上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 蔣立衛(wèi) 顧博丁 梁尚華

小兒具有臟腑嬌嫩，發(fā)病易感易傳，預(yù)后變化多端的特點(diǎn)，因幼兒不能自述病情，亦稱(chēng)“啞科”。中醫(yī)兒科源于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，因其自身的獨(dú)特性，后續(xù)獨(dú)立成科。本文將中醫(yī)兒科的發(fā)展分為萌芽時(shí)期、形成時(shí)期、發(fā)展時(shí)期3個(gè)階段進(jìn)行探討。

萌芽時(shí)期

春秋至南北朝時(shí)期是中醫(yī)兒科學(xué)的萌芽時(shí)期?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》記載扁鵲“入咸陽(yáng)……為小兒醫(yī)”[1]435，這是對(duì)兒科醫(yī)生的最早稱(chēng)謂。該書(shū)亦載有兒科最早的病案:“齊王中子諸嬰兒小子病……臣意即為之作下氣湯……三日即病愈。”[1]436《五十二病方》亦載有治療“嬰兒索痙”“嬰兒病間(癰)”的醫(yī)方。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖有關(guān)于小兒的論述，但未形成獨(dú)立體系?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》中“十八已上為少，六歲已上為小”[2]151，是對(duì)小兒年齡的最早分期?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，生命活動(dòng)源起于先天父母之精，如“人始生，先成精”[2]40，“夫精者，身之本也”[3]8，“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”[2]32，“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”[2]95?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于小兒的論述極具特色。如“人年十歲，五臟始定，血?dú)庖淹?，其氣在下，故好走”[2]143，“女子七歲，腎氣盛……丈夫八歲，腎氣實(shí)”[3]2。書(shū)中關(guān)于小兒診斷的論述是后世兒科診斷發(fā)展的學(xué)術(shù)淵源，如錢(qián)乙將《素問(wèn)·刺熱》論面部區(qū)域?qū)?yīng)五臟的內(nèi)容用于兒科面部望診，而小兒望指紋法實(shí)則源于《靈樞·經(jīng)脈第十》的望魚(yú)絡(luò)法。

在疾病方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》注重先天稟賦的觀點(diǎn)為臨床提供了指導(dǎo)，指出小兒稟賦根于父母，“人之始生……以母為基，以父為循”[2]142。其首次提出“胎病”，并指出胎養(yǎng)疏忽是小兒先天致病因素?！端貑?wèn)·奇病論》言“生而有病癲疾者”屬于“胎病”，“此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也”[3]77。診療上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將小兒與成人區(qū)別開(kāi)來(lái)。如《素問(wèn)·疏五過(guò)論》中診病當(dāng)“問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理”，《靈樞·逆順?lè)适荨吩啤叭獯嘌贇馊酢盵2]109，針刺時(shí)“以毫針淺刺而疾發(fā)針，日再可也”[2]109，《素問(wèn)·示從容論》“年少則求之于經(jīng)”[3]158?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)小兒病的預(yù)后也有論述。如“嬰兒病，其頭毛皆逆上者，必死……大便青瓣饗泄，脈小者，手足寒，難已；饗泄，脈小，手足溫，泄易已”[2]187，“嬰兒，熱而腹?jié)M者死”[2]81。

南北朝時(shí)期有10 余部?jī)嚎茖?zhuān)著問(wèn)世，多已散佚，部分內(nèi)容可從《外臺(tái)秘要》《備急千金要方》中窺得端倪。此外，葛洪、王叔和、陳延之等醫(yī)家的著作中亦涉及兒科。此時(shí)的兒科多總結(jié)以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，兒科經(jīng)典理論如變蒸學(xué)說(shuō)等還未上升到理論高度，但開(kāi)拓了脈診、外治法等新領(lǐng)域，小兒針灸和養(yǎng)護(hù)得到新的發(fā)展，為隋唐兒科走向?qū)ｉT(mén)化奠定了基礎(chǔ)。

形成時(shí)期

隋唐至兩宋是兒科學(xué)的形成時(shí)期。隋唐時(shí)期，中醫(yī)兒科從理論到臨床漸成體系，小兒生理病理、診療及護(hù)養(yǎng)均有發(fā)展。著名的兒科四大癥麻、痘、驚、瘡，在隋唐的醫(yī)學(xué)著作中已有載錄[4]。唐太醫(yī)署把“少小”作為醫(yī)學(xué)教育的獨(dú)立分科，《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》對(duì)小兒病分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行論述。兒科作為獨(dú)立的臨床專(zhuān)科已初具規(guī)模。

《諸病源候論》全書(shū)6卷共計(jì)255候?qū)Ｕ撔褐T病。巢氏的小兒養(yǎng)護(hù)思想更加完備，如“變蒸候”“易虛易實(shí)”“自非當(dāng)病，不可下也”[5]等體現(xiàn)了小兒體質(zhì)特點(diǎn)；小兒養(yǎng)護(hù)方法如“薄衣法”，基于對(duì)小兒外感病因的認(rèn)識(shí)，又蘊(yùn)含著預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，影響了后世錢(qián)乙、陳文中、曾世榮等醫(yī)家?！吨T病源候論》開(kāi)“嬰病治母”之先河，元代《格致余論》及明代《證治準(zhǔn)繩》《育嬰家秘》等均有“嬰病調(diào)治其母”的論述[6]。

《備急千金要方》云“夫生民之道，莫不以養(yǎng)小為大，若無(wú)于小，卒不成大”[7]，強(qiáng)調(diào)了兒科的重要性。孫思邈是歷史上首位系統(tǒng)論述小兒護(hù)養(yǎng)的醫(yī)家，其《備急千金要方》涉論106首，合方534首，集唐以前兒科之大成，首列兒科專(zhuān)篇，其中，新生兒拭口、斷臍、裹臍、擇乳母法等均具有科學(xué)性。《備急千金要方》中有《少小嬰孺方上》《少小嬰孺方下》《小兒痢第十》《小兒丹附》《千金翼方·養(yǎng)小兒第一》，皆是兒科的專(zhuān)論，將小兒疾病分為驚癇、客忤、傷寒、咳嗽、癖結(jié)、癰疽、雜病7種。孫思邈注重下法，對(duì)小兒急癥、熱病等擅用大黃祛邪攻下。卞國(guó)本[8]認(rèn)為，孫思邈“但有微惡，則須下之，必?zé)o所損”“若不時(shí)下，則成大疾矣，成則難治”的驅(qū)邪攻下的學(xué)術(shù)思想，奠定了后世采用截?cái)喁煼ㄖ委煖責(zé)嵝詡魅静〖凹毙圆〉睦碚摶A(chǔ)。

現(xiàn)存最早的兒科專(zhuān)書(shū)《顱囟經(jīng)》系自《永樂(lè)大典》中輯錄而成，書(shū)中提出“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ盵9]?！凹冴?yáng)”之說(shuō)闡明了小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)。該書(shū)還提出“分為一寸取之，不得同大人分寸”的“一指定三關(guān)”小兒脈診法，首創(chuàng)烙臍法治療小兒臍風(fēng)?！短绞セ莘健贰缎盒l(wèi)生總微方論》制“烙臍餅子”以預(yù)防臍風(fēng)，后世的火燒斷臍法，均是在烙臍法基礎(chǔ)上的發(fā)揮。

宋代重視兒科，兒科的醫(yī)學(xué)教育較隋唐有所發(fā)展，官方設(shè)立慈幼局來(lái)收養(yǎng)被遺棄的幼嬰。錢(qián)乙《小兒藥證直訣》承前人基礎(chǔ)，提出新觀點(diǎn)，創(chuàng)制新方劑，從辨證立法到處方用藥論述詳細(xì)，是我國(guó)現(xiàn)存最早集兒科系統(tǒng)理論與病證診療方法于一體的兒科專(zhuān)著，標(biāo)志著中醫(yī)兒科學(xué)正式形成。《四庫(kù)全書(shū)總目提要》謂：“小兒經(jīng)方，千古罕見(jiàn)，自乙始別為專(zhuān)門(mén)，而其書(shū)亦為幼科之鼻祖，后人得其緒論，往往有回生之功。”[10]

《小兒藥證直訣》指出，小兒生理“五臟六腑，成而未全……全而未壯”[11]，又生機(jī)蓬勃發(fā)展迅速，骨脈、五臟六腑、神智等逐漸“變蒸”，病理上“易虛易實(shí)，易寒易熱”，補(bǔ)充了小兒純陽(yáng)之說(shuō)。后世吳鞠通“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”的小兒體質(zhì)學(xué)說(shuō)，便是在此基礎(chǔ)上的闡發(fā)與豐富。錢(qián)乙首次把五臟辨證應(yīng)用于小兒臨床，創(chuàng)立了較完整的五臟辨證系統(tǒng)。診斷方面重視望診，提出“面上證”和“目?jī)?nèi)證”，根據(jù)面部和眼睛來(lái)判斷臟腑氣血變化和虛實(shí)盛衰的五臟歸屬。錢(qián)乙注重顧護(hù)小兒脾胃，以五臟辨證為依據(jù)，同時(shí)“視病之新久虛實(shí)，虛則補(bǔ)母，實(shí)則瀉子”[11]，或化裁古方，或創(chuàng)制新方，用以五臟補(bǔ)瀉?！缎核幾C直訣》的學(xué)術(shù)思想影響了同時(shí)代的董汲、閻季忠及后世的張?jiān)?，其方論、醫(yī)案、方劑等幾乎全部被《幼幼新書(shū)》及《小兒衛(wèi)生總微論方》收載。受錢(qián)乙影響最大當(dāng)屬明代醫(yī)家萬(wàn)全。他提出“小兒之病，胃最多也”，根據(jù)錢(qián)乙五臟辨證說(shuō)，悟出小兒五臟中，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛。錢(qián)乙所制方劑，如瀉白散、導(dǎo)赤散、瀉黃散等至今仍為臨床廣泛使用。

南宋陳文中在兒科方面注重溫陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)小兒調(diào)護(hù)以固護(hù)陽(yáng)氣為本，反對(duì)初生兒即服金石寒涼之品下胎毒，以致傷脾敗陽(yáng)。提出“慢驚屬陰屬臟，當(dāng)治以溫”治療小兒驚風(fēng)、痘疹[12]；對(duì)于痘疹，若妄投寒涼之劑，恐冷氣內(nèi)攻而難治，臨床常在辨證論治基礎(chǔ)上用溫補(bǔ)之法。

發(fā)展時(shí)期

金元明清是兒科學(xué)的發(fā)展時(shí)期。此期中醫(yī)理論體系日臻成熟，為兒科的辨證體系注入了新的內(nèi)容，豐富了兒科治療學(xué)。

金元四大家各具特色的學(xué)術(shù)思想，推動(dòng)了兒科學(xué)術(shù)的成熟和發(fā)展。河間“火熱論”認(rèn)為，“大概小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也”[13]，小兒所患熱病多，用藥偏寒涼。對(duì)表證而兼內(nèi)熱，自制防風(fēng)通圣散、雙解散等表里分消；用涼膈散主治疹痘斑瘡諸疾。張子和主張兒科疾病要速祛邪，兼顧脾胃，慎用汗、吐、下三法。他把小兒生理病理特點(diǎn)概括為“六易一弱”及“四病二源”，提出小兒調(diào)護(hù)之法，若已病，則提倡祛邪而不傷正的外治法。受道家影響，張子和總結(jié)出一系列心理療法治療“拗哭不止”等疾病，他沿襲河間之旨，對(duì)斑疹等疾以疏表清解。李東垣認(rèn)為，小兒臟腑柔嫩，脾常不足，若不能充養(yǎng)正氣則易受外邪侵襲，這也是其脾胃失調(diào)所致疾病的內(nèi)在原因，故在治療小兒雜病中善用升陽(yáng)健運(yùn)之法[14]。他所創(chuàng)補(bǔ)土健脾方藥如補(bǔ)中益氣湯、黃芪湯等為兒科所常用。朱丹溪認(rèn)為，“人生十六歲以前……惟陰長(zhǎng)不足”[15]，重視養(yǎng)陰、護(hù)陰，對(duì)于多陽(yáng)證、熱證、實(shí)證的兒科疾病尤為必要。

元代兒科醫(yī)家曾世榮認(rèn)為，小兒疾病應(yīng)分清表里寒熱虛實(shí)，重視望診要觀其形氣。他在錢(qián)乙急慢驚風(fēng)分類(lèi)辨證的基礎(chǔ)上，把驚風(fēng)細(xì)化，詳述“四證八候”，即“四證者，驚、風(fēng)、痰、熱是也，八候者，搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視是也”[16]。受張子和影響，他主張“攻邪已病”，多以發(fā)散外邪為主，其《活幼心書(shū)》論治43個(gè)病證，多以發(fā)散表邪為先，論方230首，發(fā)表之劑約五分之一，且臨床運(yùn)用極為靈活[17]。

薛鎧、薛己父子的《保嬰撮要》廣泛采擷自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至明初方書(shū)、醫(yī)論。俞景茂[18]認(rèn)為，薛氏父子學(xué)術(shù)思想源于張?jiān)氐呐K腑辨證，又承李東垣、王冰、錢(qián)乙等人之說(shuō)。薛氏重視脾胃，同時(shí)注重滋補(bǔ)腎命，用藥偏于溫補(bǔ)，常見(jiàn)補(bǔ)中益氣湯與地黃丸合用。《保嬰撮要》專(zhuān)列一卷詳論小兒外科及傷科病證70余種。對(duì)小兒外科辨證，“當(dāng)分臟腑所屬之因，病之虛實(shí)，調(diào)其血?dú)猓狡渌鶆佟盵19]。薛氏治療兒科疾病首重臟腑，配合經(jīng)絡(luò)辨證，根據(jù)辨證結(jié)果，以清、消、補(bǔ)、托等內(nèi)治為主。

張景岳反對(duì)“寧治十男子，莫治一婦人，寧治十?huà)D人，莫治一小兒”之說(shuō)，認(rèn)為小兒診斷比成人容易，“辨之法，亦不過(guò)辨其表里寒熱虛實(shí)”[20]，診斷須四診合參，提出“陽(yáng)非有余，陰本不足”，治療上重視溫補(bǔ)，扶助“方生之氣”，選方用藥強(qiáng)調(diào)保護(hù)胃氣，慎用攻伐。

清代醫(yī)家夏禹鑄《幼科鐵鏡》中否定小兒望指紋的意義，認(rèn)為其“不足以反映臟腑病變”。提出“望形審竅，自知其病”，注重望神色和苗竅以及“寶色”的辨別。夏氏以方藥與推拿并重為特色，《幼科鐵鏡》列推拿為首卷，論述了小兒推拿、燈火的常用穴位與操作方法，強(qiáng)調(diào)“用推即是用藥，不明何可亂推”[21]?！吨嗅t(yī)大辭典》謂夏禹鑄“長(zhǎng)于小兒推拿術(shù)……后世小兒推拿醫(yī)生，多宗其法”[22]。

葉天士豐富了小兒溫病辨證論治體系，認(rèn)為小兒脾胃未充，臟腑柔弱，體屬純陽(yáng)，易患伏氣外感化熱。主張用藥輕靈精簡(jiǎn)，熱病當(dāng)顧護(hù)胃津。吳鞠通繼承并發(fā)展了葉氏經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，以“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”概括小兒生理特點(diǎn)。對(duì)于溫病之學(xué)，吳鞠通認(rèn)為，小兒外感多由六氣所致，治療上多推崇葉天士，主張存陰退熱，酸甘化陰，“調(diào)小兒之味，宜甘多酸少”[23]。

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為，“治病之要訣，在明白氣血”[24]5，善以補(bǔ)氣、活血治療兒科疾病。他悟出疳證和血瘀有關(guān)，小兒偏風(fēng)、驚風(fēng)、痿證屬于元?dú)馓潛p。對(duì)于麻疹，他提出“辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實(shí)”[24]15，在解毒的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀和補(bǔ)氣。

民國(guó)時(shí)期，出現(xiàn)了奚曉嵐、奚伯初、錢(qián)同增、錢(qián)今陽(yáng)、錢(qián)寶華、楊鶴齡、古紹堯、徐小圃、單養(yǎng)和、吳克潛、施光致等兒科名家。這一時(shí)期醫(yī)家承襲古人觀點(diǎn)，對(duì)兒科理論進(jìn)行研究總結(jié)，且受西學(xué)的影響，融匯新知，對(duì)胎毒、變蒸等深入探研，在幼兒護(hù)養(yǎng)、常見(jiàn)疾病的診斷及推拿等方面有所論述，認(rèn)識(shí)上具有一定的創(chuàng)新性[25]。如徐小圃擅用溫藥“溫陽(yáng)抑陰”，奚泳裳善取寒涼藥清解熱毒，救治重證病?；純?。

縱觀中醫(yī)兒科發(fā)展史，歷經(jīng)萌芽、形成與發(fā)展時(shí)期，理論漸趨完善，病種日益細(xì)化，治療不斷豐富，為當(dāng)代中醫(yī)兒科學(xué)提供了理論與臨床支撐。