金世峰，周建華，劉焜劍，隋 楠

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；3.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，沈陽 110003）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C），區(qū)別于器質(zhì)性病變所致便秘，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感[1]，與中醫(yī)學的“大便難”“陰結(jié)”“脾約”等病癥相當[2]。中醫(yī)學認為便秘的產(chǎn)生與大腸的傳導(dǎo)功能失常和腸道津液不足相關(guān)。便秘產(chǎn)生的病因不在大腸，而與脾的運化功能和腎的氣化功能密切相關(guān)。脾腎兩臟在先天與后天存在著密不可分的聯(lián)系，兩者之間的關(guān)系統(tǒng)稱為“脾腎相關(guān)”?！捌⒛I相關(guān)”起源于由鄧鐵濤提出的“五臟相關(guān)學說”[3]，對于功能性便秘的臨床防治具有指導(dǎo)意義。功能性便秘常見于老年人群，老年人脾胃功能下降，腎陽無力推動以及腎陰滋潤不足都常導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)功能性便秘，脾腎不足貫穿便秘病程的始終。近年來，腸道菌群的改變與功能性便秘之間的關(guān)系逐漸成為研究的熱點，研究表明腸道菌群可以通過影響免疫和神經(jīng)系統(tǒng)的功能、膽汁酸代謝和黏液的分泌等方面導(dǎo)致腸道運動異常，進而導(dǎo)致便秘的發(fā)生[4]。因此，本文將從“脾腎相關(guān)”理論出發(fā)，探析腸道菌群對老年功能性便秘的影響，為老年功能性便秘從脾腎論治提出理論依據(jù)。

1 “脾腎相關(guān)”的中醫(yī)學理論基礎(chǔ)

《內(nèi)經(jīng)》即有“脾腎相關(guān)”的闡述，《素問》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。明代的李中梓認為脾腎分別為后先天之本，二者有相贊的功能，治療時強調(diào)脾腎并重[5]。

在生理上脾主運化、主升清、主統(tǒng)血，腎主藏精、主水、主納氣。脾主運化水谷精微，須腎中陽氣的溫煦；腎主水藏精，腎精依賴脾生成水谷精微的功能來補充。在病理上，脾腎間病證常互相影響，互為因果，互相傳變，共同致病[6]，常見脾腎的精氣不足，脾腎的氣機虛弱，脾腎陽虛等。

在治療上，脾腎的聯(lián)系緊密，如嚴用和益火補土法為“脾腎相關(guān)”的應(yīng)用，《濟生方》云：“余謂補脾不如補腎，腎氣若壯，……中焦自治，膈能開食矣。”指出補腎對治療脾病的重要作用。《丹溪心法》云：“水為萬物之源，土為萬物之母”。認為脾與腎的關(guān)系猶如土與水，是人體正常生命活動的基礎(chǔ)，二者功能的正常是機體康健的保證。明代萬全也指出脾腎二臟的密切關(guān)系，認為脾腎“二者當相交養(yǎng)也”。古代醫(yī)家的論著表明了脾腎間的密切關(guān)系及治療上需脾腎并重。

2 “脾腎相關(guān)”理論與老年功能性便秘

中醫(yī)學認為與排便功能關(guān)系最密切的臟腑即脾胃、大腸和魄門，而脾胃的功能在三者中最為重要，大腸、魄門的正常功能，都賴于脾胃的升降功能。脾虛可從兩方面導(dǎo)致便秘：一方面，脾氣虛弱，糟粕無力傳導(dǎo)，在腸中日久而致大便干結(jié)；一方面，脾為氣血生化之源，脾虛則氣血津虧，腸道失去濡養(yǎng)，無法正常傳輸糟粕，所以便秘形成的根源在脾。袁文貝等[7]以“脾胃虛則九竅不通論”為理論指導(dǎo)，采用補中益氣湯加減治療脾虛氣弱型功能性便秘患者取得了滿意的療效。

腎司二便，腎調(diào)節(jié)全身津液代謝，糞便的潤澤主要依賴大腸的“津”和小腸的“液”。大腸、小腸的泌別清濁、傳化糟粕的功能，需要依靠腎陽的溫煦和腎陰的滋養(yǎng)，故腎與排便功能密切相關(guān)。李杲《蘭室秘藏》載：“夫腎主五液，津液潤則大便如常”，認為腎主水的功能調(diào)控排便，《醫(yī)貫》中的觀點也與其相近，腎調(diào)控了大小腸的津液，“津液皆腎水所化”。從古代醫(yī)家的論述中可知，腎主要是從調(diào)控水液的方面影響大腸、小腸，腎的功能衰弱進而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。白邈等[8]研究發(fā)現(xiàn)益腎潤腸方，通過改善慢傳輸便秘患者腎虛津虧狀態(tài)，調(diào)整患者便秘癥狀。

老年功能性便秘的特點為年老身體機能衰弱，加之久病纏綿，既有腎精虧耗，又有脾虛氣血不足，致氣虛血虛津枯，津液對腸道的濡潤不足形成便秘[9]。故對于老年功能性便秘的治療上應(yīng)以溫腎為主，培土為輔，標本兼顧，先后天并固，因此脾腎同治是治療功能性便秘的關(guān)鍵。王秀珍等[10]用補腎通結(jié)方治療115例脾腎陽虛型功能性便秘患者，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善患者的排便癥狀并能明顯降低血管活性腸肽、一氧化氮以及一氧化氮合酶的水平，對患者的臨床癥狀改善明顯。李國峰等[11]基于老年人久病脾腎虧虛，自創(chuàng)以補腎健脾，活血化瘀為主要功效的化瘀潤腸方，在臨床上治療老年功能性便秘取得了滿意的療效，并研究了化瘀潤腸方對便秘小鼠的作用機制，發(fā)現(xiàn)化瘀潤腸方治療便秘的機理可能是通過升高便秘模型小鼠結(jié)腸 ICC 的形態(tài)及其數(shù)量，修復(fù)SCF/c-kit通路和降低AQP4在結(jié)腸的表達，并增加小鼠血清胃動素水平來實現(xiàn)的[12]。

3 腸道菌群與老年功能性便秘

人體腸道內(nèi)有1 000～1 150種約1014個細菌[13]，其中結(jié)腸部位最適宜微生物生存，活菌數(shù)量多達1012～1014[14]。腸道菌群對人體的健康有巨大的影響，ZACKULAR J P等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群與炎癥性腸炎、胃腸道癌癥等多種疾病具有相關(guān)性。便秘的發(fā)生與腸道菌群失衡有著直接的聯(lián)系，研究表明便秘與腸道菌群的失調(diào)密切相關(guān)[16]。便秘人群產(chǎn)生其他多種腸道疾病，誘發(fā)結(jié)腸癌，加速衰老，可能由腸道菌群的失衡引起[17]。便秘患者腸道菌群的組成不同于健康人，與健康人相比，便秘患者的腸道菌群物種豐富度和多樣性顯著降低[18]。ZHU L等[19]研究發(fā)現(xiàn)便秘患者的腸黏膜菌群擬桿菌屬豐富度增加，劉友迎等[20]的研究認為功能性便秘患者的腸道菌群中雙歧桿菌、乳酸桿菌含量減少，腸球菌、腸桿菌含量增加。張旭等[21]通過比較60歲以上便秘患者和非便秘患者糞便中5種細菌的差異，得出結(jié)論，老年人群存在腸道菌群失調(diào)改變，便秘組中的雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌等益生菌較非便秘組降低，而葡萄球菌、腸桿菌等潛在致病菌較老年非便秘組多。張桂蘭等[22]研究老年功能性便秘患者腸道菌群，發(fā)現(xiàn)老年功能性便秘患者的腸道菌群與健康人主要改變?yōu)橐杂幸婢鷶?shù)量顯著降低，腐敗梭菌等條件致病菌數(shù)量明顯增高。

從腸道菌群的角度來看，功能性便秘，可能是由于菌群異常而引起結(jié)腸功能紊亂，導(dǎo)致結(jié)腸動力減弱產(chǎn)生[23]，所以恢復(fù)紊亂的微生物群可能改善功能性便秘患者的臨床表型。有研究[24]比較了不同地區(qū)不同飲食習慣兒童的腸道菌群，發(fā)現(xiàn)普雷沃氏菌在素食較少的歐洲兒童中顯著下降，推斷與飲食中纖維含量影響普雷沃氏菌的豐度。一般認為纖維素的缺乏導(dǎo)致食物無法刺激腸道的運動是便秘的發(fā)病機制之一。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡可能是治療便秘的一種新策略[25]?？梢娔c道微生態(tài)的紊亂是導(dǎo)致便秘發(fā)生的機制之一。洪燕秋等[26]研究了潤腸方對40例功能性便秘患者腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)潤腸方可以通過提高腸道有益菌菌群數(shù)量、降低致病菌菌群數(shù)量，優(yōu)化便秘患者腸道菌群結(jié)構(gòu)及腸道內(nèi)環(huán)境來改善患者的便秘癥狀。

4 “脾腎相關(guān)”理論與腸道菌群

脾胃對于維護人體正常生理功能具有重要作用，故而被稱為”后天之本”。腸道菌群是棲息于人體腸道中的微生物，可對宿主發(fā)揮廣泛的調(diào)控作用。首先，腸道菌群居位于腸道中，故在藏象理論體系中屬于廣義的脾胃范疇。其次，腸道菌群可發(fā)揮諸如營養(yǎng)物質(zhì)吸收、免疫功能調(diào)節(jié)、能量代謝調(diào)控等多方面功能，分別與脾胃學說的脾主化生氣血、脾主運化等概念相契合，二者功能相似[27]。臨床上腸道菌群的失調(diào)常出現(xiàn)胃腸道不適及消化系統(tǒng)疾病，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學脾虛的的證候。通過健脾的方法治療后可使腸道菌群重歸于平衡。何海濱等[28]研究了參苓白術(shù)散加減治療脾胃虛弱型功能性腹瀉的作用，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可能是通過調(diào)節(jié)腸道菌群來治療患者腹瀉及脾胃虛弱的癥狀。有研究表明[29-31]，治療脾氣虛證的經(jīng)典方劑四君子湯、參苓散，對腸道菌群的失調(diào)有調(diào)節(jié)作用，改善功能性便秘的癥狀。

腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎在機體生長發(fā)育成熟衰老等多方面起著不可替代的作用。腸道菌群數(shù)量龐大，從生命伊始即不斷影響著生命進程，在多個維度起著重要作用。二者表述不同，但其在人體生長壯老已的過程中所展現(xiàn)的基本生命規(guī)律相似[32]。另外腸道菌群具有參與營養(yǎng)物質(zhì)吸收與能量代謝調(diào)控的作用，這與腎氣主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機能相契合?，F(xiàn)代研究認為，傳統(tǒng)醫(yī)學所說的腎，功能上與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)相似，該系統(tǒng)有調(diào)節(jié)免疫的作用，這與腸道菌群免疫調(diào)節(jié)功能相一致。隨著“腸-腎軸”理論的提出很好地解釋了腸道菌群與腎臟疾病之間的相互關(guān)系，一方面腎臟功能受損會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)；另一方面腸道菌群的改變可以加速腎臟損傷[33]。李小雅等[34]總結(jié)出腸道菌群及其代謝產(chǎn)物、“腎-腸軸”相關(guān)分子從調(diào)整腸道菌群微環(huán)境，保護結(jié)腸黏膜，維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)，調(diào)控水液代謝等多方面影響腎陽虧損患者排便情況。

老年功能性便秘患者多腎精虧虛、脾失健運，大腸失于濡潤，導(dǎo)致功能性便秘，腸道菌群的失調(diào)可能連接著二者，脾腎功能失調(diào)，引起腸道菌群的改變，進而形成功能性便秘。楊峰等[35]研究了濟川延壽膏對功能性便秘脾腎陽虛證患者腸道神經(jīng)遞質(zhì)和腸道菌群的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)可以明顯降低血清nNOS、NO、ⅤIP和大腸桿菌水平，并增加雙歧桿菌、乳酸桿菌水平，從而緩解脾腎陽虛型功能性便秘患者的癥狀。

5 小結(jié)

“脾腎相關(guān)”理論從脾腎論治老年功能性便秘，在治療時不可一味追求峻下攻逐之劑，需治病求本，方能取得滿意的療效。而腸道菌群作為聯(lián)系“脾腎相關(guān)”理論與功能性便秘的樞紐，腸道菌群平衡正常則脾氣健運、腎氣充足，水谷精微得以正常納運，津液得以正常輸布，腸道傳導(dǎo)有力則大便正常。若腸道菌群失調(diào)則會導(dǎo)致脾腎功能異常，脾失健運，腎氣虧虛，將導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能異常，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生。以腸道菌群為治療靶點，利用傳統(tǒng)醫(yī)學治療功能性便秘有一定的優(yōu)勢，但現(xiàn)階段對“脾腎相關(guān)”與腸道菌群間聯(lián)系的研究還甚少，需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究來驗證，是一個有一定前景的研究方向。本文從“脾腎相關(guān)”理論的角度出發(fā)，論述了腸道菌群對老年功能性便秘的影響，將豐富“脾腎相關(guān)”理論的科學內(nèi)涵，并為“脾腎相關(guān)”治療功能性便秘的研究提供新的思路。