路艷輝

胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥趪?yán)重并發(fā)癥，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可避免彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以及孕婦胎兒其他嚴(yán)重不良結(jié)局[1，2]。胎盤早剝是指妊娠20周或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離，胎盤早剝起病隱匿、進(jìn)展快、癥狀重,是妊娠晚期出血的重要原因之一，由于胎盤附著部位、剝離部位、剝離程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大，若處理不及時(shí)可威脅母兒生命，是產(chǎn)科臨床工作中常見且較嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，新生兒結(jié)局也較差。胎盤早剝其發(fā)病機(jī)制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，急性動(dòng)脈硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成血腫，逐漸擴(kuò)大，使胎盤與子宮壁剝離而導(dǎo)致胎盤早期剝離，形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁剝離。因此對重度子癇前期患者未臨產(chǎn)出現(xiàn)腹痛及陰道流血一定要警惕胎盤早剝的可能。目前胎盤早剝尚無快速特異的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，B 超是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段，對臨床癥狀不典型者特別是后壁胎盤早剝者一定要重視患者的主訴,嚴(yán)密觀察胎心及腹部體征,陰道流血情況及時(shí) B 超、胎監(jiān)、血紅蛋白、血小板及凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測,明確診斷及早終止妊娠,減少母嬰損傷。本文通過對胎盤早剝孕婦血液中胎盤生長因子(PLGF)、不對稱二甲基精氨酸(ADMA)、一氧化氮(NO)、肌酐(Cr)、凝血因子、血小板參數(shù)的變化的回顧性分析，旨在為早期判斷胎盤早剝提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2021年5月在我院住院的胎盤早剝[3]孕婦78例為觀察組，以及同期住院的正常孕婦78例(正常孕婦組)、妊高癥[4]孕婦78例(妊娠期高血壓孕婦組)作為對照組。觀察組胎盤早剝孕婦78例，年齡19～43 歲，平均年齡(27.4±2.8)歲；孕齡27～35周，平均(28.9±1.4)周；胎盤Ⅰ度早剝56例，胎盤Ⅱ度早剝者14例，胎盤Ⅲ度早剝8例；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。正常孕婦組正常孕婦78例，年齡 18～44 歲，平均年齡(26.7±2.4)歲；初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。妊娠期高血壓孕婦組妊高癥孕婦，年齡 17～43 歲，平均年齡(27.1±2.7)歲；其中經(jīng)確診妊娠期高血壓者5例，子癇前期61例，妊娠合并高血壓者8例，慢性高血壓并發(fā)子癇前期4例。本次研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有孕婦以及其家屬的同意。所有孕婦均未合并其他心、腦、肺等慢性疾病、神經(jīng)精神疾病等。3組孕婦的一般資料具有均衡性。

1.2 方法 對3組孕婦血液中凝血因子、血小板參數(shù)進(jìn)行檢測，記錄凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、血纖維蛋白原(FIB)、血二聚體-D(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板體積分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)，并進(jìn)行對比分析。胎盤早剝孕婦、妊高癥孕婦以及正常孕婦各78例抽靜脈血2 ml，經(jīng)離心機(jī)分離血漿(3 000 r/min，10 min)后，應(yīng)用希森美康全自動(dòng)血凝分析儀(型號CS5100)進(jìn)行PT、APTT、D-D、TT、FIB檢測。采用邁瑞全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(型號BC-6800plus)進(jìn)行PDW、MPV、PLT測定。應(yīng)用全自動(dòng)雅培(型號160001)進(jìn)行NO、Cr、BUN、UA測定。應(yīng)用干式熒光免疫分析儀進(jìn)行PLGF、ADMA、游離雌三醇(uE3)測定。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦凝血功能比較 3組孕婦PT、APTT、FIB、D-D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，PT、APTT妊娠期高血壓孕婦組最短、觀察組最長(P<0.05)；D-D中妊娠期高血壓孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)；FIB水平中妊娠期高血壓孕婦組最高，胎盤早剝孕婦組最低(P<0.05)。3組孕婦TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組孕婦凝血功能比較

2.2 3組孕婦血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)比較 3組孕婦PLT、PDW、MPV間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，PDW、MPV妊娠期高血壓孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)；PLT水平妊娠期高血壓孕婦最低，正常孕婦組最高(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕婦血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)比較

2.3 3組孕婦肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)比較 3組孕婦BUN、Cr間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BUN、Cr胎盤早剝孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)。見表3。

表3 3組孕婦尿素氮、肌酐、尿酸比較

2.4 3組孕婦PLGF、ADMA、uE3、NO比較 3組孕婦ADMA、uE3、NO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，ADMA、uE3、NO胎盤早剝孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)。見表4。

表4 3組孕婦血漿內(nèi)NO、血清ADMA、胎盤生長因子PLGF和uE3水平比較

3 討論

胎盤早剝的病因尚未完全闡明，過去通常認(rèn)為與血管病變，機(jī)械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)，現(xiàn)認(rèn)為妊娠期高血壓疾病，尤其重度子癇前期與胎盤早剝有密切關(guān)系，重度子癇前期患者中胎盤早剝的發(fā)生率是正常妊娠胎盤早剝發(fā)生率的 3 倍。

胎盤早剝危及母嬰生命，是妊娠晚期出血的重要原因之一。有多種原因可導(dǎo)致胎盤早剝：當(dāng)孕婦合并慢性腎臟病、慢性高血壓、妊娠期高血壓疾病，尤其是全身血管疾病時(shí)，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈就會(huì)產(chǎn)生痙攣，繼而硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管供給組織缺血、壞死，以致破裂出血，當(dāng)血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤從子宮壁剝離[5-7]?；蛴善渌蛩兀缒殠н^短或繞頸、上一胎兒娩出過快使宮內(nèi)壓力急劇下降等原因結(jié)局[8，9]。當(dāng)胎盤剝離時(shí)，胎盤與子宮壁之間存在凝血塊，同時(shí)因胎盤不能立即娩出，孕婦機(jī)體內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)被激活，隨著大量凝血因子、纖維蛋白原消耗量增加，很快發(fā)展成為 DIC[10，11]。另外，早剝的蛻膜以及胎盤絨毛逐步放出大量的凝血活酶因子，而凝血活酶因子進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)后，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)凝血功能的亢進(jìn)，導(dǎo)致DIC風(fēng)險(xiǎn)增加[12-14]。據(jù)報(bào)道，DIC幾乎與胎盤早剝同時(shí)發(fā)生[15，16]。故及早了解胎盤早剝孕婦血液中凝血因子的變化至關(guān)重要。

胎盤早剝常表現(xiàn)為突發(fā)陰道出血、輕度到中度腹痛和/或背痛，是產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)生并發(fā)癥及死亡的重要原因，所以及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝并預(yù)測產(chǎn)后結(jié)局對提升圍產(chǎn)期安全具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎盤早剝的孕婦在妊娠過程中凝血功能的變化特征與正常妊娠過程不同，特別是FIB在發(fā)生胎盤早剝孕婦的妊娠中晚期會(huì)表現(xiàn)下降趨勢。

發(fā)生胎盤早剝的孕婦PT、APTT和TT水平從孕晚期開始比正常妊娠延長，F(xiàn)IB在妊娠中期后沒有表現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢，且在臨產(chǎn)時(shí)低于正常妊娠組，提示在胎盤早剝發(fā)生過程中有凝血因子的過度激活[17-19]。文獻(xiàn)報(bào)道，在胎盤早剝發(fā)生過程中，凝血酶一方面可因蛻膜出血導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞釋放組織因子，從而生成凝血酶；另一方面，蛻膜缺氧誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子形成，誘導(dǎo)組織因子的異常表達(dá)，而激活凝血酶。

本研究通過胎盤早剝以及妊娠高血壓孕婦、正常孕婦之間凝血因子、血小板、胎盤生長因子、不對稱二甲基精氨酸、游離雌三醇、一氧化氮、肌酐、尿素氮、尿酸參數(shù)之間的差異發(fā)現(xiàn)，PT、APTT妊娠期高血壓孕婦組最短、胎盤早剝孕婦組最長(P<0.05)；D-D中妊娠期高血壓孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)；FIB水平中妊娠期高血壓孕婦組最高，胎盤早剝孕婦組最低(P<0.05)。PDW、MPV妊娠期高血壓孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)；PLT水平妊娠期高血壓孕婦最低，正常孕婦組最高(P<0.05)；ADMA、uE3、NO、Cr、BUN，胎盤早剝孕婦組最高，正常孕婦組最低(P<0.05)；3組孕婦TT、PLGF、UA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示胎盤早剝、妊娠高血壓均可影響凝血指標(biāo)，血小板參數(shù)及胎盤生長因子、ADMA、uE3、NO、Cr、BUN、UA等，妊娠晚期嚴(yán)密監(jiān)測這些指標(biāo)可以及早發(fā)現(xiàn)異常情況，對于早期判斷及預(yù)防不良后果有重要意義[20-22]。