趙春霞 王多多 劉菊芬

近年來，隨著科技創(chuàng)新和屏幕終端產(chǎn)品的普及，屏幕暴露問題越來越得到全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注，特別是屏幕暴露的低齡化趨勢尤其需要重視。兒童早期是體格、認(rèn)知、語言、運動、情感和社會能力發(fā)展的重要階段，是兒童一生健康和發(fā)展的機(jī)遇窗口期。作為數(shù)字化時代的原住民，過早、過度屏幕暴露可能會影響兒童語言和運動發(fā)育，增加兒童罹患社會情緒問題、行為問題的風(fēng)險，甚至產(chǎn)生持續(xù)效應(yīng)，對學(xué)齡期甚至是成年期的心理行為和生活方式造成長期不良后果。因此，關(guān)注低齡兒童的屏幕暴露迫切且非常有必要。

一、低齡兒童屏幕暴露現(xiàn)狀和特點

隨著數(shù)字化技術(shù)的創(chuàng)新，兒童可接觸的屏幕設(shè)備范圍及其用途迅速擴(kuò)展[1]，進(jìn)行屏幕活動的時間、地點、方式也更為便捷，兒童屏幕暴露非常普遍。根據(jù)全球六大洲35 個國家的數(shù)據(jù)，2016年約有60%～93%的兒童青少年每天屏幕使用時間超過2h。[2]兒童屏幕暴露比例高，影響范圍廣泛，因此值得格外關(guān)注。兒童屏幕暴露具有以下特征：

（一）兒童屏幕暴露時間較長

日均屏幕時間大都超過世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，以下簡稱WHO）推薦值。2019 年WHO 發(fā)布《5 歲以下兒童身體活動、久坐行為和睡眠指南》[3]，提出0～2 歲兒童不宜接觸任何形式的屏幕暴露，2～4 歲兒童盡量避免接觸和使用屏幕類電子產(chǎn)品。若使用，單次屏幕暴露時間不宜超過20min，每日累計不超過1h，且越少越好。然而，低齡兒童屏幕暴露現(xiàn)狀卻令人擔(dān)憂。Madigan 等學(xué)者對加拿大兒童的縱向研究數(shù)據(jù)分析顯示，24 月齡兒童平均每周屏幕時間為（17.09±11.99）h，36 月齡時為（24.99±12.97）h，平均每日屏幕時間均超過WHO 推薦屏幕時間1h 的標(biāo)準(zhǔn)。[4]我國上海一項針對20 234 名兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3～4 歲兒童每日平均屏幕暴露時間為2h50min，約有78.6%兒童每日屏幕時間超過WHO 推薦值1h 的要求，屏幕時間＞2h/d 的兒童比例高達(dá)53.0%。[5]

（二）屏幕暴露低齡化明顯

2020 年美國一項全國代表性的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國2 歲以下嬰幼兒每日平均屏幕暴露時間高達(dá)49min，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同一年齡段WHO 屏幕時間推薦值（0min），且單日使用任一媒介屏幕的兒童占所有0～8 歲的比例高達(dá)77%。[6]觀看電視和視頻是最常見的屏幕使用原因，而由于閱讀、做作業(yè)和視頻聊天等進(jìn)行屏幕使用的比例則較低，僅為5%。我國8 省1 400 多名0～3 歲嬰幼兒的調(diào)查顯示，2 歲以下兒童看電視的比例接近一半，2 歲以上高達(dá)93.2%。[7]2016 年上海地區(qū)針對152 名母嬰的隊列研究發(fā)現(xiàn)，72.4%的兒童在6～72 月齡的屏幕暴露時間軌跡呈現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定上升的趨勢。在6 月齡時，兒童單日平均屏幕時間為（6.8±16.0）min，后持續(xù)穩(wěn)定上升，72 月齡時達(dá)到（68.1±37.9）min，兒童屏幕暴露時間增高幅度達(dá)61.3 min/d。[8]2019 年北京地區(qū)開展的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0～18 月齡、18～36 月齡兒童每天屏幕時間＞1h 的比例分別為25.6%和49.0%，均較高。[9]

（三）不同特征兒童屏幕暴露時間存在差異

低收入兒童群體屏幕暴露時間可能會更長。[10][11]我國安徽農(nóng)村地區(qū)的學(xué)齡前兒童平均每日屏幕時間、睡前屏幕時間分別為2.3h 和1.6h，均高于城市地區(qū)兒童（1.6h 和0.55h），城市和農(nóng)村在屏幕時間超過2h 的比例上存在顯著差異。[12]2018 年國家衛(wèi)生健康委和聯(lián)合國兒童基金會在12 省27 縣開展的農(nóng)村留守兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0～3歲、3～6 歲留守兒童每天看電視超過2h 的比例分別為13.2%、24.9%，均高于非留守兒童（分別為8.1%和22.1%）。

二、屏幕暴露對低齡兒童早期發(fā)展的影響

屏幕暴露與兒童早期發(fā)展關(guān)系密切。兒童早期，尤其是生命最初三年，是兒童感知覺、大動作、精細(xì)動作、語言、情感和社會性等快速發(fā)育的機(jī)遇窗口期。既往研究發(fā)現(xiàn)，屏幕暴露影響兒童早期語言、運動及社會情緒行為的發(fā)展。但也有研究提示，有質(zhì)量的兒童屏幕暴露對于兒童早期語言、認(rèn)知能力、社會性方面具有改善作用。

（一）屏幕暴露對低齡兒童語言發(fā)育的影響

屏幕暴露對兒童語言發(fā)育的影響與屏幕時間、內(nèi)容及屏幕暴露年齡等有關(guān)。有研究表明較長的屏幕時間和較早的屏幕暴露年齡是語言發(fā)育遲緩的危險因素[13]，而限制兒童屏幕時間則是語言發(fā)育遲緩的保護(hù)因素。許占斌等學(xué)者研究提示兒童每日通過手機(jī)、平板電腦進(jìn)行屏幕使用時間超過30min 是語言發(fā)育遲緩的危險因素。[14]屏幕暴露年齡越早、屏幕時間越長的兒童會錯失一些語言發(fā)展的機(jī)會，減少兒童練習(xí)走路、說話及繪畫等活動時間，無法參與到語言的雙向交流中，因此不利于兒童語言的習(xí)得。同時，缺乏與照護(hù)者間的互動也不利于語言的發(fā)展，從而導(dǎo)致語言發(fā)育遲緩。國外的研究也提示過度屏幕暴露不利于兒童的語言發(fā)展。Madigan 等研究發(fā)現(xiàn)，兒童24 月齡時屏幕暴露時間越長，36 月齡包括溝通能區(qū)在內(nèi)的總發(fā)育測評得分表現(xiàn)越差；同樣，兒童36 月齡時的屏幕暴露時間越長，60 月齡兒童總發(fā)育測評得分越低。[15]此外，對低齡兒童而言，將屏幕信息應(yīng)用到現(xiàn)實生活中的能力有限[16]，且交互式媒體的視覺設(shè)計、音效和觸摸屏界面會分散其對教育內(nèi)容的注意力。即使互動媒體適合教授一些具體知識，但多采取重復(fù)性記憶的方式，教授內(nèi)容也較為簡單，例如 ABC 和形狀。

也有研究發(fā)現(xiàn)，一些針對低齡兒童的，具有兒童化語言的，連貫的、綜合的、敘述性內(nèi)容的節(jié)目可促進(jìn)兒童語言的學(xué)習(xí)；一些教育類節(jié)目如標(biāo)記物體、直接與兒童交流，為兒童提供口頭回應(yīng)的機(jī)會等均可能對兒童語言發(fā)展有益。[17]然而，這些節(jié)目的觀看所產(chǎn)生的積極影響與兒童開始屏幕暴露的年齡呈負(fù)相關(guān)[18]，也就是說，首次屏幕暴露的年齡越晚，這種影響越顯著。此外，有照護(hù)者陪伴的屏幕暴露（以下簡稱屏幕陪伴）可以增加語言的互動，如標(biāo)記內(nèi)容或提問題。[19]屏幕陪伴過程中的語言輸入可以促進(jìn)兒童語言的學(xué)習(xí)。另，屏幕陪伴使照護(hù)者更能注意到屏幕內(nèi)容的質(zhì)量，兒童更有可能觀看一些適于其年齡的內(nèi)容，從而有助于理解并促進(jìn)語言的習(xí)得。[20]

（二）屏幕暴露對低齡兒童運動發(fā)育的影響

過度屏幕暴露降低兒童的身體活動水平。屏幕暴露行為可能造成久坐，導(dǎo)致兒童缺乏身體活動，無法練習(xí)粗大的運動技能如走路和跑步，進(jìn)而延遲兒童運動技能的發(fā)展[21]，并且缺乏身體活動也可能會影響兒童精細(xì)運動的發(fā)展，如玩積木、拼圖、涂色和繪畫[22]。針對學(xué)齡前兒童的研究表明，學(xué)齡前兒童的手部靈巧技能與屏幕時間呈負(fù)相關(guān)[23]；也有研究發(fā)現(xiàn)，與使用觸摸屏技術(shù)少于2h/d 的兒童相比，超過2h/d 的兒童手部技能不足，頻繁使用觸摸屏技術(shù)可能會限制兒童手部技能發(fā)展[24]。

與此同時，在不適合戶外活動的環(huán)境中或者特殊情況下，通過運動類屏幕內(nèi)容改善兒童運動發(fā)育有待繼續(xù)開展研究，特別是探討具體的暴露特征對兒童運動發(fā)育的影響，對于今后開展相應(yīng)的干預(yù)會有重要提示意義。

（三）屏幕暴露對低齡兒童社會情緒行為的影響

電子媒體使用影響兒童社會情緒和行為的發(fā)展，增加兒童社會情緒問題和行為問題發(fā)生的風(fēng)險。既往研究發(fā)現(xiàn)，每天使用超過1h 或同時使用多臺媒體，社會情緒發(fā)育遲緩率更高。[25]而兒童高水平的屏幕暴露與情緒內(nèi)化問題及抑郁、焦慮有關(guān)。[26][27]屏幕暴露可能增加兒童的攻擊性行為、親社會行為、孤獨癥樣行為及注意力缺陷、多動障礙等。

多項研究顯示高水平的屏幕暴露與兒童行為障礙有關(guān)，但無法判斷因果關(guān)系。[28][29]尤其在玩暴力電子游戲的過程中，過多屏幕暴露會增加兒童的攻擊性行為，并減少親社會和合作行為。[30]Guerrero 等對11 875 名 9～10 歲兒童的研究顯示，觀看電視或電影的時間越長，違規(guī)行為和攻擊性行為的發(fā)生率越高。[31]嬰幼兒期過早接觸屏幕、單日屏幕暴露過多、單次屏幕暴露時間過長均可能增加孤獨癥樣行為。[32]Heffler 等研究表明在生命早期過多的屏幕暴露、過少的親子游戲與后期孤獨癥樣癥狀具有顯著關(guān)聯(lián)性。[33]高水平的屏幕暴露還與注意力集中困難、多動和沖動有關(guān)。[34]屏幕暴露超過3h/d 顯著增加兒童出現(xiàn)注意力持續(xù)時間短和多動癥的風(fēng)險?？赡茉虬ㄊ褂寐曇?、動畫和游戲增強(qiáng)的電子書分散孩子的注意力等。

另外一方面，兒童行為問題與屏幕暴露、家庭養(yǎng)育環(huán)境關(guān)系密切，提供良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境、適度控制屏幕暴露時間可以減少兒童行為問題的發(fā)生。[35]適度、低水平、選擇性的屏幕暴露可能會使兒童受益。有研究發(fā)現(xiàn)，低水平屏幕暴露的兒童表現(xiàn)出更高的自我調(diào)節(jié)能力[36]，而親社會視頻游戲能明顯增強(qiáng)幼兒的親社會思維和親社會行為[37]，降低幼兒的攻擊行為[38]。

三、家庭指導(dǎo)建議

由于低齡兒童，尤其是2 歲以下嬰幼兒身心發(fā)育仍不成熟，屏幕設(shè)備的引入、屏幕的可及性、屏幕行為的形成及維持等大都依賴于家庭所提供的養(yǎng)育環(huán)境。因此，有必要重視家庭在兒童合理屏幕行為養(yǎng)成的關(guān)鍵核心作用。建議從家長支持、屏幕時間、屏幕內(nèi)容、無屏幕環(huán)境四個方面對家庭提供減少屏幕暴露的咨詢指導(dǎo)。

（一）通過多路徑、多形式強(qiáng)化對家長的支持

2016 年美國兒科協(xié)會發(fā)布《Media and Young Minds》中提出要強(qiáng)化兒科醫(yī)師等兒童工作者對家長提供管理兒童屏幕使用的支持。[39]既往研究也支持兒科醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人員與家庭一起制定包括適于兒童年齡和發(fā)育特點的屏幕使用規(guī)則、在家中設(shè)計無屏幕區(qū)域、無屏幕特定時間段、合理分配線上和線下活動時間等個性化的家庭屏幕計劃，確保屏幕時間不會過長或干擾面對面的互動或有質(zhì)量的家庭共處時間。同時，促進(jìn)兒童發(fā)展的最有效方法之一是通過高質(zhì)量的照養(yǎng)人與兒童之間互動，從而降低屏幕的干擾。一線兒童工作人員要幫助家長認(rèn)識兒童早期的重要性，以及日常生活中隨處可得的、非結(jié)構(gòu)化的、社會性游戲和交流互動對兒童語言、認(rèn)知、情感和社會性技能發(fā)展的關(guān)鍵作用。另外，值得一提的是，要為家長提供實際操作方面的支持，幫助家長解決屏幕使用中的問題，包括如何撫慰兒童、轉(zhuǎn)移兒童注意力、發(fā)現(xiàn)可替代屏幕使用的活動等。為保證指導(dǎo)的效果，建議基于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)、托育機(jī)構(gòu)、幼兒園、兒童活動中心等多路徑，以線上、線下的方式開展。

（二）減少屏幕暴露時間

來自WHO、美國兒科協(xié)會和其他國家的兒童身體活動指南均對低齡兒童限制屏幕暴露時間提出了建議[40][41][42]。對于＜24 月齡的嬰幼兒，建議避免任何形式的屏幕暴露，但視頻聊天除外。如果家長考慮在此年齡段引入視屏，建議選擇高質(zhì)量的視屏節(jié)目，并特別強(qiáng)調(diào)要與幼兒一起觀看視屏節(jié)目。對于2～5 歲兒童，應(yīng)盡量避免接觸和使用屏幕類電子產(chǎn)品，單次屏幕使用時間應(yīng)不超過20 分鐘，每日累計時長建議限制在1h 以內(nèi)，且越少越好。父母可通過獎勵、活動支持和屏幕許可影響兒童行為。[43]研究提示，父母限制、監(jiān)測兒童屏幕時間的行為與兒童電視時間的下降相關(guān)。反之，把屏幕行為作為獎勵的管理行為與兒童電視時間增加相關(guān)。因此，建議家長要避免將屏幕作為撫慰兒童的方式。此外，改善育兒實踐、提升父母自我效能感和養(yǎng)育方式也是減少兒童屏幕暴露時間的方法之一。[44]

照養(yǎng)人自身屏幕行為影響低齡兒童屏幕時間。以往研究發(fā)現(xiàn)，父母屏幕使用時間與幼兒屏幕時間具有顯著關(guān)聯(lián)性[45]，適當(dāng)減少父母的屏幕時間會降低兒童的屏幕時間。建議父母能夠以身作則，通過自身屏幕行為控制、減少自身屏幕暴露時間來培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的屏幕使用行為。

（三）選擇高質(zhì)量的屏幕內(nèi)容

2016 年柳葉刀兒童早期發(fā)展系列?？赋?，觀看高質(zhì)量的、適于幼兒的教育類節(jié)目和APP 對兒童早期發(fā)展有利[46]；美國兒科協(xié)會推薦照養(yǎng)人應(yīng)與兒童一起觀看，即提供屏幕陪伴。在屏幕內(nèi)容選擇上，建議家長監(jiān)測兒童使用屏幕的時間，并在兒童使用前，對APP 進(jìn)行測試，選擇高質(zhì)量的內(nèi)容，避免節(jié)奏比較快的節(jié)目、包括任何形式暴力的節(jié)目和含有大量干擾信息的APP。另外，在屏幕使用過程中，應(yīng)增加與兒童的互動和交流，幫助兒童理解所看到的內(nèi)容，并和兒童一起將所看到的內(nèi)容應(yīng)用于現(xiàn)實世界中。

（四）盡可能為兒童提供無屏幕環(huán)境

人類發(fā)展生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為，家庭是對兒童產(chǎn)生最直接影響，并與其有著最緊密聯(lián)系的微系統(tǒng)，家庭環(huán)境影響兒童屏幕暴露行為。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭電子設(shè)備的數(shù)量與兒童屏幕時間明顯相關(guān)。[47]建議低齡兒童的父母，應(yīng)適當(dāng)減少家庭電子設(shè)備數(shù)量或者減少暴露于兒童可視范圍內(nèi)的電子設(shè)備數(shù)量。美國兒科協(xié)會有關(guān)屏幕使用的指南進(jìn)一步指出，臥室、進(jìn)餐、親子游戲等親子共處時間時，父母和兒童均應(yīng)遠(yuǎn)離屏幕，父母可通過在手機(jī)上設(shè)置勿擾模式來避免被干擾。此外，要培養(yǎng)兒童形成良好的睡前習(xí)慣，睡前1h 應(yīng)當(dāng)拒絕任何形式的屏幕暴露，手機(jī)等電子產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)放置于臥室外，從而為兒童營造無屏幕環(huán)境，減少兒童屏幕暴露的機(jī)會。