上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院(上海，200020) 董麗君 沈 萍 黃素英

面部色斑，是指臉部與周圍皮膚顏色不同的斑點，包括雀斑、黑斑、黃褐斑和老年斑等，屬色素障礙性、損容性皮膚疾病，多見于女性。其中雀斑多見于青少年面、頸、手背等暴露部位，呈散在對稱分布，春夏加重、秋冬變淺，隨年齡增長而增多。黃褐斑，也稱蝴蝶斑、妊娠斑，多發(fā)于面頰和前額部位，日曬后加重。本文討論的面部色斑相當(dāng)于中醫(yī)的“肝斑”，亦稱“黧黑斑”，以中青年女性多見，是臨床常見的發(fā)生于兩頰和前額部位的后天性黃褐色色素沉著性皮膚病[1]。

黃素英主任醫(yī)師是海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第八代傳人，蔡小蓀教授的學(xué)術(shù)繼承人?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會上海中醫(yī)婦科學(xué)會副主任委員、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會婦科流派分會副會長、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副會長、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會婦科專業(yè)委員會常務(wù)理事。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，學(xué)驗俱豐，以擅治婦科各類常見病、疑難病著稱[2]?，F(xiàn)將黃素英辨治女性面部色斑經(jīng)驗介紹如下。

病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，本病病因涉及風(fēng)邪、燥邪、痰飲、瘀血、勞倦、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，肝郁、脾虛、腎虧為主要病機(jī)，終致氣血不和，瘀阻脈絡(luò)，使面肌失于氣血榮潤而生色斑[3]。黃主任認(rèn)為，色斑的形成多為肝郁脾虛，腎虧瘀滯，俗稱“無虛不成斑”“無瘀不成斑”。婦人以肝為先天?！侗静菥V目·婦人脈》載：“女子陰類也，以血為本。其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符?！?本病因與體內(nèi)氣滯血瘀有關(guān)，故多伴有月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤、乳腺疾病等。治療上當(dāng)疏肝理氣，溫陽補腎，活血化瘀。宗《江灣蔡氏婦科述要》“順陰陽之序，適四氣之和”[4]祖訓(xùn)，調(diào)理臟腑，平衡陰陽，達(dá)到化瘀消癥、祛斑調(diào)經(jīng)的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，面部色斑的常見病因有6個方面：(1)遺傳原因：常染色體遺傳是臉部色斑主要成因，包括隔代遺傳；(2)紫外線照射：日光照射所引起的基底黑色素沉積，會隨人體新陳代謝而排掉，過多照射或是新陳代謝緩慢則會留下黑色素，形成黃褐斑、黑斑；(3)自由基因素：自由基平衡狀態(tài)被破壞,會對細(xì)胞起到氧化劑的作用而造成機(jī)體損傷, 直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加劇血液循環(huán)障礙,誘發(fā)產(chǎn)生色素沉著性皮膚?。?4)內(nèi)分泌原因：經(jīng)期、妊娠期或長期口服避孕藥致月經(jīng)紊亂，體內(nèi)性激素水平改變，組織細(xì)胞間的微細(xì)循環(huán)淤阻，黑色素增多形成色斑，內(nèi)分泌異常通常引起情緒不穩(wěn)定，也會間接引起臉部色斑形成；(5)過敏：使用過期或劣質(zhì)化妝品導(dǎo)致皮膚過敏，或重金屬(鉛、汞、砷)中毒；(6)不良生活習(xí)慣：精神壓力過大、偏食、睡眠不足等不良生活習(xí)慣也會令黑色素增加，睡眠時間不穩(wěn)定會引起皮膚的代謝率不佳，從中導(dǎo)致黑色素顆粒的產(chǎn)生[3]。

辨治經(jīng)驗

黃主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗指出，面部色斑大多是因為女子氣滯血瘀、肝腎不足、肝郁脾虛所致，其中氣血運行不暢、氣滯血瘀導(dǎo)致顏面失于濡養(yǎng)是本病的關(guān)鍵所在。故治療中除了疏肝理氣、補益肝腎、健脾養(yǎng)肝之外，一定要重用活血化瘀之法，另可再加扁鵲三豆飲(由生綠豆、黑大豆、赤小豆、生甘草四味藥物組成)?！侗静菥V目·卷二十四》載：“扁鵲三豆飲，治天行痘瘡。預(yù)服此飲，疏解熱毒，縱出亦少，用綠豆、赤小豆、黑大豆各一升，甘草節(jié)二兩，以水八升，煮極熟。任意食豆飲汁，七日乃止?！比菇晕陡市云?，有清熱解毒消腫、健脾滋腎的功效[5]。黃主任認(rèn)為本方藥性平和，不僅有清熱解毒、活血祛風(fēng)的作用，還有滋養(yǎng)生津、補肝益腎的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，三豆飲煎液有抗氧化能力[6]，可清除自由基，活化皮膚，故臨床上在淡化面部色素沉著方面可以達(dá)到滿意的療效。在整個治療過程中,黃主任宗蔡氏婦科用藥輕靈之旨，輕靈醇正，調(diào)攝有序，反對雜亂無章，用藥堆砌，以免藥物相互抵杵，損陰耗氣，傷肝礙胃[7]。

驗案舉隅

1.驗案一

劉某，女性，43歲。初診日期：2018年5月24日。主訴：面部色素沉著，經(jīng)行量少?？淘\：月經(jīng)周期26天，經(jīng)期5天。生育史：1- 0- 2- 1。既往月經(jīng)尚規(guī)則。月經(jīng)量偏少，色暗紅，痛經(jīng)(-)，血塊(-)。2012年曾行畸胎瘤手術(shù)。面部色素沉著，眼眶周圍發(fā)黑最為明顯，且色斑一直蔓延至兩頰及額頭。末次月經(jīng)(LMP)：5月5日，經(jīng)期5天。二便調(diào)，納可，夜寐欠安。脈細(xì)，舌紅苔薄，底紫瘀。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，黧黑斑。辨證：肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻。治法：疏肝理氣、活血化瘀。方藥：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，生地10 g，川芎10 g，香附 10 g，牛膝10 g，柴胡6 g，黑大豆30 g,赤小豆15 g，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，荷葉30 g，益母草20 g，雞血藤15 g，合歡皮30 g，川斷12 g。14劑。

二診：2018年6月7日。LMP：6月1日，經(jīng)期6天，量較前增多，色暗紅，血塊(-)，痛經(jīng)(-)，經(jīng)前乳脹，面部色斑變淡，尤其是眼眶周圍色素沉著明顯減淡。刻下：納可，夜眠易醒，二便自調(diào)。脈細(xì)數(shù)，舌紅苔薄。治擬前法。方藥：當(dāng)歸10 g，生地10 g,白芍10 g，川芎10 g，黑大豆30 g，赤小豆15 g，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，川斷12 g，合歡皮30 g，丹皮10 g，赤芍10 g，遠(yuǎn)志6 g，白芷6 g，荷葉30 g。14劑。

三診：2018年6月21日。眼眶周圍、兩側(cè)面頰、額頭等色素沉著較前明顯改善，膚色較前明顯提亮。余無不適。二便自調(diào)。脈細(xì)，舌紅苔薄。治擬前法。方藥：5月24日方加白及10 g、白芷10 g、青皮5 g、陳皮5 g，丹參改30 g。14劑。

隨訪：經(jīng)調(diào)治近半年，面部瘀斑、面色黧黑明顯改善，月經(jīng)量較前增多。

按:本案患者面部色素沉著，面色黧黑，眼眶周圍黑色素沉著尤為明顯，且有畸胎瘤手術(shù)史，可見患者宿體瘀滯。氣為血帥，氣滯則血運不暢，血留為瘀。故治擬行氣疏肝，活血化瘀。方中四物湯養(yǎng)血活血，柴胡、合歡皮、香附疏肝理氣，黑大豆、赤小豆、丹參為面部色斑常用藥對，方自扁鵲三豆飲化裁，桃仁、紅花加強活血化瘀的作用。該患者療效明顯。

2.驗案二

王某，女性，45歲。初診日期：2019年10月24日。主訴：月經(jīng)量少11年，停經(jīng)2月余。刻診：月經(jīng)周期30天，經(jīng)期1～2天。生育史：1- 0- 1- 1。既往月經(jīng)周期尚規(guī)則。月經(jīng)量少11年，色暗紅，痛經(jīng)(+)，血塊(+)。此次停經(jīng)2月余，否認(rèn)懷孕。兩側(cè)面部見大片褐色斑片狀色素沉著，蔓延至嘴角和眉毛下。訴面部黃褐斑已10余年，且有逐漸加深、擴(kuò)大范圍趨勢。LMP：8月20日，經(jīng)期1天。無明顯潮熱汗出。帶下少，腰酸。大便二三日一行，納可，夜寐欠安。脈細(xì)，舌偏紅，苔薄，底紫瘀。西醫(yī)診斷：月經(jīng)不規(guī)則，黃褐斑。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，黧黑斑。辨證：腎虛肝郁、氣滯血瘀。治法：疏肝補腎填精、活血化瘀調(diào)沖。方藥：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，香附10 g，牛膝15 g，黑大豆 30 g，赤小豆15 g，丹參20 g，仙茅10 g，仙靈脾12 g，火麻仁20 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，澤蘭15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，知母12 g，黃柏12 g。14劑。

二診：2019年11月14日?？淘\：LMP：8月20日。面部色斑自覺明顯改善，腰酸仍有，易怒，夜寐易醒，二便尚調(diào)，納可。10月24日查性激素：促黃體生成激素(LH)40.68 mIU/mL↑，促卵泡生成激素(FSH)70.78 mIU/mL↑，雌二醇(E2)39 pg/mL，孕酮(P)0.7 ng/mL,泌乳素(PRL)8.39 ng/mL，睪酮(T)36.82 ng/dL。10月24日陰超示：子宮肌瘤不除外18 mm×16 mm×16 mm，內(nèi)膜3.5 mm，左卵巢24 mm×18 mm×17 mm，內(nèi)無回聲19 mm×16 mm×11 mm，右卵巢19 mm×18 mm×10 mm。脈細(xì)弦，舌紅苔薄，底紫瘀。治擬滋陰補腎、活血化瘀、散結(jié)調(diào)沖。方藥：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，香附10 g，牛膝15 g，益母草20 g，雞血藤15 g，黑大豆30 g，赤小豆15 g，丹參20 g，火麻仁20 g。14劑。西藥：補佳樂1 mg/片，每次2片，每日1次，口服；達(dá)芙通10 mg/片，每次1片，每日2次，口服。

三診：2019年12月12日?？淘\：LMP：12月1日，經(jīng)期3天，量中，瘀塊多，痛經(jīng)(-)。面部色斑較前明顯減淡，面積較前亦有減小，膚色較前明顯提亮，腰酸仍有，夜寐尚可，二便調(diào)。脈細(xì)，舌紅苔薄。治擬疏肝理氣、補腎填精、活血化瘀。方藥：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓12 g，炒白術(shù) 10 g，甘草3 g，薄荷3 g，仙茅10 g，仙靈脾12 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，黑大豆30 g，赤小豆15 g，丹參20 g，火麻仁20 g，桃仁10 g，紅花10 g，茯神30 g，川斷12 g。14劑。

隨訪：經(jīng)近半年調(diào)治，患者月經(jīng)每月來潮，經(jīng)量較前增多，面部瘀斑明顯改善。

按:本案患者因月經(jīng)量少，停經(jīng)2個月而就診。就診過程中黃主任注意到患者兩側(cè)面頰的色斑十分明顯，結(jié)合患者的性激素和B超檢查結(jié)果，考慮患者是肝腎虧虛引起的月經(jīng)失調(diào)，且氣血瘀滯，瘀血阻絡(luò)，引起長期的月經(jīng)量少和面部色斑。故方藥中以二仙湯補腎養(yǎng)陰、調(diào)理沖任，加上川芎、丹參、桃仁、紅花、澤蘭、三棱、莪術(shù)等活血化瘀、祛瘀消癥，再加上三豆飲化裁，加強活血祛斑的功效。經(jīng)治療，該患者的面部色斑明顯消退。

結(jié) 語

面部色斑的形成與內(nèi)分泌關(guān)系密切，女性因為月經(jīng)失調(diào)、子宮肌瘤、乳腺增生、更年期綜合征等疾病前來就診時，我們觀察到不少人還伴有面部色斑，或深或淺，或少或多。這似乎對身體沒有什么傷害，但對女性的面容造成了很大的影響，且進(jìn)一步佐證了患者氣血瘀滯不通的體質(zhì)。氣血失和，沖任失調(diào)，則容易形成黑斑。如不得到及時治療，可能導(dǎo)致情致不舒，氣機(jī)失調(diào)，加重瘀堵的體質(zhì)，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。《靈樞·經(jīng)脈》載：“血不流則髦毛不澤，故其面黑如漆柴者。”黃主任認(rèn)為，氣滯血瘀是該病的主要病機(jī)，“有斑必有瘀，無瘀不成斑”，故化瘀消斑為主要治則。無論伴有月經(jīng)失調(diào)，還是子宮肌瘤、卵巢囊腫，乳腺增生等，都在辨證治療的基礎(chǔ)上，加上活血化瘀的藥物，比如桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參、川芎、赤芍、丹皮等，配伍扁鵲三豆飲。這樣除了可以治療內(nèi)分泌疾病，還可以大大增強祛斑的功效。此外，黃主任還喜用白芷、白僵蠶、白及、白附子、白茯苓等藥物，因白色入肺，肺主皮毛，這些藥物也是淡斑、改善膚色的要藥。綜上所述，我們可以在臨床上推廣該治療方法。