陳海鵬，吳力群

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

小兒肺系疾病是兒童的常見病、多發(fā)病，包括鼻鼽、感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、反復(fù)呼 吸道感染、汗證等。小兒肺系疾病病位在肺，主要病理變化為肺氣宣肅 失常，一般從肺論治，可取得一定療效。但部分患兒疾病纏綿難愈，甚至為疑難雜癥，引起兒科醫(yī)生的重視。

吳力群教授認(rèn)為小兒肺系疾病的發(fā)病具有3個(gè)層次：1）每個(gè)臟腑各有主氣，各有經(jīng)脈，各有部分，故其生理特性及功能各有不同。多數(shù)肺系疾病屬于常見病、多發(fā)病，只有肺臟功能失調(diào)，而不兼其他臟器，比如普通感 冒。2）五臟之間存在著既相互資生又相互制約的關(guān)系，是一個(gè)有機(jī)整體。部分肺系疾病屬于疑難病，除以肺臟有病為主，亦兼其他臟器，比如肝氣犯肺之咳嗽。3）人與自然具有相通、相應(yīng)的關(guān)系，稱之為“天人合一”。自然界氣候變化對(duì)人體的健康具有決定性影響。運(yùn)氣太過或不及都會(huì)加于人身臟腑且使之失和。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，肺系疾病患兒互相傳染，病狀相似，比如流行性感冒、鼻鼽等。

吳力群根據(jù)五臟系統(tǒng)，天人相應(yīng)等中醫(yī)理論，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為恢復(fù)小兒肺臟生理功能為治病核心要義，提出治療小兒肺系疾病的3個(gè)維度：1）針對(duì)肺臟單獨(dú) 為病者，注重恢復(fù)肺臟生理功能。2）針對(duì)肺臟兼別臟為病者，協(xié)調(diào)肺臟與脾臟、心臟、腎臟、肝臟之間的平衡。3）針對(duì)歲金之太過與不及加于人身臟腑且使之失和者，“抑 其運(yùn)氣、扶其不勝”以調(diào)和之，促進(jìn)人與自然的和諧統(tǒng)一。

1 針對(duì)肺臟單獨(dú)為病者，注重恢復(fù)肺臟生理功能

小兒肺臟為嬌臟，其氣未充；其在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，在液為涕；其氣機(jī)運(yùn)行包括上下之宣降及表里之散收；其生理功能包括主氣司呼吸，主行水及朝百脈主治節(jié)等。

1.1 寒熱燥邪侵襲肺臟，當(dāng)恢復(fù)清虛而嬌嫩之臟 皮毛者，肺之合也。風(fēng)寒襲表，衛(wèi)氣被郁遏，皮毛腠理閉塞，可致惡寒無汗、發(fā)熱、咳嗽等風(fēng)寒感冒及風(fēng)寒咳嗽癥狀，治療當(dāng)選用麻黃湯、麻桂各半湯辛溫解表。風(fēng)寒客肺，水飲沖肺，肺氣上逆，可致咳嗽、喘息、喉中痰鳴等風(fēng)寒閉肺之肺炎喘嗽及寒哮癥狀，治療當(dāng)選用射干麻黃湯或小青龍湯溫肺化飲散寒。

口鼻者，肺之竅也。風(fēng)熱之邪從口鼻而入或溫病初起，衛(wèi)氣被郁遏，肺氣失宣，故出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、咽癢、咽痛、咳嗽等風(fēng)熱感冒、風(fēng)熱咳嗽及溫病初起癥狀，治療當(dāng)選用銀翹散、桑菊飲辛涼解表。熱邪犯肺，肺失宣降，故出現(xiàn)高熱、汗出、口渴、咳嗽、喘息、痰盛等痰熱咳嗽、痰熱閉肺之肺炎喘嗽及熱哮癥狀，治療當(dāng)選用麻杏石甘湯清肺化痰平喘。

秋令燥邪襲表，衛(wèi)氣被郁遏，肺氣失宣，故出現(xiàn)惡寒、無汗、頭痛、鼻塞、咽干等燥咳癥狀，治療當(dāng)選用杏蘇散、桑杏湯清宣燥邪。燥邪傷肺，氣 陰兩傷，清肅失常，故出現(xiàn)身熱頭痛、干咳無痰、氣 逆而喘、口渴鼻燥等溫燥傷肺之重癥，治療當(dāng)選用清燥救肺湯、麥門冬湯清燥潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)陰。

總之，肺為清虛之臟，清輕肅靜，不容纖芥，不耐邪氣侵襲。一旦被寒熱燥邪侵襲，務(wù)必以恢復(fù)臟器清虛為準(zhǔn)則，多用于外感肺系常見病。

1.2 肺氣失于宣肅，當(dāng)恢復(fù)臟器上下之 宣降及表里之散收

1.2.1 鼻窒、外感咳嗽因肺氣失宣，當(dāng)以宣通肺氣為則 鼻為清道?！吨T病源候論·卷二十九》云：“肺主氣，其經(jīng)手太陰之脈也，其氣通鼻。若肺臟調(diào)和，則鼻氣通利而知香臭?！?鼻窒多因臟腑虛弱，肺氣失宣，邪滯鼻竅所致，臨床多表現(xiàn)以長(zhǎng)期鼻塞、流涕、嗅覺下降為特征的慢性鼻病；治療當(dāng)選用玉屏風(fēng)散補(bǔ)虛合蒼耳子散宣通肺竅。小兒肺常不足，常寒暖不能自調(diào)，易感外邪。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼夾寒邪、熱邪，從皮毛或口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，肺氣上逆，發(fā)為外感咳嗽。臨床多表現(xiàn)為咳嗽頻作、咽癢、聲重等癥狀，治療當(dāng)選用杏蘇散或桑菊飲宣肺止咳。

1.2.2 哮喘、肺脹因肺氣失于肅降，當(dāng)以肅降肺氣為則 哮喘發(fā)作因內(nèi)外合邪，痰阻氣道，肺氣失于肅降所致，臨床多表現(xiàn)以哮鳴氣促，呼氣延長(zhǎng)，甚至不能平臥為特征，治療當(dāng)選用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯或麻杏石甘湯合蘇葶丸肅降肺氣。肺脹因多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，引起肺氣脹滿，不能肅降所 致，表現(xiàn)多以喘息氣 促、咳嗽咳痰、胸部脹滿、胸悶如塞為特征，治療當(dāng)選用補(bǔ)虛湯補(bǔ)虛合葶藶大 棗瀉肺湯肅降肺氣。

1.2.3 風(fēng)寒感冒、風(fēng)團(tuán)、風(fēng)水腫因肺氣失于發(fā)散，當(dāng)以發(fā)散肺氣為則 風(fēng)寒感冒因風(fēng)寒之邪束表，肺氣失于發(fā)散所致，臨床表現(xiàn)以惡寒、發(fā)熱為特征，治療當(dāng)選用麻黃湯發(fā)汗解表。風(fēng)團(tuán)因風(fēng)邪侵入血分，肺氣失于發(fā)散所致，臨床表現(xiàn)以遍身有大小不等的紅色疹塊，高出皮膚，重者頭面紅腫如 云霞，瘙癢，遇冷、熱刺激，其癢更甚為特征，治療當(dāng)選用消風(fēng)散涼血活血、散風(fēng)止癢。風(fēng)水腫因風(fēng)水相搏，肺氣失于發(fā)散所致，臨床表現(xiàn)以全身浮腫，面目為著，小便減少為特征，治療當(dāng)選用五皮散發(fā)汗利水消腫[1]。

1.2.4 汗證以肺衛(wèi)失于收斂，當(dāng)以收斂肺氣為則 汗證因肺氣不足，肺衛(wèi)失于收斂所致，臨床表現(xiàn)以自汗，頭頸、后背汗出明顯，動(dòng)則尤甚為特征，治療當(dāng)選用玉屏風(fēng)散合牡蠣散益氣斂肺固表。汗證因營衛(wèi)失調(diào)，肺衛(wèi)不固所致，臨床表 現(xiàn)以時(shí)時(shí)汗出，汗出遍身而不溫，伴體倦惡風(fēng)為特征，治療當(dāng)選用黃芪桂枝五物湯調(diào) 和營衛(wèi)斂肺固表。

總之，要抓住肺臟氣機(jī)失調(diào)這個(gè)核心，務(wù)必以恢復(fù)肺臟上下 之宣降及表里之散收為準(zhǔn)則[2]。這一臨證思路，多適用于辨治肺系常見病。

2 協(xié)調(diào)肺臟與脾臟、心臟、腎臟、肝臟之間平衡

肺與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在水谷精微生成及水液代謝方面；肺與心的關(guān)系主要表現(xiàn)在血液運(yùn)行及呼吸吐納方面；肺與腎的關(guān)系主要表現(xiàn)在水液代謝、呼吸運(yùn)動(dòng)及陰陽互資方面；肺與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在人體氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)方面[3]。

2.1 肺病犯脾、脾病及肺，當(dāng)恢復(fù)脾肺互生之關(guān)系 脾為生氣之源，肺為主氣之樞。肺脾協(xié)同作用，才能維持水谷精微正常生成及水液代謝的正常進(jìn)行。吳力群指出，小兒肺氣虛累及脾氣虛，脾氣虛亦可影響肺，最終導(dǎo)致肺脾兩虛。如《幼幼集成·咳嗽證治》云：“咳而 面黃體倦，痰涎壅盛，或吐痰，或吐乳食。此肺病兼見脾證?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸胺谓鹗苄?，由脾 胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也?！眳橇θ褐赋?，對(duì)于小兒肺病兼見脾證之咳嗽，當(dāng)以健脾化痰補(bǔ)肺為則，宜橘皮湯；對(duì)于小兒脾氣虛累及肺氣虛者，當(dāng)以健脾補(bǔ)肺為則，選用升陽益胃湯。

2.2 肺病犯心、心病及肺，當(dāng)恢復(fù)心肺協(xié)調(diào)之關(guān)系 心肺同居上焦，肺主氣而心主血，肺主呼吸而心主行血。心肺協(xié)同作用下，才能維持血液正常運(yùn)行及呼吸吐納的正常進(jìn)行。吳力群指出，小兒肺氣虛弱，助心行血之力不足，則心血瘀阻，出現(xiàn)驚悸；小兒心氣不足 或心火亢盛，亦可影響肺主呼吸，出現(xiàn)呼吸不暢及咳 喘。如《醫(yī)學(xué)集成·心跳》曰：“心系于肺，肺為華蓋，統(tǒng)攝大內(nèi)，肺氣清則心安，肺氣擾則心跳。”《素問·五臟別論篇》曰：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也?！薄秹凼辣Ｔぬ荡吩疲骸靶禾邓裕诵幕鹂酥品谓稹饶嫔蠚夥蚊??！眳橇θ褐赋?，對(duì)于小兒肺病兼見心證之驚悸，當(dāng)以補(bǔ)肺助心為則，選用人參五味子湯；對(duì)于小兒心氣虛兼見肺證之呼吸不暢，當(dāng)以補(bǔ)心助肺為則，選用生脈散；對(duì)于小兒心火克金之痰嗽，當(dāng)以清心瀉肺為則，選用導(dǎo)赤散合瀉白散。

2.3 肺病及腎、腎病及肺，當(dāng)恢復(fù)金水相生之關(guān)系 金水相生，陰陽互資；肺為水之上源，腎為主水之臟；肺主呼吸，腎主納氣。肺腎協(xié)同作用下，才能維持水液正常代謝、呼吸正常進(jìn)行 以及肺腎陰平陽秘。吳力群指出，小兒肺病及腎或腎病及肺均可導(dǎo)致水液代謝障礙而水腫、肺氣肅降失司而咳喘。如《素問·水熱穴論》云：“其本在 腎，其末在肺，皆積水也?！薄毒霸廊珪るs證謨》曰：“肺為氣 之主，腎為氣之根?！眳橇θ褐赋觯瑢?duì)于小兒肺腎不足引起的水腫，當(dāng)以溫腎補(bǔ)肺、行氣利水為則，選用金匱腎氣丸合五皮飲；對(duì)于小兒肺腎不足引起的咳喘，當(dāng)以補(bǔ)肺納腎、降氣平喘為則，選用補(bǔ)虛湯合參蛤散。

2.4 金不制木則肝火旺，當(dāng)恢復(fù)龍虎循環(huán) 肝主升發(fā)，肺主肅降。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)則全身氣機(jī)調(diào)暢，古人稱之為“龍虎循環(huán)”。吳力群指出，小兒肝火旺盛，肝火上炎，可影響肺氣肅降，出現(xiàn)咳嗽、胸痛及咯血等肝火犯肺之證。如《丁甘仁醫(yī)案》曰：“肺體屬金，臂若懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在木?！薄读枧R靈方》謂：“木火刑金，肺失清肅，咳逆痰 稠，脘悶支倦，脈 弦數(shù)右浮?！眳橇θ褐赋?，對(duì)于小兒肝火犯肺引起的咳喘，當(dāng)以清肺瀉肝、順氣降火為則，選用瀉白散合黛蛤散。

總之，我們要抓住肺臟與脾臟、心臟、腎臟、肝臟之間失衡這個(gè)核心，務(wù)必以協(xié)調(diào)肺臟與其余四臟平衡為準(zhǔn)則[2]。這一臨證思路，多適用于辨治肺系疑難雜癥。

3 乙庚主運(yùn)之年，促進(jìn)人與自然的和諧統(tǒng)一

自然界萬物運(yùn)動(dòng)變化的規(guī)律概括為“五運(yùn)六氣”，是由氣候的變化所表現(xiàn)出來的。五運(yùn)流行，有太過和不及；六氣升降，有逆從勝復(fù)之差。如《素問·氣交變大論》云：“六經(jīng)波蕩，五氣頃移，太過不及，專勝兼并，所謂治化，人之應(yīng)也”。針對(duì)歲金之太過與不及加于人身臟腑且 使之失和者，“抑其太過、扶其不及”以調(diào)和之。故高明的醫(yī)生必順天察運(yùn)，掌握勝復(fù)盛衰之理，隨其機(jī)而應(yīng)用。

3.1 歲金不及，當(dāng)以補(bǔ)肺瀉火 乙庚化金。乙為陰干，歲金不及[4]。正如《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病肩背瞀重，鼽嚏血便注……頭腦戶痛，延及囟頂，發(fā)熱……民病口瘡，甚則心痛?！眳橇θ褐赋?，對(duì)于歲金不及之年，當(dāng)以補(bǔ)肺瀉火為則，選用《三因司天方》之紫菀湯。吳力群進(jìn)一步指出，小兒生理特點(diǎn)為肺常不足，心常 有余，與歲金不及運(yùn)氣相符，故紫菀湯可廣泛應(yīng)用于兒科多種疾病，如鼻鼽、反復(fù)呼吸道感染等。

3.2 歲金太多，當(dāng)以佐金平木 庚為陽干，歲金太過。正如《素問·氣交變大論》云：“歲金 太過，燥氣流行，肝木受邪。民病兩脅下少腹痛，目赤痛，眥瘍，耳無所聞……體重?zé)┰?，胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹……甚則喘咳逆氣，肩背痛，尻陰股膝髀腨胻足皆病……病反暴痛，胠脅不可反側(cè)，咳逆甚而血溢，太沖絕者，死不治?！眳橇θ褐赋?，對(duì)于歲金太過之年，當(dāng)以佐金平木為則，選用《三因司天方》之牛膝木瓜湯。例如，庚子年（2020年），金運(yùn)太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，易出現(xiàn)病咳喘，血溢泄，目赤心痛等證，選用《三因司天方》之牛膝木瓜湯及子午正陽湯對(duì)疑難雜癥取得較好療效[5]。吳力群進(jìn)一 步指出，五運(yùn)六氣應(yīng)靈活應(yīng)用。如果此年運(yùn)氣與當(dāng)年運(yùn)氣推算不同，當(dāng)找出與某年運(yùn)氣相同，進(jìn)而使用某年運(yùn)氣方治療疾病。這一臨證思路，多適用于辨治流行病及疑難雜癥。

4 病案舉例

宋某某，男，5歲。2020年7月20日初診。主訴：鼻塞、流涕2 d?？滔掳Y見：鼻塞，流清涕，惡寒，無發(fā)熱，納眠可，二便調(diào)。查體：咽不紅，雙扁桃體無腫大、無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。既往史：患兒慢性鼻炎史，每患感冒，多表現(xiàn)為流涕，流涕多持續(xù)月余。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒（風(fēng)寒感冒）。辨證：風(fēng)寒襲表。治法：辛溫解表通竅。方藥：蒼耳子散加減。辛夷10 g，蒼耳子6 g，白芷6 g，細(xì)辛3 g，薄荷10 g（后下），荊芥10 g，防風(fēng)10 g，石菖蒲10 g，淡豆豉10 g，蘆根15 g。5劑，水煎服，日1劑。

2020年7月25日二診：患兒鼻塞，流膿涕，嗅覺漸退，無惡寒，納眠可，二便調(diào)。查體：咽不紅，雙扁桃體無腫大、無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常；舌質(zhì)紅，苔白，脈滑。辨證為痰濁壅鼻，治以健脾化痰通竅，選用橘皮湯合蒼 耳子散加減：陳皮10 g，半夏6 g，茯苓10 g，細(xì)辛3 g，蒼耳子6 g，辛夷10 g，白芷6 g，桔梗10 g，石菖蒲10 g，桔梗10 g。5劑，水煎服，日1劑。

2020年8月1日三診：患兒鼻塞，流膿涕，嗅覺漸退，納眠可，二便調(diào)。查體：咽不紅，雙扁桃體無腫大、無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常；舌質(zhì)紅，苔白，脈滑。庚子之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉，選用子午正陽湯加減。白薇10 g，玄參10 g，川芎10 g，桑白皮10 g，當(dāng)歸10 g，芍藥10 g，旋覆花10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，蒼耳子6 g，辛夷10 g，淡豆豉10 g。3劑，水煎服，日1劑，服后病愈。

按：初診認(rèn)為本病系感受風(fēng)寒之邪所致，肺臟單獨(dú)為病，選用辛溫解表通竅蒼耳子散應(yīng)當(dāng)立竿見影，但收效甚微，鼻塞流涕癥狀未見緩解。二診根據(jù)患兒癥狀，結(jié)合既往慢性鼻炎病史，從痰涕同源的角度，考慮患兒肺脾同病，辨證為痰濁壅鼻，選用橘皮湯健脾化痰，蒼耳子散宣肺通竅，但效果依然差。三診根據(jù)當(dāng)年的五運(yùn)六氣，結(jié)合當(dāng)時(shí)氣候以及患兒癥狀，選用子午正陽湯收到奇效。

5 小結(jié)

治療疾病應(yīng)抓住恢復(fù)臟器生理功能的核心要義，從不同維度辨析臟器失用，包括單個(gè)臟器功能障礙、五臟之間失衡、天人失應(yīng)等。抓住疾病的核心病機(jī)，方可取得理想臨床療效。吳力群多維度辨治兒童肺系疾病的臨證思路不僅提高了小兒肺系疾病的辨證水平，而且開拓了小兒肺系疾病的診治新思路，可大大提高小兒肺系疑難雜癥的臨床療效。