上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437) 臧 楠 吳士延 吳 炯 金 煒 劉 華

隨著現(xiàn)代人不良生活方式的增加，結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病率不斷升高[1]，成為第三大常見癌癥，同時(shí)發(fā)病也逐漸趨向年輕化[2]。目前西醫(yī)主要以手術(shù)切除為首選，并結(jié)合術(shù)后化療和放療，而中醫(yī)則作為術(shù)后放化療階段及晚期轉(zhuǎn)移無法手術(shù)患者的重要治療方式，極大地提高了患者的生存質(zhì)量[3]。

結(jié)直腸惡性腫瘤最主要的臨床表現(xiàn)為脘腹部不適和大便異常，包括腹脹、腹部隱痛，大便次數(shù)增多、質(zhì)稀不成形伴黏液或出血，排便不爽，同時(shí)伴有胃納差，面色不華，精神不佳，神態(tài)疲乏，舌質(zhì)多偏淡胖，脈多沉濡細(xì)。中醫(yī)稱為“腸積” “腸蕈” “癥瘕”等?！澳c蕈”一詞首見于《靈樞·水脹》，其曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不相榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！薄端貑枴づe痛論》載：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄锻饪普凇づK毒論》載：“又有生平性情暴急，縱食膏粱，或兼補(bǔ)術(shù)，蘊(yùn)毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫。”因此，無論是外邪入侵、情志不暢，還是飲食不節(jié)等病因所致氣機(jī)不暢，痰濕瘀毒內(nèi)結(jié)腸腑，都可歸結(jié)為廣義之“郁”。正如王安道所說：“凡病之起，多由于郁，郁者，滯而不通之義?！背酥猓伢w正虛也被認(rèn)為是結(jié)直腸惡性腫瘤形成的重要病因。《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！闭^“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

吳士延教授師從國家級名老中醫(yī)凌耀星，是上海凌耀星名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，從醫(yī)40余年，擅治內(nèi)科疑難雜癥，尤其在惡性腫瘤方面有豐富的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)。吳師以“郁”為結(jié)直腸惡性腫瘤的病因，以理氣開郁作為前提，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“是故圣人不治已病治未病，此之謂也。” 現(xiàn)將吳師辨治結(jié)直腸惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附驗(yàn)案1則。

治療經(jīng)驗(yàn)

吳士延以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世各代名醫(yī)名著為理論基礎(chǔ)，結(jié)合凌氏內(nèi)科臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出理氣開郁、溫補(bǔ)脾腎和解毒散結(jié)三步法辨治結(jié)直腸惡性腫瘤，并在臨床應(yīng)用中取得良效。

吳師認(rèn)為，理氣開郁、溫補(bǔ)脾腎和解毒散結(jié)三步法治療結(jié)直腸惡性腫瘤，缺一不可。內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因所致氣機(jī)運(yùn)行不暢，不能推行血液，致氣滯血瘀，痰濕凝結(jié)成毒，聚積腸腑，發(fā)為“腸積”。積聚日久，終致脾腎虧虛，故結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)之時(shí)，已是本虛標(biāo)實(shí)之證。吳師基于以上內(nèi)容，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)確立了以理氣開郁為前提，溫補(bǔ)脾腎為基礎(chǔ)，解毒散結(jié)為輔助的三步治療法。

1.理氣開郁

一是行氣開郁，此指廣義之郁。《素問·舉痛論》載：“百病生于氣也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中記載：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！睔庑袆t血行，痰濕得以運(yùn)化，不足以形成癥瘕、積聚之類。吳師臨床辨治常選越鞠丸、半夏厚樸湯、三子養(yǎng)親湯加減。主以理氣，香附、赤白芍等疏肝解郁，行氣活血止痛，時(shí)配玫瑰花疏肝和胃；輔以祛濕化痰，常將蒼術(shù)和炒白術(shù)并用以健脾燥濕，桔梗祛痰降氣消食。二是調(diào)情暢志，此指狹義之郁?！峨s病源流犀燭·諸變源流》載：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，致六郁之病生焉?！鼻橹臼鏁常瑒t氣機(jī)通暢，升降出入有序，不足成氣郁不升，痰濕瘀結(jié)之象。吳師遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“心為君主之宮，主明則下安”，認(rèn)為情志致病首責(zé)于心，故常選甘麥大棗湯、梔子豉湯加減?；葱←溑湟愿什莺痛髼椧责B(yǎng)心安神、和中緩急；梔子配淡豆豉，升降結(jié)合，清心除煩和胃，或加朱砂伴燈心草相使。除中藥輔以調(diào)節(jié)情緒外，吳師常以親身經(jīng)歷引導(dǎo)患者，囑其勿多憂思恐擔(dān)，心態(tài)平和，泰然處之，不予癌疾可乘之機(jī)[4]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”

2.溫補(bǔ)脾腎

李東垣首創(chuàng)“脾胃學(xué)說”，其言“內(nèi)傷脾胃，百病由生”?！毒霸廊珪分杏涊d“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。李中梓治瀉九法中亦有溫腎、燥脾二法。一有先天脾腎不足者，二有后天脾腎損傷者[5]。無論素體本虛還是后天所傷，辨證屬脾腎陽虛者，治法均宜溫補(bǔ)脾腎。先后天之本得補(bǔ)，陽氣充足，方可抵邪抗邪[6]。吳師常以補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸、二至丸、二仙湯為基礎(chǔ)加減施治。選用生炙黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾益氣，同時(shí)兼以化濕；干姜、炮姜溫脾；熟地黃、制黃精、枸杞子溫腎補(bǔ)腎，加茯苓、澤瀉補(bǔ)泄兼施，并配以二仙湯，體現(xiàn) “陽中求陰”“陰中求陽”之法。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療本病已成大勢，來診病人多為結(jié)直腸惡性腫瘤術(shù)后尋求中醫(yī)調(diào)理者?；颊叱Ｓ行误w消瘦，神疲乏力，舌淡色白，脈沉細(xì)之象。此時(shí)宜補(bǔ)不宜攻，應(yīng)以治本為主[7- 8]。

3.解毒散結(jié)

宋代醫(yī)家楊士瀛著《仁齋直指附遺方論》中描述癌的特征為“上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里”。吳師認(rèn)為，治療結(jié)直腸惡性腫瘤不僅需要解郁、扶正，解毒散結(jié)也必不可少。吳師會(huì)擇時(shí)選用解毒散結(jié)之品，初診術(shù)后放療期間者不予，待其止，方選浙貝母、山慈菇、七葉一枝花、半枝蓮、夏枯草、仙鶴草、鳳尾草、白花蛇舌草、石見穿等，五至六味煎服或煎湯帶水。此外，郁久多化熱，解毒散結(jié)之品多性屬寒涼，兼具清熱之效?，F(xiàn)代藥理也證實(shí)，吳師所選之品通過抑制細(xì)胞增殖、影響細(xì)胞生長周期，從而發(fā)揮抗結(jié)直腸惡性腫瘤[9]的功效。水蛭[10]、斑蝥等雖可攻毒抗癌，但亦傷正，故吳師不常用。

此外，吳師主張辨證與辨癥相結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上酌兼癥加減。結(jié)直腸惡性腫瘤者皆有腹部和排便癥狀。若腹瀉多者，加防風(fēng)、生熟米仁、訶子等；若腹痛重者，加木香、延胡索等；若便血多者，加地榆炭、槐米炭、側(cè)柏炭等；若瀉下血塊者，加全當(dāng)歸、丹參等。

部分表現(xiàn)出其他相關(guān)癥狀。若胃納較差者，加炒谷麥芽、焦楂曲等；若惡嘔者，加竹茹、砂仁、白豆蔻等；若失眠者，加酸棗仁、合歡花、夜交藤、茯神、半夏、秫米、靈磁石、煅龍牡；多夢者，加白龍齒等。

女性結(jié)直腸惡性腫瘤患者，若經(jīng)來量多者，加當(dāng)歸炭、茜草炭等；經(jīng)來頭痛者，加白芷、川芎、藁本等；經(jīng)來目糊者，加茺蔚子、枸杞子等；若正值更年期綜合征者，加知母、黃柏等。

除兼癥外，術(shù)后放化療多有并發(fā)癥，吳師亦頗有經(jīng)驗(yàn)。若白細(xì)胞低者，加靈芝、補(bǔ)骨脂、女貞子等；若皮膚癢者，加白鮮皮、地膚子等；若淋巴結(jié)腫大者，加海藻、昆布、海蛤粉等；若低熱者，加青蒿、萆薢、知母等；高熱者，加麻黃、石膏等。

驗(yàn)案舉隅

徐某，女，44歲，2013 年 5 月 24 日初診?；颊?013年4月11日起右上腹疼痛伴腸鳴腹瀉，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸(肝曲處)腺癌。2013年5月1日全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)，癌腫7 cm×9 cm，浸潤全層，病理提示(升)結(jié)腸管狀腺癌，周圍淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移。術(shù)后一月內(nèi)化療一次后初診，望其形體消瘦，面色不華。訴神疲乏力，胃脘不適，納食乏味，口干，大便每天三四次，不成形，時(shí)有水樣稀便，小便可，近2個(gè)月來月經(jīng)未至，急躁易怒，夜寐欠安，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈濡細(xì)。既往有結(jié)腸多發(fā)性息肉增生病史，病理均為低級別上皮內(nèi)瘤變。化療后血檢：白細(xì)胞4.2×109/L。辨證：脾腎不足、氣陰兩虛。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎、健脾和胃。處方：熟地黃20 g，制黃精12 g，枸杞子15 g，生炙黃芪各15 g，黨參12 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)9 g，苦參9 g，茯苓 15 g，炒米仁30 g，炮姜6 g，訶子12 g，赤芍12 g，炒白芍15 g，山藥15 g，焦楂曲各12 g，路路通12 g，八月扎12 g，茯神30 g，酸棗仁12 g，淮小麥30 g，靈芝9 g，補(bǔ)骨脂12 g，全當(dāng)歸12 g。先予7劑自煎口服，并囑患者放平心態(tài)，勿焦躁易怒。

二診:2013年5月31日。望其精神好轉(zhuǎn)，面色稍紅潤，訴胃納增加，大便次數(shù)減少，夜寐尚安，心中仍時(shí)常焦躁難控，口干，咽痛，月經(jīng)仍未至，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。并訴將二次化療。繼前方去炮姜、訶子，改熟地黃為30 g、生炙黃芪各30 g，加生地黃 15 g、玄參12 g、射干9 g、益母草30 g、玫瑰花3 g。予14劑自煎口服，并囑患者正值更年期，易有焦躁易怒，多尋樂事，勿過操勞。

三診:2013年6月14日。望患者精神可，面色白，訴胃納差，伴惡心嘔吐，大便每天一二次，全身皮癢，口干咽痛減輕，寐可，情緒稍平和，伴盜汗，月經(jīng)仍未至，舌質(zhì)偏暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)?；熀蟀准?xì)胞4.5×109/L。繼二診方去酸棗仁、茯神，加竹茹15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、煅牡蠣30 g、龍骨20 g、五味子12 g。予14劑自煎口服，并囑若化療耐受，可繼續(xù)，若化療反應(yīng)過大，即停，否則后患無窮，難于治療。

四診:2013年6月28日。望其精神一般，面色微潤，訴胃納可，惡心嘔吐少，大便每天一次，皮癢輕，脫發(fā)。舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈細(xì)?；熀蟀准?xì)胞 4.6×109/L。繼三診方去煅牡蠣、龍骨、五味子，加制何首烏15 g、墨旱蓮15 g。以上方中藥口服3個(gè)月至化療結(jié)束。

五診:2013年9月6日。望其面色紅潤，訴胃納可，大便可，睡眠一般，易感冒發(fā)熱，舌淡胖，脈濡細(xì)。復(fù)查發(fā)現(xiàn)右腹股溝一腫大淋巴結(jié)。繼四診方加防風(fēng)9 g、夏枯草15 g、山慈菇12 g、浙貝母9 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、仙鶴草15 g。2個(gè)月后復(fù)查腫大淋巴結(jié)已消失。此后5年內(nèi)多次復(fù)查結(jié)腸鏡，仍有息肉，為防其癌變，又加海藻15 g、昆布15 g。后患者正值絕經(jīng)期，停經(jīng)3個(gè)月，經(jīng)來1次，又停經(jīng)2年，2019年8月，月經(jīng)又來，經(jīng)量正常，5天經(jīng)凈，無異常感覺。囑定期婦科檢查，仍照常服藥，每年服膏方。此后未見經(jīng)來。至今存活已逾8年。

按：該女性患者病程治療分為兩個(gè)階段：第一階段為術(shù)后化療時(shí)，吳師遵從《素問·移精變氣論》中所言“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，已從其意”。對病人耐心誘導(dǎo)，詳問病情，令病人暢所欲言。因患者平素急躁易怒，病后又添焦慮擔(dān)憂，加之正值更年期，故吳師在中藥調(diào)暢情志基礎(chǔ)上，重點(diǎn)導(dǎo)引其情緒，告事已至此，應(yīng)坦然面對，令其心態(tài)平和，勿助長邪氣之威。正如《素問·湯液醪醴論》言：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不愈?！北孀C以正虛為主，治以溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)陰之法，主以熟地黃、制黃精、枸杞子等補(bǔ)腎，合生炙黃芪、黨參、炒白術(shù)等補(bǔ)脾，扶正培本。第二階段為化療結(jié)束后，此時(shí)于方中加入夏枯草、山慈菇、浙貝母、白花蛇舌草、半枝蓮、仙鶴草等，發(fā)揮中藥解毒散結(jié)之效。