杜宜航， 胡元會， 周 玉， 張雪松， 朱雪萍， 段城林， 楊亦含

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

心悸是指病人自覺心跳加速，難以自止，嚴重者伴有胸悶短氣、汗出肢冷的一種病癥。常因過度勞累或者情志不暢、飲食不節(jié)或者感受外邪而誘發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學中各種原因?qū)е碌男穆刹积R均可歸于其范疇[1]127。歷代醫(yī)家分別從不同角度論治心悸，東漢《傷寒雜病論》首創(chuàng)從六經(jīng)辨證論治心悸，金元時期的朱丹溪[2]261提出心悸者多虛多痰；明·張景岳[3]210認為心悸由陰虛勞損造成；當代醫(yī)家多認為心悸病機為氣血陰陽虧虛和實邪擾心[1]127。然清代醫(yī)家陳世鐸則以五行生克變化為綱，從臟腑辨證立足治療心悸，現(xiàn)整理歸納如下。

1 辨證特色

1.1 五臟生克制化辨證

天有五行生克，人有五臟變化，陳士鐸[4]276重視臟腑辨證與五行生克的關(guān)系，同時結(jié)合氣血陰陽辨證來闡述人體疾病的發(fā)生發(fā)展和變化。陳士鐸將心悸分驚悸和怔忡論述，認為病位在心，根據(jù)其生克制化關(guān)系分別從肝膽、脾、肺、腎論治。

1.1.1 肝病及心 肝郁火逆，肺金不降。陳士鐸在《辨證錄·卷四·怔忡門》提到：“遇拂情，聽逆言，便覺心氣砰砰不能自主。[5]779”情志不舒，肝氣郁滯，久而化火，一可克傷脾土，導(dǎo)致土不生金，不能制木；二來擾動心火，心火不定心悸頻發(fā)，反克肺金。肝郁化火本應(yīng)疏肝解郁清火，但陳士鐸[6]1396認為肝肺本為龍虎回環(huán)，肺不降則肝不升，提出論治原則為“法須補肺平肝”并創(chuàng)制忡湯，以人參、麥冬、五味子補肺中元氣，助其肅降；白芍、當歸、棗仁平肝養(yǎng)心；心火克肺則易煉液為痰，故佐以貝母、竹瀝清熱化痰養(yǎng)肺，共達木靜生血、火不克金之功。另有不慎色欲又有氣惱而致心悸者，縱欲過度耗傷肝腎之精，本當大補肝腎，然陳士鐸認為此時惱怒不止，肝火尚旺，補腎則易滋生濕熱而導(dǎo)致怔忡加重，治療應(yīng)先以補肺平肝清熱、緩急止悸以治標，其后再行滋補肝腎以治本。

血虛魂動，膽氣不固證。肝藏血，血舍魂，肝血不足則神魂不定，反復(fù)精神恍惚、受驚心悸、恐懼焦慮。部分患者心悸發(fā)作時經(jīng)常有恐懼不安、焦慮煩悶等癥狀，陳士鐸對此從肝膽論治，以大量熟地、當歸補益心肝之血，血足則神魂得藏，棗仁、茯神、遠志來養(yǎng)心安神定志。另提出有膽氣不固者，臨床表現(xiàn)為“心常怦怦不安，常若有官事未了，人欲來捕之狀”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“凡此十一臟，皆取決于膽”“膽者，中正之官，決斷出焉”，陳士鐸認為肝膽生理上相互依附，病理上互為影響，膽弱則心氣不足、心無所主則猶豫不決、擔驚受怕，故肝膽心當同而治之。堅膽湯[5]780中用白芍、龍齒等平肝壯膽；茯神、鐵粉、朱砂鎮(zhèn)心安神；竹茹清膽腑邪熱；人參扶正益氣，共奏重鎮(zhèn)安神、補膽平肝之功。

1.1.2 肺病及心 肺金不降，肝木克脾。心與肺之間依賴宗氣相連結(jié)，血液的運行依賴于肺氣推動，肺氣的運行依載于血液[7]140。而陳士鐸又將心肺關(guān)系與肝脾相聯(lián)系?！侗孀C玉函·卷三·怔忡門》：“肺氣有養(yǎng)，則清肅之令下行，足以制肝木之旺。[5]469”飲食入胃，脾胃將水谷精微輸送于肺，在肝肺共同作用下輸送布散全身。肺氣肅降不足，肝木疏泄不暢，郁而化熱上擾于心則驚悸；肝木郁滯則克伐脾土，脾胃不能濡養(yǎng)心脈則見心虛怔忡。提出治以降肺平肝，補養(yǎng)心神為主，方用安上湯，以生脈飲3味益氣養(yǎng)陰，恢復(fù)肺之肅降功能；以白術(shù)、枳殼、神曲健脾行氣和胃開中焦升降之樞紐；白芍用以滋肝平肝；朱砂菖蒲開心竅、鎮(zhèn)心神，四臟同調(diào)以補肺平肝，健脾養(yǎng)心。

1.1.3 心腎同病 正常情況下心腎交融方成水火既濟之象，上下無偏熱偏寒之虞。若心腎不交則水寒火盛百病皆出，但是心腎不交之病因并無明確論述[7]141。陳士鐸創(chuàng)新性提出心腎不交一因腎虛無力接納心火，一因心火上炎而不能下行。

腎水虧虛之心火上炎?！侗孀C錄·卷四·怔忡門》：“凡人夜臥則心氣必下降于腎宮，惟腎水大耗……客至無力相延。[5]779”夜間本應(yīng)陽入于陰，卻因腎水不足、陰不納陽，導(dǎo)致心火獨亢而失眠心悸，此時多見怔忡頻作，晚上加重。以心腎兩交湯大補腎精、交通心腎，其中熟地補腎填精；麥冬、五味子以補肺生水；人參、當歸調(diào)和氣血；炒棗仁以助眠；白芥子消皮里膜外之痰，以開心腎相交之通道，并用肉桂、黃連交通心腎。另有《辨證玉函· 卷三·怔忡》提到：“其下病奈何？其癥吐痰如清水，飲食知味而不能多……時時懊惱，刻刻煩悶，此病乃腎水耗竭，不能上輸于肝木。[5]469”腎水生肝木，肝木生心火，腎水不足肝木不得濡養(yǎng)則風燥起，母病及子，肝不養(yǎng)心反而耗傷心血則見心中懊惱煩悶。“吐清稀痰，食欲減退”乃腎水不藏、肝不得養(yǎng)、肝木克脾之象，治用消煩湯滋養(yǎng)肝腎，交通心腎。此外，《石室秘錄·卷六·內(nèi)傷門》中對此證用寧靜湯，在滋補肝腎的同時以人參一兩、白術(shù)五錢健脾益氣[5]422-423。

心火上炎之心不交腎。心藏神，統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑、形體官竅，心陽清明，心脈通暢方能統(tǒng)領(lǐng)百官[7]106。心火上炎則不能下行與腎相通，故見心驚而不寐。陳士鐸在《辨證玉函·卷三·心驚》提出與腎虛而不能上交于心之失眠驚悸的鑒別：“心不交腎者，終日不寐，而腎不交心者，終夜難眠耳。[5]471-472”不寐源于陽不入陰、心火上炎所導(dǎo)致的心悸，由于陽氣白日更旺，所以白天較晚上更難以入睡且心驚頻發(fā)，陳士鐸用止驚補心湯來治療此種心悸?！镀⑽刚摗分兄v到：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者陰火也。[8]32”方中以人參、白術(shù)、茯苓、半夏健脾生土，恢復(fù)中焦樞紐功能以降心火；遠志、炒棗仁養(yǎng)心安神助眠、丹砂鎮(zhèn)靜安神；竹茹、麥冬、五味子清心化痰養(yǎng)陰；佐肉桂、黃連引火歸源。

心氣不足之心不交腎。陳士鐸將驚悸分為常驚、暫驚、明悸、暗悸4種驚悸，并統(tǒng)以心氣不足論治。方用兩靜湯[5]780-781以生棗仁養(yǎng)心安神，朱砂重鎮(zhèn)安神，用人參、巴載補心氣以交通心腎，石菖蒲、白芥子消心腎通路之痰氣，上下相交則心腎自安。

1.1.4 脾病及心 《石室秘錄·卷四·溫治法》[5]360中提出虛勞之心悸多在大汗、出血后出現(xiàn)氣血不足而引起，見四肢無力、飲食少思、怔忡驚悸。氣血源于脾胃，脾胃運化水谷精微化生氣血并在肝肺協(xié)調(diào)作用下輸送于心發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若脾胃功能不足，難以補充丟失之氣血，則心失所養(yǎng)而動悸，脾虛則濕邪易生，痰濕擾動心神而發(fā)病。故陳士鐸認為因虛勞不足、脾胃虛弱導(dǎo)致的土不養(yǎng)心之心悸，須健脾化濕、補益氣血以養(yǎng)心脈，方用熟地、枸杞滋補陰血，以白術(shù)、茯苓、山藥、芡實健脾利濕，補氣生血。

1.2 氣血寒熱辨證

氣血不足之心悸。氣能行血，血可載氣，心氣不足則無力推動血脈運行，只得以心搏加快維持灌注，否則會出現(xiàn)眩暈、怔忡等癥。其認為對于久病虛寒之人不得峻而補之，強調(diào)長時間、少量、多次服用健脾益氣之品，其用人參、白術(shù)等健脾益氣，稍佐肉桂一分以扶脾陽，同時配伍麥冬、北五味子、蘇子益氣養(yǎng)陰降肺，使得全方溫而不燥，補而不峻。對于心血不足之怔忡不寐，陳士鐸則在健脾補氣之余多生熟棗仁同用，使日間不臥夜間助眠以生氣血。

血熱心悸。心主血脈，一方面依靠心陽推動血液運行，一方面也要依賴心陰的涼潤濡養(yǎng)作用。其認為心陰不足多責之肝之陰血不足，熱盛動血癥見鼻衄心煩不寐，不能安枕、怔忡等癥，陳士鐸提出用寧血湯[5]367治療，以生地、丹皮、地骨皮清肝涼血，血熱必傷陰液，故以當歸、白芍、熟地活血養(yǎng)血滋陰，白芥子化痰通絡(luò)利氣，除腠理三焦之痰氣；佐炒棗仁寧心安神。

2 治法特點

2.1 臟腑辨證為主，善用五行生克

陳士鐸作為臟腑辨證的繼承者和發(fā)揚者，其對五行生克治療心悸進行了更加深入的闡述(見圖1)。其在《外經(jīng)微言·卷五·五行生克篇》詳細論述五行生克關(guān)系，提出“生克之變者，生中克也，克中生也，生不全生也，克不全克也。[5]32”心生于肝而克于腎，心屬火，其母為肝木，其子為脾土，克之者為腎水，其克者為肺金，故心悸與五臟皆有關(guān)也。肝病易陰虛而陽亢，若肝木過燥不能濡養(yǎng)心血，反會擾動心火，心火不定則心悸發(fā)作；心火本生脾土，心火不足不能溫煦脾土，或心火太旺焚焦脾土，則脾胃運化水谷精微功能失調(diào)不能上養(yǎng)心脈，此為生中克也；腎水克制心火，然心火若無腎水上濟則獨亢于上，只有心腎相交方能水火既濟,從而發(fā)揮其生理功能，此為克中生也。治療上陳士鐸著重于病變臟腑，對于肝氣郁滯而上沖于心者，強調(diào)以制忡湯補肺以克肝，肝血不足難以養(yǎng)心者用寧靜湯補益肝腎以生心血，心腎不交責之腎水不足者用心腎兩交湯滋腎安心為主，心腎不交責之心火亢盛者用止驚補心湯清泄心火為主。

圖1 陳士鐸五行生克辨證心悸示意圖

2.2 兼調(diào)氣血寒熱，強調(diào)顧護胃氣

陳士鐸在《石室秘錄·卷四·靜治法》中提到：“血燥，乃血熱之故，往往鼻衄血，心煩不寐，不能安枕，怔忡等癥，亦宜以靜待之”“此乃寒虛之人，不可日斷藥餌，如參、苓、芪、術(shù)之類”[5]367-368。氣血津液與臟腑關(guān)系密切，氣血津液是臟腑發(fā)揮正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑形體是生成和運行氣血津液的重要功能場所，病理上氣血津液與臟腑功能互為影響。陳士鐸在臟腑辨證基礎(chǔ)上恰當選用氣血寒熱辨證，對于久病、寒虛、氣虛之人，強調(diào)需要時常養(yǎng)護，日常服用健脾補氣之藥，并強調(diào)不得過用辛熱或寒涼之品，以免損傷剩余不多之溫火，用藥以溫和補氣為主，少量多次服用以養(yǎng)胃氣。

《外經(jīng)微言·卷一·順逆探源篇》：“五行之順，得土而化，五行之逆，得土而神。[5]6”脾胃為后天之本，各臟腑依賴于脾胃所提供的精微物質(zhì)才能發(fā)揮功能。李東垣[8]32認為火與元氣不兩立，脾胃氣虛則水谷精微不足濡養(yǎng)形體，下焦相火無所依附，代心行令。陳士鐸提出脾胃之母各有不同，脾土生于心火，而胃土生于心包三焦命門之相火，但均依賴于腎水的濡養(yǎng)才能不旺不亢，其多用熟地滋補腎水涵養(yǎng)相火，少用肉桂辛熱以防火衰，相火生則脾土得養(yǎng)，心悸得平。另外若脾胃虛弱則肝木多來克之，陳士鐸多通過調(diào)節(jié)肝肺關(guān)系來恢復(fù)脾胃功能，其用芍藥滋養(yǎng)肝木，用人參、麥冬、五味子補肺助其肅降，以白術(shù)、枳殼、神曲等健脾行氣。

2.3 扶正為主，輔以祛邪

陳士鐸將心悸分為肝郁火逆、肺不制肝、心腎不交、氣血虛弱等證，治療多選用滋補肝腎、補肺健脾、補益心血等法以恢復(fù)五臟生克制化，但對于實邪致病論述和用藥較少。全篇鮮見論述瘀血證、痰濁、水飲證，治療心悸方劑中僅見用白芥子祛痰、當歸活血養(yǎng)血，整體來講對于實邪致病用藥論述較少?？梢娖渲委熜募露嘁苑稣a虛、恢復(fù)生克變化為主，以祛除實邪為輔，這也正說明其重視胃氣之思想。

3 用藥特色

3.1 藥量大小差異顯著

通過研究陳士鐸方劑特點發(fā)現(xiàn)，在同一方劑里用藥劑量大小有很大區(qū)別?！侗孀C錄·卷四·怔忡門》[5]779-780中交合湯，方中熟地二兩、人參五錢、黃連三分、肉桂五分，依據(jù)《中國科學技術(shù)史·度量衡卷》[9]，清代1兩折合現(xiàn)在37.3 g，清代采用的是十進制，1分相當于現(xiàn)在的0.373 g，因此交合湯中熟地用量多達74.6 g，而黃連、肉桂用量僅有1 g左右，此方以大補腎水為主，少佐黃連引心火下行，少量肉桂以生相火使腎水不寒。同樣用量差異大的還有治療血熱心悸者時當歸3兩活血，佐以生地、丹皮等清火，并用荊芥5分以防出血?！镀⑽刚摗ぞ甲羰狗ā吩唬骸熬幏至孔疃?，臣藥次之，使藥又次之，不可令臣過于君。[8]18”張介賓在《類經(jīng)》中提出：“君藥味數(shù)少而分量重。[10]153”陳士鐸用藥嚴分君臣佐使與陰陽歸經(jīng)，其認為君藥需用大劑量直指病機之關(guān)鍵，佐使藥需劑量小來輔助君藥，陰藥用量大才能下達，陽藥用量小方可升陽。熟地、當歸等屬于君藥、陰分之藥，故用量偏大，才能滋陰養(yǎng)血、藥力下達，而肉桂、荊芥屬于佐藥、陽分之藥，故用量偏小，方能陽氣得養(yǎng)、上下同治。

不同方劑之間在治療不同臟腑時藥物劑量差異也較為顯著(見表1)。陳士鐸在治療肝腎兩臟病變時使用的藥物劑量都較大，如制忡湯和堅膽湯中熟地和白芍用量多在1兩到2兩，而治療心肺時用量一般不大，在治療肺降不及所致心悸時用生脈3味益氣養(yǎng)陰，用量在1錢到5錢之間；治療中焦脾胃之時往往用藥較小，寒虛之心悸需要日常服用久道湯來健脾溫陽，其藥物用量均在5分到2錢之間，每日僅1次?？梢婈愂胯I對于藥物藥量大小的判斷與其所治療的臟腑位置關(guān)系以及服用藥物時間有很大關(guān)系。

表1 陳士鐸不同臟腑用藥量大小比較

3.2 重視藥物性味歸經(jīng)，強調(diào)滋補肝腎

陳士鐸治療心悸的方劑共有約20首，用熟地的有10首，用白芍的有8首，用量大小也各有不同(見表2)。《本草新編》云：“熟地，味甘，性溫，沉也，入肝腎經(jīng)，滋真陰，熄虛火。[5]110”陳士鐸創(chuàng)新論述熟地可以健脾消痰養(yǎng)心，臟腑形體依賴于脾腎之氣而化生，腎陽虛則火不生土，腎陰虛則胃液枯燥，均能導(dǎo)致水谷不化精氣而變痰飲。腎水足則腎陽得以涵養(yǎng)，從而發(fā)揮其溫煦脾陽之作用，胃中之津液潤澤方可濡潤脾土，故熟地補腎水、調(diào)陰陽以恢復(fù)脾胃功能以化痰。陽生陰降，熟地為至陰之藥專能滋補腎水，且需多用方能沉降于腎而取效。陳士鐸通常用至1兩到8兩，對心肝血虛者其用熟地養(yǎng)水涵木以生心血，對陰虛陽亢者則多用熟地養(yǎng)腎陰以平相火。

芍藥味苦、酸、氣平微寒，可升可降。心悸與肝的關(guān)系密切相關(guān)，肝血不足則不能濡養(yǎng)肝氣，肝木躁動則心氣不定，肝火上擾則心神不定。陳士鐸多用芍藥滋陰養(yǎng)肝、暢通肝血、涵養(yǎng)肝氣以平肝，并且提出芍藥少用之無效，必用之5到8錢，大滋肝木之血，芍藥與不同藥物配伍會發(fā)揮不同作用，與當歸、熟地同用則補血，與黃芪并用則益氣，與肉桂并用驅(qū)寒。此外，芍藥之功不止平肝，還涉及脾肺腎三臟，肝木不足則下盜腎水，肝木風燥則克伐脾土，肝氣不升則肺氣不降，所以脾肺腎三臟發(fā)揮正常功能也必然借助于肝，故其認為如果能夠善用芍藥則五臟均有益處[11]。

表2 陳士鐸治療心悸熟地、白芍用藥統(tǒng)計

4 結(jié)語

綜上，陳士鐸善于從五臟生克制化闡述心悸的不同類型和治療方法，分別從肝郁火逆、肺金不降、心腎不交、脾胃不足和血熱擾心方面論述心悸病因病機，治法特點方面首重五臟關(guān)系，兼辨氣血寒熱，以扶正補虛為主、祛除實邪為輔。同時用藥重視君臣佐使和性味歸經(jīng)，善用熟地、白芍，創(chuàng)制了多首方劑指導(dǎo)中醫(yī)臨床，其辨證方法和用藥規(guī)律需要我們不斷去探索和驗證，從而發(fā)揮其更大的臨床作用。