品費用占比較大，從藥事管理角度支持臨床?？平ㄔO(shè)，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，優(yōu)化醫(yī)院用藥目錄，將臨床科室需要用的新藥、有治療價值的好藥納入目錄。第二，藥學人員利用信息化手段給醫(yī)務(wù)人員提供支持。藥學人員結(jié)合用藥方案，將用藥禁忌證、累加劑量等信息提供給醫(yī)生。第三，藥學人員對臨床藥物試驗可以給予積極支持。例如，醫(yī)院申報臨床專業(yè)醫(yī)學研究中心，需要有藥物臨床試驗資質(zhì)。第四，加強藥學部門與醫(yī)保部門的合作，藥學人員從藥學角度建議合理用藥，對醫(yī)生和醫(yī)保人員都是很好的幫助。第五，利用藥物使用監(jiān)測數(shù)據(jù)，提示醫(yī)務(wù)人員規(guī)避用藥中不安全因素的出現(xiàn)，保證用藥安全有效。

四、結(jié)語

面對醫(yī)保DRGs 支付改革，縣級公立醫(yī)院除了要練好“內(nèi)功”外，還要成為醫(yī)保部門政策制定的“好參謀”，發(fā)揮建言獻策的作用。上級醫(yī)保部門在日常調(diào)研工作中，及時與醫(yī)保部門加強溝通，通過完善醫(yī)保DRGs支付改革相關(guān)政策細則，盡快實現(xiàn)全市范圍內(nèi)同級醫(yī)院同病同價，打造一個公平有序的醫(yī)療市場環(huán)境，促進各醫(yī)療單位開展公平競爭。同時，醫(yī)保部門應(yīng)考慮不同疾病診治特點，推出特殊病例結(jié)算方式，比如可實施按床日結(jié)算、按新技術(shù)應(yīng)用情況付費等多種結(jié)算模式，適應(yīng)各?？茖嶋H診療工作的需要，符合“健康寧波”戰(zhàn)略要求，促進寧波市各級醫(yī)院提升學科診治能力，造福區(qū)域內(nèi)就診患者。