江明霞，王超杰，程光宇，程為平*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

經(jīng)絡(luò)辨證依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行所過(guò)部位的病候判斷疾病所屬經(jīng)絡(luò)，為針灸學(xué)核心思想[1]。辨經(jīng)論治以經(jīng)絡(luò)為核心，通過(guò)辨位歸經(jīng)分析判斷經(jīng)絡(luò)病變具體位置，應(yīng)用引經(jīng)藥辨證論治疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)人體五臟陰陽(yáng)[2]。辨經(jīng)論治是中醫(yī)學(xué)理論的優(yōu)勢(shì)與精粹，是指引中醫(yī)診斷與治療病證的重要原則之一。但隨著中醫(yī)發(fā)展，目前臨床應(yīng)用中藥組方的理論主要依據(jù)辨證論治，辨經(jīng)論治理論逐漸淡化，甚至僅在針灸取穴方面應(yīng)用。

辨經(jīng)論治能夠激發(fā)人體五臟神氣，締結(jié)人體生命活動(dòng)[3]，在治療頭面五官軀體外在疾患方面仍然發(fā)揮著重要優(yōu)勢(shì)，不可忽略。辨經(jīng)論治理論的代表性方劑為九味羌活湯，它作為千古名方，藥備六經(jīng)，通治四時(shí)，隨證加減可除頭項(xiàng)等一身盡痛。本文將從辨經(jīng)論治的產(chǎn)生，其代表方劑的分析以及現(xiàn)代臨床應(yīng)用三方面入手，為古方及古法今用提供參考依據(jù)。

1 辨經(jīng)論治源流考

1.1 大醫(yī)衍經(jīng)脈，啟承源流長(zhǎng) 中醫(yī)學(xué)以整體觀念為核心[4]，將人體五臟、陰陽(yáng)、氣血的狀態(tài)相結(jié)合審查判別，通過(guò)針灸及中藥等手段調(diào)整其狀態(tài)，從而達(dá)到醫(yī)治疾病和保持康健的目的。經(jīng)絡(luò)概念是整體觀念的重中之重，源于我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)氣血運(yùn)行現(xiàn)象的研究認(rèn)識(shí)以及醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的長(zhǎng)期積累，經(jīng)絡(luò)理論在我國(guó)兩千多年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展[4]。

1.2 先秦眾“經(jīng)”現(xiàn)雛形，秦漢奠基治雜病 《靈樞·經(jīng)脈》載：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄鹅`樞·海論》載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出，氣血運(yùn)行“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”。眾多史料記載，經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)全身，外內(nèi)兼顧，預(yù)防調(diào)護(hù)人體機(jī)能。針灸辨經(jīng)論治，別號(hào)經(jīng)絡(luò)辨證，最早見(jiàn)于漢代帛書(shū)《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》，“臂泰（太）陰溫（脈）：循筋上兼（廉）以湊孺內(nèi)，出夜（腋）內(nèi)兼（廉），之心。其病：心痛，心煩而意。諸此物者，皆久（灸）臂泰（太）陰溫（脈）。”闡述經(jīng)脈循行及病候治法，構(gòu)成了辨經(jīng)論治理論的雛型?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，以臟腑經(jīng)絡(luò)為總綱，形成較為完整的經(jīng)絡(luò)辨證思維模式，標(biāo)志著中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證理論的初步形成?！峨y經(jīng)》則加入奇經(jīng)八脈，再次擴(kuò)展《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)理論[5]。

《傷寒論》創(chuàng)建六經(jīng)辨證思想，將三陰經(jīng)病證歸結(jié)為六腑病變，三陽(yáng)經(jīng)病證歸結(jié)為五臟病變，詳細(xì)闡述傷寒傳變的經(jīng)絡(luò)證候變化規(guī)律，并將應(yīng)用于臨床治療中。

1.3 魏晉脈與臟腑審因治，金元聚百家之言 晉代王叔和《脈經(jīng)》載：“寸口脈沉著骨，反仰其手乃得之，此腎脈也，動(dòng)苦少腹痛，腰體酸，癲疾，刺腎俞，入七分，又刺陰維，入五分?！碧钛a(bǔ)了辨經(jīng)論治分支脈證病治的空白。隋代巢元方《諸病源候論》發(fā)揮經(jīng)絡(luò)、臟腑病辨經(jīng)論治特色，強(qiáng)調(diào)審因論治。

金元時(shí)期是中醫(yī)學(xué)理論百家爭(zhēng)鳴的又一個(gè)重要時(shí)期，辨經(jīng)論治思想得到極大豐富與發(fā)展。張?jiān)亍墩渲槟摇肥状斡涊d，太陽(yáng)小腸與膀胱經(jīng)病，在上用羌活，在下用黃柏；陽(yáng)明胃與大腸經(jīng)病，在上用升麻、白芷，在下用石膏。首創(chuàng)藥物歸經(jīng)學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)制方“引經(jīng)報(bào)使”，轉(zhuǎn)入其經(jīng)，擴(kuò)大辨經(jīng)論治臨床應(yīng)用范疇?！侗静菔斑z》《本草衍義》闡述藥物定向定位歸經(jīng)的作用，并逐漸對(duì)應(yīng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)[6]。李時(shí)珍《奇經(jīng)八脈考》補(bǔ) 充了辨經(jīng)論治病候及腦穴理論，仍應(yīng)用至今?！夺樉拇蟪伞犯爬?6世紀(jì)以前針灸實(shí)踐，進(jìn)一步豐碩了辨經(jīng)論治理論體系。

1.4 明清大發(fā)展，辨經(jīng)論治趨完善 明代針灸大家楊繼洲在其著作《針灸大成》中著重強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的運(yùn)用：“有經(jīng)絡(luò)在焉，而深之則為良醫(yī)，失之則為初工”，取穴少精，療效卓著，經(jīng)絡(luò)辨證施治中引入針?biāo)幉⒂盟枷耄脐惓鲂?，擴(kuò)大了經(jīng)絡(luò)辨證的診療思路[7]。葉天士強(qiáng)調(diào)“久虛不復(fù)，必延及奇經(jīng)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”，首創(chuàng)瘀血理論，主以通絡(luò)脈，和氣血，治百病；《臨證指南醫(yī)案》又融創(chuàng)發(fā)展絡(luò)脈辨證，加以臟腑辨證理論，指導(dǎo)方藥配伍化裁治雜病[8]；以病位為出發(fā)點(diǎn)，按照經(jīng)脈循行、臟腑所屬，論治疾病。明清時(shí)期，辨經(jīng)論治思想已薈萃諸朝歷代學(xué)術(shù)之精華，其內(nèi)涵日益豐富，成為今時(shí)中醫(yī)辨經(jīng)論治之基石。

2 九味羌活湯用藥特點(diǎn)及組方規(guī)律

九味羌活湯出自元朝醫(yī)家王好古《此事難知》，此方突破辨證論治范疇，開(kāi)創(chuàng)性運(yùn)用辨經(jīng)理論指導(dǎo)治療疾病。后世醫(yī)家稱(chēng)其開(kāi)分經(jīng)論治之先河，集雜病治療之大成。全方由羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、細(xì)辛、川芎、白芷、生地黃、黃芩、甘草9味草藥組成。《醫(yī)方集解》指出其通四時(shí)之經(jīng)[9]，為四時(shí)發(fā)散、解利傷寒和治療雜病的方劑。此方由治療傷寒太陽(yáng)證的麻黃湯和桂枝湯加減而來(lái)，又與后兩者大不相同，此方不拘泥于太陽(yáng)經(jīng)證，隨十二經(jīng)臨證加減，據(jù)四時(shí)六氣、寒熱溫涼，增損用之[10]。功效為發(fā)汗祛濕，兼清里熱。主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，肌表無(wú)汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，苔白脈浮者。

2.1 羌活主帥太陽(yáng)，兼入厥陰，通脈尪痹止痛 《本草匯言》：“羌活體輕而不重，氣清而不濁，味辛而能散，性而不止，故上行于頭，下行于足，遍達(dá)肢體，以清氣分之邪，通暢血脈”[11]。羌活以其獨(dú)特的性味，主入在表、在外、在上的太陽(yáng)經(jīng)[12]，《傷寒論》載：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛……”繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》載羌活湯治療太陽(yáng)風(fēng)寒表證：“太陽(yáng)病，其證發(fā)熱，惡寒，惡風(fēng)，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，腰脊強(qiáng)，遍身骨痛……宜先發(fā)汗以解表邪，其藥以羌活湯為主?！睆堉倬芭c繆希雍都認(rèn)為太陽(yáng)經(jīng)病癥在于“痛”[13]，寒邪客絡(luò)，凝滯經(jīng)脈氣血，不通則痛，故欲除痛證，須解表散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。九味羌活湯與羌活湯要義如出一轍，九味羌活湯以羌活為君藥，辛溫升散，芳香雄烈，體輕氣清，走而不守，藥專(zhuān)效強(qiáng)，撥亂反正，可發(fā)散足太陽(yáng)經(jīng)表寒，通暢手太陽(yáng)經(jīng)氣血，通行四肢，透達(dá)表里，溫通肌腠而解上半身風(fēng)濕之痛[14]，治療太陽(yáng)經(jīng)痛證。

高巔之上，唯風(fēng)藥可到，風(fēng)木主肝，足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂。肝為血臟，以陽(yáng)陷為病，以陽(yáng)愈為安。羌活性生發(fā)陽(yáng)氣，主條達(dá)肝木，瀉肝氣，搜肝風(fēng)，通血脈，散郁滯，主治中風(fēng)、破傷風(fēng)、小兒驚厥。女子以肝為先天，經(jīng)行及產(chǎn)后易氣血虧虛，風(fēng)邪趁虛而入，羌活亦可疏泄肝氣肝血，活血祛風(fēng)，止周身痹痛[15]。羌活與防風(fēng)、蒼術(shù)配伍還可醒脾除濕解表，通利經(jīng)脈，從而通脈散寒止痹痛。

2.2 防風(fēng)、蒼術(shù)引入太陰，潤(rùn)燥有度 防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕[16]，《本草綱目》載防風(fēng)“除三十六般風(fēng)，去上焦風(fēng)邪，頭目滯氣，經(jīng)絡(luò)留濕，一身骨節(jié)痛”。防風(fēng)善祛風(fēng)解表，除脈絡(luò)濕邪，雖為風(fēng)藥，卻為風(fēng)中之潤(rùn)劑，補(bǔ)潤(rùn)而不燥，性散而滋之[17]；蒼術(shù)味辛散行，走而不守，芳香燥烈，功專(zhuān)泄水開(kāi)郁[12]，健脾祛風(fēng)散寒。防風(fēng)蒼術(shù)，一潤(rùn)一燥，補(bǔ)而不膩，燥而不傷，同為足太陰脾經(jīng)引經(jīng)藥，脾經(jīng)受邪，則胸滿(mǎn)脘痞，濕困身重，二藥調(diào)理氣機(jī)，健運(yùn)脾胃，共疏經(jīng)絡(luò)痰濁水濕。九味羌活湯中防風(fēng)與蒼術(shù)引經(jīng)主入足太陰脾經(jīng)，散脾經(jīng)積聚濕邪，勝濕止痛，祛風(fēng)解表，主治風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)而致的頭痛、肢體酸痛等病癥。

此外，防風(fēng)春生夏浮可搜肝氣，提壺揭蓋可宣肺氣，解表通里以暢心氣，使諸臟腑氣順條達(dá)。風(fēng)氣通肝，肝為剛臟，脾為柔臟，防風(fēng)條達(dá)肝氣，又善運(yùn)脾助陽(yáng)，鼓舞脾氣上升，剛?cè)嵯酀?jì)，痛瀉要方取防風(fēng)疏散肝氣，助運(yùn)脾陽(yáng)之功[18]，發(fā)揮抑肝扶土，瀉肝實(shí)脾之效，錢(qián)中陽(yáng)瀉黃散全方倍用防風(fēng)，亦為土中瀉木之舉。太陰脾土得陽(yáng)以滋萬(wàn)物，陽(yáng)明燥土得陰以納水谷，陰陽(yáng)既和，百病自消。張?jiān)亍墩渲槟摇份d蒼術(shù)甘辛，乃陽(yáng)中微陰之品，入太陰經(jīng)，引經(jīng)報(bào)使，可健胃安脾，除諸腫濕[12]。與羌活、白芷配伍，瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣，通調(diào)上部經(jīng)絡(luò)氣血，扶正除上焦邪，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛抗炎療效。蒼術(shù)亦入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與細(xì)辛、獨(dú)活為伍，鼓動(dòng)腎氣，通暢下焦，助水濕走小便。

2.3 細(xì)辛引經(jīng)少陰，散腎水寒 細(xì)辛味辛性溫，辛竄燥烈，氣厚于味，入少陰經(jīng)血分，通上焦心肺之氣，溫化中焦寒飲兼暖胃而緩四肢百脈拘攣疼痛，貫下焦腎與膀胱之樞，引動(dòng)腎水，升而不沉，散水氣以去州都內(nèi)寒[19]，溝通內(nèi)外表里[20]。在九味羌活湯中，細(xì)辛引少陰腎經(jīng)，辛香走竄，溫腎中之火，透散腎水，內(nèi)托驅(qū)寒，外發(fā)散寒，驅(qū)逐寒氣無(wú)微不入，無(wú)處不到，疏散上下之風(fēng)邪，療諸風(fēng)襲竄之外感風(fēng)寒所致咽痛、咽癢、鼻塞流涕等病癥，治寒邪伏陰型肢體拘攣痹痛，對(duì)少陰經(jīng)煩滿(mǎn)苦心痛、頭面風(fēng)痛療效亦顯著，通徹表里。

細(xì)辛在眾多經(jīng)方中以其升浮純陽(yáng)，宣則上行，辛則橫散之性，除經(jīng)隧水濕以治沉寒，溫腎經(jīng)行水以潤(rùn)腎燥。經(jīng)典名方麻黃附子細(xì)辛湯中，細(xì)辛發(fā)少陰汗，鼓腎經(jīng)，積腎氣，配伍麻黃、附子表里相依，內(nèi)外兼治少陰病，脈微細(xì)，但欲寐，陰寒內(nèi)盛。另外細(xì)辛又可安五藏，益肝膽，通精氣，治少陰苦頭痛如神。

2.4 白芷引經(jīng)陽(yáng)明，疏散氣血，清解鎮(zhèn)痛 白芷首載于《神農(nóng)本草經(jīng)集注》，認(rèn)為本品氣芳香，通九竅；《本草經(jīng)疏》載：“白芷入手足陽(yáng)明，走氣分，亦走血分，升多于降，陽(yáng)也”[21]。白芷味輕清引陽(yáng)，為陽(yáng)明引經(jīng)藥。陽(yáng)明胃經(jīng)氣盛熱壯，多氣多血，主血所生病，循行全身，分支眾多，布達(dá)四肢肘膝，四肢為經(jīng)氣產(chǎn)生之源頭[22]，風(fēng)寒濕邪客入陽(yáng)明經(jīng)脈，或胃有積熱，胃氣上逆，氣逆血阻，腑氣不通，即可引起頭痛，眼眶痛，雙目紅赤，鼻干，不眠，腹脹，舌苔黃燥，脈大有力等癥。故白芷可治療陽(yáng)明經(jīng)諸痛證及表實(shí)證。陽(yáng)明頭痛在額，配伍升麻、葛根、石膏等，可治療自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長(zhǎng)實(shí)[23]。九味羌活湯中白芷作為陽(yáng)明經(jīng)引經(jīng)藥，通陽(yáng)明，實(shí)胃氣，散表邪，祛風(fēng)寒濕邪引起的頭、頸、肩痛等痛證。

2.5 川芎引經(jīng)肝膽，補(bǔ)陰采陽(yáng) 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“川芎，味辛，性溫，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)”[24]。足厥陰肝經(jīng)少氣多血，循行入腦內(nèi)，肝經(jīng)血虧，則口苦，咽干，目眩，發(fā)為陰寒，少陽(yáng)膽經(jīng)居于半表半里，循行頭部?jī)蓚?cè)，若此經(jīng)受邪，則往來(lái)寒熱，樞機(jī)不利，頭目脹痛。川芎是唯一可入陰、陽(yáng)兩經(jīng)之藥，既能順厥陰肝血，又能泄少陽(yáng)膽氣，滋陰采陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外，治陽(yáng)陷于陰，陽(yáng)不暢陰。

張?jiān)刂赋?，川芎可上行頭目，下行血海，為血虛頭痛之圣藥。川芎補(bǔ)益肝經(jīng)血虛，充養(yǎng)肝經(jīng)之血，上榮巔頂腦竅，下榮肝脈血腑，疏散頭風(fēng)，治療頭目失養(yǎng)，巔頂血閉。川芎與丹參、紅花、赤芍等配伍可養(yǎng)血祛瘀，治痰濁頭痛；與當(dāng)歸、益母草等配伍可用于血瘀氣滯之?huà)D人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸證?！侗静輩R言》云：“川芎……血中氣藥?！贝ㄜ喝肷訇?yáng)膽經(jīng)，治膽火上擾，肝氣不疏的少陽(yáng)經(jīng)偏側(cè)頭目脹痛，胸滿(mǎn)脅脹，脘痞噯氣，川芎與柴胡、香附等配伍組方四逆散合香茗散可疏肝解郁，利氣以緩急止痛。九味羌活湯中川芎上通厥陰肝經(jīng)，下達(dá)少陽(yáng)膽經(jīng)，貫通陰陽(yáng)，配伍羌活、白芷，分走三陽(yáng)經(jīng)，集諸陽(yáng)以升，散諸風(fēng)以行，活陰血以補(bǔ)，配伍生地黃、黃芩，濡潤(rùn)陰經(jīng)血?dú)?，升發(fā)腠理之陽(yáng)，透邪外出，通達(dá)內(nèi)外，止外感內(nèi)傷諸風(fēng)痛痹。

2.6 諸藥合用，法通六經(jīng)，治為四時(shí) 生地黃主入腎經(jīng)，潛入腎陰，補(bǔ)五臟內(nèi)傷，通調(diào)血脈，補(bǔ)益氣力。黃芩味苦而薄，清上焦心火，燥濕除煩，主入足少陽(yáng)膽經(jīng)，又可清解少陽(yáng)膽火郁熱。二藥共防九味羌活湯諸藥辛溫燥烈傷陰之弊?！皣?guó)老”甘草為使，顧護(hù)中焦脾胃，調(diào)和藥性，一氣呵成。九味羌活湯用藥引經(jīng)陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陽(yáng)和厥陰經(jīng)，歸經(jīng)明確，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證化裁，乃王好古傳世組方，用藥精當(dāng)，雜而有序，生而不峻，寒而通徹，增損化裁，臨證辨之。

3 小結(jié)

筆者參閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，辨經(jīng)論治之法流傳已久，其代表方九味羌活湯辨經(jīng)解析理論詳實(shí)，組方歸經(jīng)應(yīng)用值得肯定。臨床實(shí)踐中中藥雖有辨經(jīng)論治治療疾病的范例，但大多局限于某一方劑君藥的歸經(jīng)論治，也未將九味羌活湯分經(jīng)論治的思想系統(tǒng)地體現(xiàn)于臨床診療中，辨經(jīng)論治法更多的應(yīng)用于針灸領(lǐng)域，九味羌活湯臨床運(yùn)用仍大多以辨證論治為主。辨經(jīng)論治與辨證論治同等重要，針?biāo)幉⒂靡矠楣糯t(yī)家推崇，是中醫(yī)療效突出的原因之一，三者均應(yīng)推廣于臨床實(shí)踐中，不可偏廢。筆者認(rèn)為，類(lèi)如九味羌活湯分經(jīng)辨治的方劑眾多，學(xué)習(xí)應(yīng)用古方，更要學(xué)習(xí)古方中的組方思路與配伍法則，用方得其法，效如桴鼓，用方不得其法，效難如神。深入挖掘此類(lèi)方劑的核心用義、藥物使用、處方配伍，或?qū)⒈娼?jīng)論治與辨證論治、針?biāo)幉⒂媒Y(jié)合運(yùn)用，必將對(duì)中醫(yī)藥臨證診療邁向新臺(tái)階起到更為重要的推動(dòng)作用。