石 菊

2022年3月5日，李克強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中指出，要“推進(jìn)分級診療”，“推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向市縣延伸，提升基層防病治病能力，使群眾就近得到更好醫(yī)療服務(wù)”。早在2015年，國務(wù)院辦公廳就發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，部署分級診療制度建設(shè)。此后，推動分級診療成為每年衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。當(dāng)前，分級診療制度建設(shè)推進(jìn)并不順利，三級醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)嚴(yán)重，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者持續(xù)減少。因而，需要通過衛(wèi)健委、醫(yī)保局等多部門聯(lián)合，從多角度促進(jìn)分級診療制度建設(shè)，推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。主要工作可以從以下四個方面開展。

第一，提升區(qū)縣和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員待遇，減少基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流失。國家政策應(yīng)向區(qū)縣和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。增加財(cái)政投入，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。松綁人事制度，取消或弱化編制，給基層醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升方面提供政策便利。將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生留在基層，是實(shí)現(xiàn)分級診療的根本保障。有些地區(qū)的醫(yī)院收入有結(jié)余，但是由于人事制度限制，無法將結(jié)余用于分配。應(yīng)允許市縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)中央有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革的指導(dǎo)意見，落實(shí)“兩個允許”，將醫(yī)院收入合理分配用于人員獎勵。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改革工資結(jié)構(gòu)，制定合理的薪酬激勵方式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，是促進(jìn)分級診療的工作重點(diǎn)。

第二，推動緊密型“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，引導(dǎo)區(qū)縣內(nèi)部推動分級診療。在緊密型“醫(yī)聯(lián)體”的框架下，上級醫(yī)院和下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為利益共同體，共同承擔(dān)患者的治療成本，分享業(yè)務(wù)收入。針對同樣的疾病治療或者康復(fù)，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往耗費(fèi)更少的醫(yī)療資源，如下級醫(yī)院的床位費(fèi)更便宜或者醫(yī)務(wù)人員的薪資水平更低。“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵實(shí)現(xiàn)內(nèi)部分診，將患者引導(dǎo)到合適層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)分級診療。需要強(qiáng)調(diào)的是，這樣的機(jī)制只能在緊密型“醫(yī)聯(lián)體”中實(shí)現(xiàn)。目前比較普遍的松散型“醫(yī)聯(lián)體”中，上下級醫(yī)院之間自愿互相轉(zhuǎn)診，不能起到促進(jìn)分級診療的作用。轉(zhuǎn)診患者將減少轉(zhuǎn)出醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，因此除非真的沒有救治能力，醫(yī)院并沒有動力轉(zhuǎn)出患者。這也是為什么在現(xiàn)實(shí)中多見下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者到上級醫(yī)院，而上級醫(yī)院很少將患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院。

第三，調(diào)整報(bào)銷政策，醫(yī)保報(bào)銷比例更多向本地和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。雖然當(dāng)前報(bào)銷政策已經(jīng)向本地和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，即異地就醫(yī)報(bào)銷比例低于本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在上級醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例低于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是當(dāng)前的報(bào)銷差異水平不足以吸引患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。建議適當(dāng)增加報(bào)銷差異，給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診更高的報(bào)銷比例。

第四，通過醫(yī)保支付方式改革，推動基層首診制度。從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)保支付制度可以推行在緊密型“醫(yī)聯(lián)體”架構(gòu)下按人頭付費(fèi)，該制度可以從根本上解決整個醫(yī)療體系的激勵設(shè)定問題。具體來說，“醫(yī)聯(lián)體”根據(jù)參保人員特征獲得定額(更精細(xì)的支付方式是根據(jù)參保人的個人特征和醫(yī)療花費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整)的醫(yī)保人頭費(fèi)，并負(fù)責(zé)該人員的所有治療成本。當(dāng)前的醫(yī)保支付方式是后付制，患者生病以后去醫(yī)院治療，醫(yī)保部門根據(jù)疾病和治療方式?jīng)Q定支付水平。一般來說，患者花費(fèi)越多，醫(yī)保支付越多。而人頭費(fèi)是一種預(yù)付制，在患病之前支付已經(jīng)完成，患者花費(fèi)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的成本越高。因此，該制度將徹底改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式，也將對患者提供的服務(wù)從疾病治療為主轉(zhuǎn)為健康管理為主。通過健康教育和慢病管理減少參保人發(fā)病率，進(jìn)而減少社會醫(yī)療資源消耗，這也正是當(dāng)前醫(yī)療改革的目標(biāo)。該模式可以與家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，推行家庭醫(yī)生基層首診制度，由家庭醫(yī)生把關(guān)上級轉(zhuǎn)診。總的來說，該模式既可以落實(shí)家庭醫(yī)生制度、促進(jìn)慢病管理，又可以實(shí)現(xiàn)分級診療、減少資源浪費(fèi)，是未來應(yīng)該大規(guī)模推行的醫(yī)療制度。