李晶 沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110000）

內(nèi)容提要：目的：探討彩超對(duì)剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診斷價(jià)值。方法：選取2018年1月～2020年11月本院收治的110例疑似剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者作為研究對(duì)象。110例患者術(shù)前均采用Canon Aplio 400彩色多普勒超聲診斷儀完成經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查，統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果，術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者病理診斷結(jié)果，與經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)彩超診斷準(zhǔn)確率與檢出率。結(jié)果：經(jīng)腹部超聲對(duì)孕囊型、不均質(zhì)包塊型、混合型子宮疤痕妊娠檢出率和總檢出率均高于經(jīng)陰道超聲，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率92.73%（102/110）顯著高于經(jīng)腹部（75.45%，83/110）、經(jīng)陰道超聲單獨(dú)診斷84.54%（93/110），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超聯(lián)合診斷，可有效提升剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供可靠參考依據(jù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)是重要的分娩輔助技術(shù)，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)開展率較高，而術(shù)后再次妊娠者存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中術(shù)后子宮疤痕妊娠較為兇險(xiǎn)，需及時(shí)終止妊娠，避免引發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果[1]。早期診斷是改善剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠預(yù)后的重要措施，可盡早制定正確治療方案，避免引發(fā)危險(xiǎn)不良妊娠結(jié)局。子宮疤痕癥狀早期多無(wú)癥狀，較為隱匿，部分存在臨床癥狀者，與多種急腹癥相似，臨床診斷難度較大，需依靠超聲等影像學(xué)診斷技術(shù)[2]。近年來(lái)，彩超技術(shù)得了有效普及，成為急腹癥診斷的重要途徑，為進(jìn)一步明確對(duì)剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診斷價(jià)值，本次研究選取2018年1月～2020年11月本院收治的110例疑似剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者，對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2020年11月本院收治的110例疑似剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者作為研究對(duì)象。其中年齡25～37歲，平均（30.91±5.89）歲，停經(jīng)時(shí)間40～60d，平均（49.93±9.89）d；剖宮產(chǎn)術(shù)后至本次妊娠時(shí)間為1～6年，平均（4.06±1.93）年，剖宮產(chǎn)術(shù)1～2次，平均（1.94±0.91）次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：剖腹產(chǎn)術(shù)后妊娠者；臨床資料完整；可配合完成彩超檢查；患者和家屬均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腹部手術(shù)史者；合并其他急腹癥者；休克者；無(wú)法完成經(jīng)陰道超聲檢查者；臨床資料不明確者等。

1.2 方法

110例患者術(shù)前均采用Canon Aplio 400彩色多普勒超聲診斷儀完成經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查。先行經(jīng)腹部彩超：指導(dǎo)患者憋尿，促進(jìn)膀胱充盈，取平臥位，超聲探頭頻率調(diào)整為3.5MHz，對(duì)子宮、雙附件區(qū)及盆腔內(nèi)其他臟器進(jìn)行探查，觀察輸卵管、宮頸及宮腔情況，探查剖宮產(chǎn)術(shù)切口位置，對(duì)局部回聲進(jìn)行分析，確定是否存在妊娠包塊及血流異常，并記錄所在位置肌層厚度。隨后行經(jīng)陰道彩超檢查：患者排空膀胱后，取截石位，探頭套上一次性安全套，頻率調(diào)整為6.0～10.0MHz，將探頭緩緩置入陰道深入，或貼近陰道側(cè)壁，調(diào)整探頭位置，探查子宮前壁剖宮產(chǎn)術(shù)切口疤痕區(qū)域，檢查有無(wú)妊娠物，記錄妊娠物回聲狀態(tài)、形態(tài)、大小及局部血流情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超檢查結(jié)果，對(duì)比各類型子宮疤痕妊娠檢出情況，術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者病理診斷結(jié)果，與經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)彩超診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種超聲對(duì)子宮疤痕妊娠檢出率對(duì)比

經(jīng)腹部超聲對(duì)孕囊型、不均質(zhì)包塊型、混合型子宮疤痕妊娠檢出率和總檢出率均高于經(jīng)陰道超聲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.兩組子宮疤痕妊娠檢出率比較

2.2 超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較

110例疑似子宮疤痕妊娠患者，經(jīng)手術(shù)探查及病理證實(shí)為子宮疤痕妊娠102例，非子宮疤痕妊娠者為8例。

與病理診斷比較，經(jīng)腹部超聲診斷子宮疤痕妊娠準(zhǔn)確者77例（75.49%，77/102），非子宮疤痕妊娠診斷準(zhǔn)確者6例（75.00%，6/8），診斷準(zhǔn)確率為75.45%（83/110）。

與病理診斷比較，經(jīng)陰道超聲診斷子宮疤痕妊娠準(zhǔn)確者85例（83.33%，85/102），非子宮疤痕妊娠診斷準(zhǔn)確者7例（87.50%，7/8），診斷準(zhǔn)確率為84.54%（93/110）。

經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷，共檢出子宮疤痕妊娠者95例，非子宮疤痕妊娠者15例，與病理診斷比較，聯(lián)合診斷子宮疤痕妊娠準(zhǔn)確者95例（93.14%，95/102），非子宮疤痕妊娠診斷準(zhǔn)確者7例（87.50%，7/8），診斷準(zhǔn)確率為92.73%（102/110）。

經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率顯著高于經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

所謂剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠，主要指的是女性在進(jìn)行完畢剖宮產(chǎn)后二次妊娠時(shí)在子宮下段瘢痕位置的孕囊著床。該疾病患者會(huì)表現(xiàn)出子宮破裂以及陰道出血的癥狀。就疾病的危險(xiǎn)程度來(lái)看，僅僅比宮外孕低[3]。相較于以往，當(dāng)前我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕妊娠的發(fā)生概率表現(xiàn)出了逐年上漲的勢(shì)態(tài)。其主要原因在于當(dāng)代女性對(duì)于疼痛耐受能力降低，選擇剖宮產(chǎn)人數(shù)增多。因而此疾病的發(fā)生概率表現(xiàn)出了逐年上漲的勢(shì)態(tài)。倘若在此期間內(nèi)腹內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育速度過快，羊水過多，會(huì)在極大程度上增加孕婦發(fā)生子宮破裂的概率。此種情況在極大程度上威脅母親和體內(nèi)胎兒的生命安全[4]。由此能夠看出，當(dāng)女性在接受完畢剖宮產(chǎn)術(shù)之后再次妊娠，并且孕卵正好著床在子宮下段疤痕位置的孕產(chǎn)婦，必須予以極大重視，同時(shí)也要對(duì)此類孕產(chǎn)婦實(shí)施腔內(nèi)彩超診斷，以盡早得出診斷結(jié)果。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，針對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期疤痕女性而言，實(shí)施腔內(nèi)彩超診斷能夠取得比較高的診斷準(zhǔn)確率。通過這種檢查方法能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)孕囊的規(guī)格、著床位置等資料[5]。這種方式的運(yùn)用可以為疾病對(duì)癥治療提供可靠數(shù)據(jù)支撐。值得說明的是，在對(duì)女性開展腔內(nèi)彩超診斷過程之中，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段疤痕位置妊娠流產(chǎn)和宮頸妊娠開展鑒別性診斷時(shí)，要同時(shí)注意女性子宮下段瘢痕位置妊娠生長(zhǎng)具體形式。

彩超對(duì)子宮疤痕妊娠的診斷主要依靠經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹部超聲受腹壁脂肪、腸道氣體等因素干擾較少，因而聲像圖清晰度較差，而經(jīng)陰道超聲檢查，可有效避開腹壁脂肪組織、腹部臟器等因素干擾，因而可更加清晰地顯示子宮疤痕處妊娠囊及血流情況，可有效提升妊娠包塊檢出率，但是差異不顯著，有待進(jìn)一步提升[6,7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部超聲對(duì)孕囊型、不均質(zhì)包塊型、混合型子宮疤痕妊娠檢出率和總檢出率均高于經(jīng)陰道超聲，可知兩者單獨(dú)診斷對(duì)子宮疤痕妊娠的差異較小，需進(jìn)一步提升。經(jīng)腹部與經(jīng)陰道彩超聯(lián)合應(yīng)用，可更加全面的顯示宮內(nèi)及腹腔內(nèi)異常情況，對(duì)于子宮疤痕妊娠診斷更為可靠，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到90%～98%，而經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超檢查，準(zhǔn)確率僅為65%～80%和75%～90%[8]。

針對(duì)于剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠，開展早期診斷以及處理工作，能夠有效預(yù)防女性發(fā)生子宮破裂、子宮大出血的發(fā)生概率，同時(shí)也能夠有效保留患者生育能力。國(guó)外學(xué)者Codin等第一次提出了剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)為：①女性子宮腔內(nèi)不存在妊娠孕囊；②女性宮頸管內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠孕囊；③女性的子宮狹部前壁能夠發(fā)現(xiàn)孕囊；④女性的膀胱間和孕囊子宮肌組織比較薄弱。另有文獻(xiàn)全面分析了彩超對(duì)于剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠診斷的價(jià)值，其表明：該組16例女性均存在剖宮產(chǎn)史，在女性的宮腔內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊[9]。在女性的子宮峽部剖宮產(chǎn)切口疤痕位置可以發(fā)現(xiàn)非均質(zhì)回聲以及孕囊。女性膀胱間肌層菲薄。通過多普勒彩超檢查表明：存在孕囊或者非均質(zhì)回聲，四周可發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，大多為一組高速血流頻譜。因?yàn)榕栽谶M(jìn)行完剖宮產(chǎn)后，子宮疤痕妊娠彩超頻譜征象比較典型，即四周可發(fā)現(xiàn)豐富血流信號(hào)與非均質(zhì)包塊動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)比較低。通過對(duì)其開展保守治療之后，腫塊規(guī)格縮小，女性動(dòng)脈血流阻力指數(shù)明顯上升。血流信號(hào)較低。以上為多普勒彩超確定子宮瘢痕妊娠保守治療提供了理論化基石。女性在進(jìn)行剖宮產(chǎn)之后，為其開展瘢痕子宮妊娠彩色多普勒超聲檢查具有特征性，這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在對(duì)患者開展經(jīng)陰道彩超方面，其診斷敏感性明顯更高。同時(shí)對(duì)受試者開展血HCG化驗(yàn)，可在原有基礎(chǔ)上全面減少子宮疤痕妊娠誤診率[10]。

值得說明的是，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠彩超診斷應(yīng)當(dāng)和下述疾病做好鑒別工作，具體為：①子宮頸妊娠。疤痕妊娠者均存在剖宮產(chǎn)史，子宮頸妊娠者可能不存在剖宮產(chǎn)史。疤痕妊娠患者發(fā)病位置一般在子宮前壁下段肌層瘢痕位置。子宮頸妊娠位置比較低，該疾病患者表現(xiàn)出子宮頸管增大的情況，病變位置在子宮頸管中。在血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)非均質(zhì)混合型回聲或者妊娠囊回聲，這些患者的子宮狹部和子宮體不存在顯著增大情況。在其子宮腔內(nèi)也不會(huì)發(fā)現(xiàn)妊娠囊回聲患者的妊娠囊前子宮肌層厚度定位明顯變薄；②疤痕憩室。疤痕憩室患者子宮前壁下到肌層回聲和中斷比較類似。在內(nèi)部能夠發(fā)現(xiàn)局限性液性暗區(qū)，不存在顯著張力。后緣和宮腔相互粘連，相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)做好疾病鑒別工作；③妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞病變。這些患者通過超聲檢查可見混合回聲型包塊。該疾病非常容易和疤痕妊娠相互鑒別。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者發(fā)病位置內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)低阻力、豐富血流信號(hào)。在瘢痕位置包括四周可發(fā)現(xiàn)阻力比較低的血流信號(hào)，而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者血液內(nèi)HCG值明顯上升。和正常妊娠相比而言，疤痕妊娠女性HCG值相對(duì)較低。

綜上所述，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超聯(lián)合治療，可有效提升剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供可靠參考依據(jù)。