吳宇飛 王妙然 倪恬 唐威 顧繼昱 王旭杰 張雪雪 張蕊 李秋艷

長(zhǎng)脈、短脈均屬于中醫(yī)28 脈,為重要的綱領(lǐng)性脈象,早在《素問(wèn)》即曰:“長(zhǎng)則氣治,短則氣病?！爆F(xiàn)代分別將長(zhǎng)脈和短脈歸屬于“六綱”中的實(shí)脈、虛脈兩類。 脈象四要素為“位、數(shù)、形、勢(shì)”,周學(xué)海[1]云:“位者,浮、沉、長(zhǎng)、短也?！薄拔弧奔窗恕懊}長(zhǎng)”,《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為“脈長(zhǎng)”為脈動(dòng)應(yīng)指的軸向范圍長(zhǎng)短,其中脈動(dòng)范圍超越寸關(guān)尺三部的稱為長(zhǎng)脈,不及寸、尺兩部,但見(jiàn)關(guān)部或寸部者均稱為短脈[2]。 脈診以其接觸性和獲取豐富疾病信息的能力在中醫(yī)“四診”中占有重要地位,但由于脈學(xué)著作中大量的意象思維及不同時(shí)代醫(yī)生的個(gè)體化差異,使得脈診“在心易了,指下難明”,阻礙了中醫(yī)的傳承和發(fā)展。 歷代醫(yī)學(xué)典籍對(duì)于長(zhǎng)脈和短脈的指下體狀及臨床意義的描述不盡相同,長(zhǎng)脈和短脈的研究與臨床重要程度不相符。 因此,本文擬通過(guò)整理古今典籍文獻(xiàn),溯清源流,梳理長(zhǎng)脈、短脈指下體狀和臨床意義的變遷,為當(dāng)下臨床診療提供依據(jù)。

1 理論萌芽期——先秦至兩晉

先秦至兩漢時(shí)期關(guān)于“長(zhǎng)脈”和“短脈”的論述較少,但是卻足以成為后世理論之發(fā)端,現(xiàn)存的相關(guān)代表著作為《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》和《脈經(jīng)》。 此階段特征是:已經(jīng)有對(duì)長(zhǎng)短脈臨床意義的明確記載,醫(yī)家們首先認(rèn)識(shí)到了脈的長(zhǎng)短和疾病預(yù)后有一定聯(lián)系;其次,分別結(jié)合陰陽(yáng)、五臟生克、時(shí)令六氣等,擴(kuò)展形成長(zhǎng)短脈基礎(chǔ)理論。 但尚未將其作為兩個(gè)獨(dú)立脈象進(jìn)行詳細(xì)體狀描述,李時(shí)珍及后世著作引用《脈經(jīng)》云:“應(yīng)指而回,不能滿部”,亦當(dāng)存疑。 此階段多以“長(zhǎng)”和“短”作為其他脈象脈形描述的要素之一。

1.1 脈之長(zhǎng)短,可知陰陽(yáng)

《素問(wèn)·平人氣象論篇》即提出以長(zhǎng)短脈判斷人體陰陽(yáng)偏盛偏衰的方法,以寸口診脈為例,脈分陰陽(yáng),短為陽(yáng)不及,陽(yáng)不及則陰湊之成邪,故寸口脈短者多頭痛。 長(zhǎng)為陰不足,陰不足則陽(yáng)湊之成邪,故寸口脈長(zhǎng)者多足脛痛。 結(jié)合《素問(wèn)·至真要大論篇》中將“寸口”和“人迎”對(duì)舉,且其他篇章并未詳分寸口脈寸、關(guān)、尺三部的情況,判斷《素問(wèn)》時(shí)期醫(yī)家基本將寸口脈視作一個(gè)整體,寸口脈長(zhǎng)短也是與寸口脈整體長(zhǎng)度相較而得出的概念。

《難經(jīng)》借扁鵲之名成書,診脈諸法中“獨(dú)取寸口”,明確提出以關(guān)為界,寸部長(zhǎng)9 分,尺部長(zhǎng)1 寸,認(rèn)為長(zhǎng)脈屬陽(yáng),短脈屬陰,寸為陽(yáng)部,尺為陰部,浮取為陽(yáng)部,沉取為陰部,陰部見(jiàn)陽(yáng)脈為“陽(yáng)乘陰”,其中陽(yáng)脈為主,夾雜“時(shí)沉澀而短”陰脈,為陽(yáng)中伏陰;陽(yáng)部見(jiàn)陰脈為“陰乘陽(yáng)”,其中陰脈為主,夾雜“時(shí)浮滑而長(zhǎng)”陽(yáng)脈,為陰中伏陽(yáng),以此陰陽(yáng)大法指導(dǎo)針灸及用藥。 關(guān)于陰陽(yáng)之間關(guān)系的探討雖較為繁復(fù),但總體而言,《素問(wèn)》和《難經(jīng)》均認(rèn)可長(zhǎng)脈屬陽(yáng),短脈屬陰。 《難經(jīng)》強(qiáng)調(diào)寸口脈中以關(guān)為界,上為寸部,下為尺部,第十八難中“關(guān)”獨(dú)成一部,但無(wú)明確的長(zhǎng)度論述,參考后世孫思邈注解[3],可知《難經(jīng)》關(guān)部長(zhǎng)度可能只為1 分,遠(yuǎn)短于寸、尺兩部,更達(dá)不到三部等長(zhǎng),主要起一個(gè)界限的作用,因此,可以判定《難經(jīng)》中長(zhǎng)脈和短脈只出現(xiàn)在寸部或尺部,對(duì)于陰陽(yáng)的判定,在《內(nèi)經(jīng)》脈象分陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上,結(jié)合部位的陰陽(yáng)屬性,形成了更為精密的陰陽(yáng)辨脈體系。

《脈經(jīng)》擴(kuò)大了《素問(wèn)》中長(zhǎng)短脈定病位的方法,“短而急者病在上,長(zhǎng)而緩者病在下”,兩種屬陽(yáng)的脈象相兼而見(jiàn)于陽(yáng)部多為陽(yáng)邪致病,如“浮洪大長(zhǎng)者,風(fēng)眩癲疾”,反之則多為陰邪致病。 中醫(yī)首辨陰陽(yáng),陰陽(yáng)可以高度概括人體狀態(tài)和病性,以之為綱,則針?biāo)幉浑x正道,不至南轅北轍,這一點(diǎn)對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)尚且不足的年輕中醫(yī)尤為重要。

1.2 脈之長(zhǎng)短,可通五臟

內(nèi)經(jīng)以“長(zhǎng)”描述肝弦脈,《玉機(jī)真藏論篇》曰:“春脈者,肝也……氣來(lái)軟弱,輕虛而滑,端直以長(zhǎng),故曰弦?！倍睹}要精微論篇》則舉例闡述了五臟脈“搏堅(jiān)而長(zhǎng)”,當(dāng)見(jiàn)之疾病,如“心脈搏堅(jiān)而長(zhǎng),當(dāng)病舌卷不能言”,此處的“長(zhǎng)”顯然是一個(gè)病態(tài)的脈象,由此可知,出現(xiàn)長(zhǎng)脈不一定表示身體健康或向愈。

《難經(jīng)》同樣將脈長(zhǎng)作為肝脈的體狀要素,“牢而長(zhǎng)者”“濡弱而長(zhǎng)”為生理性肝脈,并將脈短作為肺脈的體狀成分,“浮而短澀者”為生理性肺脈。 色青當(dāng)?shù)酶蚊},色白當(dāng)?shù)梅蚊},如出現(xiàn)“閉目不欲見(jiàn)人者”,肝開(kāi)竅于目,閉目責(zé)于肝,當(dāng)?shù)谩皬?qiáng)急而長(zhǎng)”的肝之病脈,反見(jiàn)“浮短澀”之肺脈,金克木,預(yù)后不佳。

《脈經(jīng)》擴(kuò)充了五臟相乘脈法內(nèi)容,如“浮短澀脈”為肺之平脈,屬金,秋得為正。 春以“弦長(zhǎng)”肝脈為平脈,反得“短澀”肺脈,“為賊邪,大逆,十死不治”;夏以洪大為平脈,反得短澀,“為微邪,雖病即瘥” ;長(zhǎng)夏以“大緩”脾脈為平脈,反得“短澀”,“子之扶母,為實(shí)邪,雖病自愈”;冬以“沉濡而滑”腎脈為平脈,反得“短澀”,“母之歸子,為虛邪,雖病易治”?？傊?時(shí)令相克脈象出現(xiàn),如金克木,預(yù)后最差;時(shí)令相生脈象出現(xiàn),如土生金,預(yù)后最好。

此階段典籍將五行、五臟與脈象緊密結(jié)合,使得后世醫(yī)家可舉一反三,更加準(zhǔn)確地通過(guò)脈象把握相關(guān)疾病與預(yù)后。

1.3 脈之長(zhǎng)短,可候六氣

《素問(wèn)》認(rèn)為人合天地六氣之變,六氣之至,其形不同,可憑脈候之。 陽(yáng)明之至,燥氣勝,屬金,其脈短而澀;太陽(yáng)之至,寒氣勝,屬水,其脈大而長(zhǎng)。 至而和則平,非時(shí)而至或當(dāng)令不和則病。 《難經(jīng)·七難》記載了三陽(yáng)三陰之氣四季王時(shí)對(duì)應(yīng)的平脈體狀,六脈之變中,五脈具有長(zhǎng)短脈象特征,少陽(yáng)之至,陽(yáng)氣微而具風(fēng)木多變之象,其脈“乍短乍長(zhǎng)”;陽(yáng)明之至,陽(yáng)氣多而夾陰,故為二陽(yáng)一陰“浮大而短”脈;太陽(yáng)之至,陽(yáng)氣隆盛,脈見(jiàn)“洪大而長(zhǎng)”;太陰之至,陽(yáng)氣漸衰,陰氣漸旺,其脈“緊大而長(zhǎng)”;厥陰之至,陰極而終盡,萬(wàn)物收藏,寒氣閉塞而膚腠氣液不能散越,故脈沉短有力,敦厚如石,“沉短而敦”。 合而觀之,長(zhǎng)脈和短脈頻繁與其他脈象兼見(jiàn),而出現(xiàn)在對(duì)應(yīng)時(shí)令的平脈中,奠定了長(zhǎng)短脈主生理狀態(tài)的基礎(chǔ),此外,通過(guò)判斷時(shí)令之氣和人體脈象的關(guān)系,一定程度上推測(cè)疾病發(fā)生。

1.4 脈之長(zhǎng)短,以定雜病

此歷史時(shí)期,關(guān)于長(zhǎng)短脈診斷雜病的內(nèi)容,主要記載于《脈經(jīng)》。 其中,多為短脈相兼脈,如過(guò)度飲酒者,濕熱困中,脈多短疾而滑;心神不定,如中邪祟者,脈則“乍大乍小、乍長(zhǎng)乍短”;心痛、心煩者可見(jiàn)寸口短數(shù)脈;消渴陰氣大虧,可見(jiàn)細(xì)小浮短脈象。 若寸部有脈,以下幾乎無(wú)脈,當(dāng)為中焦痞塞,尚可吐者可愈,無(wú)力吐者,則死期易至;若尺部有脈,無(wú)法上關(guān)達(dá)寸,表明腎氣足,脈有根,雖然疾病纏身,預(yù)后尚佳。此外提出了長(zhǎng)脈中較為特殊的脈象可能對(duì)應(yīng)的疾病,即脈長(zhǎng)入魚際,多遺尿;脈長(zhǎng)出魚際,多逆氣喘息。 整體觀之,雜病雖散亂,然暗合脈理,從臨床應(yīng)用方面指明短脈可見(jiàn)于上焦、中焦氣滯或氣虛,而脈長(zhǎng)至魚際可見(jiàn)肺腎疾病。

1.5 脈之長(zhǎng)短,可測(cè)預(yù)后

《素問(wèn)》為現(xiàn)存最早提出長(zhǎng)脈和短脈表預(yù)后的中醫(yī)經(jīng)典,《素問(wèn)》曰:“長(zhǎng)則氣治,短則氣病?！痹\脈見(jiàn)長(zhǎng)脈,即氣機(jī)調(diào)勻和暢,可見(jiàn)于常人或預(yù)后較好的患者;診得短脈,表明氣衰或氣機(jī)不暢,預(yù)后甚至可出現(xiàn)脈短氣絕而死的情況。

《傷寒雜病論》第274 條云:“太陰中風(fēng),四肢煩疼,陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者,為欲愈?！痹诶^承《素問(wèn)》長(zhǎng)短脈理論的基礎(chǔ)上,提出脈長(zhǎng)為正氣來(lái)復(fù),中風(fēng)欲愈的象征。 同時(shí),在陽(yáng)明病篇記載了陽(yáng)明病診得短脈的不良預(yù)后,第211 條曰:“發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽(yáng)。 讝語(yǔ),脈短者死,脈自和者不死。”病家起初患太陽(yáng)病,已發(fā)汗,后傳陽(yáng)明,因熱勢(shì)較高,而醫(yī)家不知變通,復(fù)發(fā)汗,易致陽(yáng)亡陰竭,神失所養(yǎng),營(yíng)衛(wèi)不行,故診得短脈時(shí),可反映脈道氣衰血少,結(jié)合患者病史和譫語(yǔ)的癥狀,可知預(yù)后不佳,該理論為后世陽(yáng)明病診見(jiàn)短脈的辨治奠定了基礎(chǔ)。

《脈經(jīng)》上承內(nèi)難,認(rèn)為寸口脈不長(zhǎng)不短為平脈要素之一,脈之長(zhǎng)短具有個(gè)體差異,不可一概而論,人身長(zhǎng)臂長(zhǎng)則脈當(dāng)長(zhǎng),若脈形長(zhǎng)短與人身長(zhǎng)短相應(yīng)為無(wú)病,相反則為病。 若病和脈的陰陽(yáng)屬性相反,亦預(yù)后不佳,如患者患“頭痛目痛”陽(yáng)病,而見(jiàn)“短澀”陰脈;或患者患“腹痛”陰病,脈反見(jiàn)“浮大而長(zhǎng)”陽(yáng)脈。 先秦至兩晉,診脈推測(cè)預(yù)后為各醫(yī)家所重視,與當(dāng)代中醫(yī)診脈辨證,判斷當(dāng)下人體疾病情況,著眼點(diǎn)不同,不可否認(rèn),部分推測(cè)過(guò)于理想化,規(guī)律化,不能完全與復(fù)雜的疾病情況相適應(yīng),但仍應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床實(shí)際,選擇性地繼承并發(fā)展相關(guān)理論,以提升當(dāng)代中醫(yī)“治未病”能力。

2 理論發(fā)展期——宋金元時(shí)期

宋金元時(shí)期,醫(yī)家對(duì)于長(zhǎng)脈和短脈的脈象體狀描述更為精細(xì)化,從長(zhǎng)脈和短脈的存在部位、持脈手法、脈象特征、相近脈象對(duì)比等角度進(jìn)行了描述。 長(zhǎng)脈和短脈的臨床意義在兩相對(duì)照的基礎(chǔ)上,逐漸各成體系,病機(jī)探討中長(zhǎng)脈以陽(yáng)氣有余,乃至熱盛為要,短脈以陽(yáng)氣不足,氣壅食滯為本。

2.1 寸、關(guān)、尺俱可診長(zhǎng)

從現(xiàn)存典籍來(lái)看,宋代施發(fā)《察病指南》[4]簡(jiǎn)化持脈之法,認(rèn)為“不必拘九分一寸之說(shuō)”,當(dāng)以“高骨”定關(guān),逐一按其三關(guān)即可,可適用于不同體型人群,改變了《難經(jīng)》以來(lái)“寸為九分,尺為一寸”的骨度定位法,將寸、關(guān)、尺三部簡(jiǎn)便定位落于紙筆,便于后世脈診的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)際應(yīng)用。 同時(shí),定義了長(zhǎng)脈體狀的三重含義,一曰:“往來(lái)通度三關(guān),如持竿狀”,二曰:“舉之有余”,三曰:“過(guò)于本位”,豐富了長(zhǎng)脈的浮沉特征。 元代戴起宗《脈訣刊誤》[5]曰:“長(zhǎng)有見(jiàn)于尺寸,有通見(jiàn)于三部”,劃分了貫通三部之長(zhǎng)脈和各部之長(zhǎng)脈,“從尺至關(guān),連寸口,直過(guò)如橫竿之狀”,為三部之長(zhǎng)脈;“過(guò)于本位,謂或尺或關(guān)或寸,過(guò)于一指之外”,為各部之長(zhǎng)脈?？傮w而言,長(zhǎng)脈的脈位和脈形爭(zhēng)議較小,求同存異之下,該時(shí)期長(zhǎng)脈基本定義為超出寸口脈三部之長(zhǎng)度,形如持竿,上下浮動(dòng)不大,長(zhǎng)脈屬陽(yáng),取之偏浮。

2.2 關(guān)部診短尚有爭(zhēng)議

宋代《察病指南》[4]描述了短脈的兩個(gè)特征:一曰:“往來(lái)極短”,二曰:“不及本位。”金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》[6]認(rèn)為短脈可見(jiàn)于關(guān),對(duì)持脈細(xì)節(jié)作出描述,曰:“脈道縮入關(guān)中,上半指不動(dòng),下半指微動(dòng),為短。”元代戴起宗則從疾病危重程度,批判了關(guān)部診短的理論,戴起宗于《脈訣刊誤》[5]曰:“短只見(jiàn)于尺寸。”戴起宗認(rèn)為關(guān)中脈短,為“陰陽(yáng)絕脈”,預(yù)后極差,當(dāng)別以死脈論之,不應(yīng)以短脈概述之,后世認(rèn)為短脈得于寸尺者,如明代《瀕湖脈學(xué)》[7],多宗此說(shuō)。 同時(shí),描述了寸、尺部位的短脈,“寸口尺中皆退促,附近關(guān)中見(jiàn)一半,如龜縮頭曳尾之狀,以其陰陽(yáng)不及本位,故曰短”。 戴起宗認(rèn)為短脈屬陰,當(dāng)與沉、細(xì)等脈相同,重手方得。 元代滑壽[8]通過(guò)闡述肺臟之浮短澀平脈的持脈指法,支持短脈需稍沉方得的觀點(diǎn),“按至皮毛而得者為浮,稍稍加力,脈道不利為澀,又稍加力,不及本位曰短”。 總而言之,“關(guān)不診短”理論雖然起于元代,但其與前代典籍中對(duì)于寸、關(guān)、尺三部的認(rèn)知有很大關(guān)系,關(guān)部作為尺寸陰陽(yáng)界限,本身長(zhǎng)度尚待商榷,且關(guān)部見(jiàn)短,則寸尺不應(yīng),氣凝于中,陰陽(yáng)離絕,方見(jiàn)此脈,亦不為過(guò)。 長(zhǎng)多有余而短多不足,故從醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)出發(fā)得到短脈稍沉的觀點(diǎn),符合理論,切合臨床,值得進(jìn)一步探討驗(yàn)證。

2.3 長(zhǎng)主無(wú)病,可見(jiàn)熱盛

宋代《全生指迷方》[9]、《察病指南》[4]及元代《外科精義》[10]、《脈訣刊誤》[5]等典籍,明確將長(zhǎng)脈的生理意義和病理意義區(qū)分開(kāi)來(lái)。

長(zhǎng)脈在生理上可表明其人“稟賦氣強(qiáng)”,氣血充實(shí),為長(zhǎng)壽之象。 如《脈訣刊誤》[5]認(rèn)為長(zhǎng)脈獨(dú)見(jiàn),自是無(wú)病吉相,尺脈長(zhǎng),為先天根基深厚,左寸心脈長(zhǎng),為“神氣有余”。 長(zhǎng)緩脈現(xiàn),為胃氣盛,氣血化生得源,故“百病皆愈”,如元代《外科精義》[10]認(rèn)為傷寒見(jiàn)洪大而長(zhǎng)脈,患者“欲汗出自解也”。除此之外,《察病指南》[4]認(rèn)為肝、膀胱、胃之臟腑平脈均包含長(zhǎng)脈特征。

病理意義方面,一部分醫(yī)家認(rèn)為長(zhǎng)脈本身即代表陽(yáng)毒熱盛,如《察病指南》[4]認(rèn)為“通度三關(guān)”之長(zhǎng)脈,主渾身壯熱,坐臥不安,為陽(yáng)毒邪熱聚于三焦,其病在表,“宜徐徐發(fā)表出汗而愈”。 另一部分醫(yī)家認(rèn)為,長(zhǎng)脈為病,“必于浮沉遲數(shù)大小之間求之”,必須長(zhǎng)脈與他脈相兼,方可診病。 如《全生指迷方》[9]認(rèn)為長(zhǎng)脈兼見(jiàn)脈勢(shì)盛大而數(shù),方為陽(yáng)盛內(nèi)熱之象。又如《脈訣刊誤》[5]強(qiáng)調(diào)《內(nèi)經(jīng)》中“心脈搏堅(jiān)而長(zhǎng),病舌卷不能言”等六脈并非憑借長(zhǎng)脈診病,而是因“搏堅(jiān)相合”,氣有余而過(guò)甚,為病。

宋元時(shí)期醫(yī)家基本繼承前代長(zhǎng)脈主無(wú)病或向愈的觀點(diǎn),而長(zhǎng)脈主病方面,若熱盛癥狀明顯,兼見(jiàn)長(zhǎng)脈,可初步診斷熱盛;然而,臨床疾病復(fù)雜,單一脈象少見(jiàn),長(zhǎng)脈兼見(jiàn)他脈較為多見(jiàn),結(jié)合其他診斷方法,更適用于臨床實(shí)際。

2.4 短主氣滯,可見(jiàn)平脈

短脈的生理意義方面,宋代《察病指南》[4]認(rèn)為肺、大腸之平脈均包含短脈特征,膽之平脈為獨(dú)左手關(guān)部乍短乍長(zhǎng)。病理意義方面,宋代《察病指南》[4]和元代《診家樞要》[8]的觀點(diǎn)大致接近,認(rèn)為短脈的形成機(jī)制是“氣不足以前導(dǎo)其血也,為陰中伏陽(yáng)”,可由于三焦之氣壅塞不通,也可由于宿食停積不化,最終會(huì)表現(xiàn)出“四體惡寒”的癥狀,應(yīng)當(dāng)大瀉,使腸胃通利而愈。 元代《脈訣刊誤》[5]云:“主體虛惡寒,腹中冷氣”,認(rèn)為浮短脈為榮衛(wèi)三焦之氣不足,沉短脈為臟腑積滯,痞塞不通。 此外,短脈為“七情病脈”之一,悲傷會(huì)致“氣消而脈短”。

綜合來(lái)看,短脈在分臟腑論脈中,有一定生理意義。 但更多表現(xiàn)為病理意義,如氣虛、氣塞、積滯和過(guò)度悲傷,這也是后世短脈生理意義影響逐漸減弱的原因之一。

2.5 相近脈象對(duì)比——長(zhǎng)緩弦急,短澀動(dòng)滑

以元代程杏軒《醫(yī)述》[11]和滑壽《診家樞要》[8]為代表,長(zhǎng)、弦有余,短、動(dòng)不及,將長(zhǎng)脈與弦脈、短脈與動(dòng)脈進(jìn)行了對(duì)比區(qū)分,使長(zhǎng)脈和短脈的體狀更為明晰。

長(zhǎng)脈和弦脈區(qū)別在于脈勢(shì)的緊緩,《醫(yī)述》[11]認(rèn)為長(zhǎng)脈和弦脈均屬春令之脈,初春見(jiàn)弦,仍存陰寒,故“弦脈帶急”,可見(jiàn)緊象;暮春見(jiàn)長(zhǎng),陽(yáng)氣舒發(fā),故“長(zhǎng)脈帶緩”。 雖“長(zhǎng)則氣治”,但若“長(zhǎng)而硬勁”,則仍屬火亢之病態(tài)。 短脈和動(dòng)脈區(qū)別在于滑澀和遲數(shù),《醫(yī)述》[11]認(rèn)為動(dòng)脈體狀滑而數(shù),短脈與動(dòng)脈類似,但多“形澀而必遲”。 滑壽與《醫(yī)述》[11]觀點(diǎn)基本一致,將其區(qū)別總結(jié)為:“動(dòng)脈兩頭俯中間起極與短脈相似,但短脈為陰,不數(shù)不硬不滑也,動(dòng)脈為陽(yáng),且數(shù)且硬且滑也?！?/p>

3 理論成熟期——明清兩代

明清兩代脈診專著呈現(xiàn)井噴式發(fā)展,著作大多對(duì)前代各家理論進(jìn)行了繼承、批判和歸納,針對(duì)長(zhǎng)短脈體狀重難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行論述,醫(yī)家大多將長(zhǎng)脈和短脈分開(kāi),單獨(dú)闡釋寸、關(guān)、尺三部診得長(zhǎng)、短脈的意義,長(zhǎng)脈和短脈兩相對(duì)照的創(chuàng)新理論明顯減少,僅有周學(xué)海[1]認(rèn)為長(zhǎng)、短脈均可主氣郁,“氣橫于氣分則長(zhǎng),氣結(jié)于血分則短”,長(zhǎng)而有力,短而搏指,均指向氣郁病機(jī)。

3.1 短脈非兩頭斷絕,長(zhǎng)脈與覆溢脈有別

通過(guò)文獻(xiàn)梳理可知,明代李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》[7]涵蓋了《素問(wèn)》至明代大部分經(jīng)典對(duì)于長(zhǎng)短脈的認(rèn)識(shí),將長(zhǎng)脈納入八陽(yáng)脈,短脈納入十五陰脈,并提出初學(xué)脈法者,若想體會(huì)長(zhǎng)脈和短脈指下感覺(jué),可常診平人之肺肝二脈,總結(jié)脈象中含短脈之形的為“澀、微、動(dòng)、結(jié)”,包含長(zhǎng)脈之體的為“實(shí)、牢、弦、緊”,可稱之為明代中醫(yī)脈法集大成者。

明代李中梓《診家正眼》[12]認(rèn)為短脈可見(jiàn)于寸、關(guān)、尺三部,但脈形非是“應(yīng)指而回,不能滿部”,當(dāng)為“非兩頭斷絕也,特兩頭俯而沉下,中間突而浮起,仍自貫通者也”。 若為斷絕全無(wú),則是陰陽(yáng)離決之死脈,至此,短脈體狀基本定型。李中梓在繼承前代關(guān)于“長(zhǎng)脈過(guò)于本位”觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上,認(rèn)為長(zhǎng)脈重點(diǎn)在于形如長(zhǎng)竿,首尾上下浮沉一致,而當(dāng)脈象“上下參差,首尾不勻”時(shí),寸脈上過(guò)其位則成“溢脈”,尺脈下過(guò)其位則成“覆脈”,使得長(zhǎng)脈特點(diǎn)在比較中更加鮮明,避免混淆。

3.2 寸、關(guān)、尺三部分合論長(zhǎng)脈

明清時(shí)期,醫(yī)家三部一體論長(zhǎng)脈繼承了前代內(nèi)容,可歸納為:長(zhǎng)而浮沉均勻柔緩,為氣治。 長(zhǎng)脈多看兼見(jiàn),但得長(zhǎng)脈,尚存生機(jī);長(zhǎng)脈搏指,多陽(yáng)明病;脈長(zhǎng)且洪,多為癲狂;脈緊而長(zhǎng),可為勞瘵、中風(fēng)、風(fēng)邪頭痛;脈弦而長(zhǎng),可為宿食。

在三部分論長(zhǎng)脈方面,以明代《脈語(yǔ)》[13]、清代《醫(yī)學(xué)脈燈》[14]和《醫(yī)宗說(shuō)約》[15]為代表,充分論述了寸、關(guān)、尺三部分別診得長(zhǎng)脈的意義,《脈語(yǔ)》曰:“上部主吐,中部主飲,下部主疝?！弊蟠缑}長(zhǎng),多為心經(jīng)君火旺盛,可見(jiàn)舌干咽痛;右寸脈長(zhǎng),多為上焦氣機(jī)壅塞,胸滿氣逆。 左關(guān)脈長(zhǎng),肝木之氣過(guò)盛,可見(jiàn)壯熱、脅痛;右關(guān)脈長(zhǎng),脾土之氣壅滯,可見(jiàn)脘腹脹滿,納呆不化。 左尺脈長(zhǎng),多見(jiàn)奔豚沖逆,又可為疝氣或“宿疾留經(jīng)”;右尺脈長(zhǎng),多為腎經(jīng)相火獨(dú)亢,可見(jiàn)尿黃,大便干結(jié),陰莖痛,陽(yáng)事頻舉;兩尺柔順長(zhǎng)脈,為長(zhǎng)壽之象。 至此,長(zhǎng)脈寸、關(guān)、尺分部臨床意義基本定型,可總結(jié)為何部見(jiàn)長(zhǎng)脈,何臟陽(yáng)盛氣滯。

明清兩代在憑長(zhǎng)脈辨證論治上更進(jìn)一步,使得長(zhǎng)脈與臨床診療結(jié)合更為緊密,總體預(yù)后良好,醫(yī)家用藥集中于清熱解毒和解表發(fā)散兩類藥物。 如明代馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞注證發(fā)微》[16]認(rèn)為長(zhǎng)脈屬陽(yáng),若色脈相合,脈證一致,應(yīng)當(dāng)先治陽(yáng),后治陰。 明代《普濟(jì)方》[17]認(rèn)為寸尺俱長(zhǎng),兼見(jiàn)“身熱目痛鼻干不得臥”,為陽(yáng)明病,當(dāng)用升麻湯或地骨皮散緩緩發(fā)汗,使在“血毛皮脈肌肉筋骨”的陽(yáng)毒驅(qū)邪達(dá)表。 當(dāng)瘡瘍未潰之時(shí)得長(zhǎng)脈,醫(yī)者無(wú)須畏懼攻邪之品,可大膽使用消腫散癰藥,驅(qū)邪而不傷正。 如六部脈細(xì)長(zhǎng)鼓動(dòng)無(wú)力,可為寒邪循經(jīng)入腑,當(dāng)投以辛溫大熱之劑;如六部脈細(xì)長(zhǎng)鼓動(dòng)有力,可為熱邪在中,當(dāng)投以清熱解表之劑。

3.3 寸、關(guān)、尺三部分論短脈

明清時(shí)期,短脈臨床意義中三部分論為多,以明代李中梓《診家正眼》[12]和清代陳士鐸《脈訣闡微》[18]為代表,后者仍持“關(guān)不診短”的觀點(diǎn),兩書闡釋了分部見(jiàn)短脈的主病,可歸納為氣虛致病和氣滯致病:左寸脈短,多心神不定或三焦氣怯;右寸脈短,多肺虛頭痛或宿食不消;左關(guān)脈短,多肝氣被傷;右關(guān)脈短,多見(jiàn)膈間疾患;左尺脈短,可見(jiàn)少腹疼痛或婦人崩漏;右尺脈短,多腎中元陽(yáng)不足,平素膽怯。

在短脈相兼為病方面,明清兩代醫(yī)家論述較為完整,醫(yī)家個(gè)人分析較前代明顯增多,易于理解。 以《瀕湖脈學(xué)》[7]為代表,結(jié)合其他典籍,可知與長(zhǎng)脈理論一致,脈象有力和無(wú)力是判斷虛實(shí)的主要因素,短而有力為陽(yáng)氣壅塞,“伏郁不伸之象”,短而無(wú)力為氣虛。 滑主食滯,沉主里證,故短兼滑、兼沉多為生冷宿食積滯,陽(yáng)伏于中,重可兼見(jiàn)四肢惡寒,當(dāng)治以辛熱下利之藥。 滑、數(shù)均主熱,酒為大辛大熱之品,故短兼滑數(shù)可見(jiàn)于飲酒傷神之時(shí),食積化熱,熱灼臟腑,故短數(shù)可為食傷或心痛。 浮主虛陽(yáng)外浮或表邪未解,短主氣滯,故短浮可見(jiàn)于陰虛陽(yáng)盛、血虛脈澀或氣結(jié)外邪不散。 沉主里證,短主氣滯,故短沉為陽(yáng)虛陰盛、痞證或男子精冷。 總而言之,非秋之時(shí)、非右寸部而脈短,俱可為病,右寸或任何一部出現(xiàn)“澀而輕短,如風(fēng)吹毛者”,則為“真肺脈見(jiàn)”,預(yù)后不佳。

在短脈預(yù)后方面,明清兩代有較大發(fā)展,尤其在短脈辨危重證方面有較多記載。 明代《脈訣闡微》[18]等認(rèn)為心病、頭目痛、喘急均宜浮滑,忌短澀,合而觀之,此三種疾病浮滑陽(yáng)氣尚存,短澀則呈陽(yáng)虛浮欲脫之象,故宜浮滑,不宜短澀。舉例而言,若患者頭痛欲裂,兼目昏耳聾,診得尺脈短,不上寸關(guān),可知其陽(yáng)氣下脫,不能上達(dá),當(dāng)為死證。 久病之人,診得伏短下脫脈,亦為危象。 而在肺癰脈診中,宜短澀金脈,不宜浮大火脈,肺金已傷,再兼火克金之象,咳唾膿血更重,預(yù)后不佳。 當(dāng)代中醫(yī)臨床對(duì)于短脈危重癥的把握明顯不足,大多以現(xiàn)代檢查檢驗(yàn)等手段診斷危重癥,但對(duì)于中醫(yī)藥治療指導(dǎo)意義較小,此方面應(yīng)扎根臨床,深入剖析古籍,挖掘相關(guān)經(jīng)驗(yàn),加以驗(yàn)證,提升中醫(yī)危重癥診療水平。

4 當(dāng)代研究

在繼承各代醫(yī)家脈診學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上,當(dāng)代醫(yī)家多從長(zhǎng)脈和短脈的脈象特征和臨床意義新解、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制探討、脈診儀規(guī)范化定量研究等角度出發(fā),結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)和傳統(tǒng)理論,進(jìn)行豐富的創(chuàng)新性研究。

4.1 長(zhǎng)短脈臨床研究

2021 年切診國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[19]指出當(dāng)“根據(jù)脈動(dòng)應(yīng)指的軸向范圍,診察脈動(dòng)的長(zhǎng)短,并注意寸、關(guān)、尺三部是否均有脈動(dòng),以區(qū)分長(zhǎng)脈、短脈等”。 唐蜀華[20]從局部解剖出發(fā),認(rèn)為長(zhǎng)短脈以穩(wěn)定持久的生理情況多見(jiàn)。 短脈為不足寸關(guān)尺之脈,寸部可為腕韌帶遮蓋,尺部可為肌肉脂肪掩埋。 長(zhǎng)脈為超越寸關(guān)尺之脈,與反關(guān)脈、斜飛脈類似。 姜春華[21]則認(rèn)為長(zhǎng)脈和短脈均為單一因素脈象,因人指端中心與兩側(cè)感覺(jué)差異大小而得,差異大為短,較為一致為長(zhǎng),本身并無(wú)明確主病,而多為其兼脈之病。 楊杰[22]充分總結(jié)了長(zhǎng)脈的兼脈,如浮長(zhǎng)、弦長(zhǎng)、長(zhǎng)緩、長(zhǎng)緊、長(zhǎng)大、長(zhǎng)洪、長(zhǎng)滑、長(zhǎng)淫、長(zhǎng)濡、長(zhǎng)緩微、長(zhǎng)數(shù)有力等,認(rèn)為可見(jiàn)于平人、氣逆、火旺、陽(yáng)盛、肝病、太陽(yáng)表證。即先天稟賦異常、春肝木旺、氣逆火盛均可導(dǎo)致脈長(zhǎng)。 短脈的兼脈有浮短、沉短、短數(shù)、短沉澀、短疾滑等,可見(jiàn)于平人、肺病、氣虛、宿食、傷酒、痰積。 先天稟賦異常、氣虛、氣滯、氣亂均可導(dǎo)致脈短。 以上研究可知,當(dāng)代醫(yī)家探討長(zhǎng)短脈多從寸、關(guān)、尺三部脈整體長(zhǎng)短出發(fā),避免了分部探討長(zhǎng)短脈的爭(zhēng)議,同時(shí)長(zhǎng)短脈本身多主生理情況,判斷疾病多從其兼脈入手,這也是臨床病歷脈象記錄中長(zhǎng)短脈少見(jiàn)的原因。

賈智玲[23]通過(guò)分析明代醫(yī)家江瓘父子《名醫(yī)類案》,了解脈診在當(dāng)時(shí)臨床診斷中的應(yīng)用情況,總結(jié)得出宋金元時(shí)期含脈診的醫(yī)案共450 例,短脈僅出現(xiàn)13 例,其疾病為:瘡瘍、郁病、積塊、淋閉、黃疸、痢疾、心脾痛、目病、臂癰、腫脹、汗證等;長(zhǎng)脈僅10 例,其疾病為:外感寒熱、郁病、痢疾、咳逆、跌撲損傷、帶下病、脅痛等。 齊向華[24]從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā),認(rèn)為脈診得長(zhǎng)脈,其人多氣血條暢,故思維敏捷,心情舒暢;得短脈,其人多氣滯血瘀,故思維遲緩,易情志抑郁。 金棟[25]認(rèn)為澀脈必含短脈,陣發(fā)性房顫時(shí)寸、關(guān)、尺三部中脈搏強(qiáng)弱不等,脈搏較弱處為短脈,脈搏相對(duì)較強(qiáng)處為浮長(zhǎng)脈,合成浮而短的澀脈。 陳欣然等[26]認(rèn)為覆溢脈和長(zhǎng)脈完全不同,“尺寸俱沉,魚際現(xiàn)浮”為溢脈,“尺寸俱浮,尺外現(xiàn)沉”為覆脈,與長(zhǎng)脈“迢迢自若,如循長(zhǎng)竿末梢”的首尾相稱,三部一體的特征不同,且覆溢脈為陰陽(yáng)離絕之真臟脈,長(zhǎng)脈卻是陽(yáng)氣旺盛,乃至平脈之象。 劉靜波[27]在古代長(zhǎng)脈和現(xiàn)代全息理論的基礎(chǔ)上提出了魚際脈和腕橫紋脈,即在魚際處和腕橫紋處分別可診得的脈象,正常當(dāng)不出現(xiàn)此兩種脈象,但當(dāng)頭部癥狀明顯時(shí),部分患者可出現(xiàn)魚際脈,鼻咽部和頸部癥狀明顯時(shí),可出現(xiàn)腕橫紋脈,且左脈應(yīng)左,右脈應(yīng)右。 唐亞平等[28]統(tǒng)計(jì)1062 例健康人的脈象特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)脈占13.28%,正常體型出現(xiàn)比例明顯高于其他偏胖或偏瘦體形(P<0.05),而長(zhǎng)脈在時(shí)應(yīng)春的理論并不完全成立,四季中春季出現(xiàn)長(zhǎng)脈的比率雖然最高,但季節(jié)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 當(dāng)代醫(yī)家從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā),進(jìn)行長(zhǎng)短脈的探討,因脈診實(shí)際操作的限制,醫(yī)者觸覺(jué)和對(duì)脈象的理解方面的差異,故仍以文獻(xiàn)和小樣本研究為主。

4.2 長(zhǎng)短脈客觀化研究

齊向華[24]綜合現(xiàn)代研究進(jìn)展,認(rèn)為脈搏波波長(zhǎng)受心室每搏輸出量影響,心室充盈良好、收縮力強(qiáng)、瓣膜啟閉良好、血管彈性強(qiáng)、心率慢,能形成振幅大、節(jié)段長(zhǎng)的長(zhǎng)波;反之則形成振幅小、節(jié)段短的短波。 由此認(rèn)為長(zhǎng)脈和短脈是脈搏的每一次搏動(dòng)傳遞距離的長(zhǎng)和短,而不應(yīng)該是三部脈形的長(zhǎng)與短。 費(fèi)兆馥[29]對(duì)長(zhǎng)短脈以脈力圖進(jìn)行描述,以脈縱向長(zhǎng)度為橫坐標(biāo),以指感脈搏力度大小為縱坐標(biāo),設(shè)置指感脈力閾值,寸上或尺下指感脈力仍大于閾值即為長(zhǎng)脈,寸或尺一部或兩部指感脈力小于閾值即為短脈,但缺少量化參數(shù)標(biāo)準(zhǔn),故仍屬于定性研究范疇。 李景唐[30]分析《瀕湖脈學(xué)》中長(zhǎng)短脈相關(guān)描述,認(rèn)為這兩種脈象“過(guò)于本位”和“不足本位”的特征,實(shí)際為比較寸、關(guān)、尺三部上脈力的相對(duì)大小關(guān)系。 如果三部脈力都有足夠的強(qiáng)度,謂之長(zhǎng)脈。 如果寸部和尺部都比關(guān)部弱得多,謂之短脈。 同時(shí)由于寸、關(guān)、尺得到脈象的最佳切脈點(diǎn)壓力不同,如寸部浮取而得,尺部沉取而得,應(yīng)該通過(guò)檢測(cè)的脈幅—脈位趨勢(shì)圖或/和脈力—脈位趨勢(shì)圖來(lái)分析脈象的長(zhǎng)短。

湯偉昌[31]團(tuán)隊(duì)研制了中醫(yī)脈象模擬系統(tǒng)以滿足教學(xué)需求,其中對(duì)于脈長(zhǎng)的模擬采用的定義與教材基本一致,即脈長(zhǎng)是脈動(dòng)應(yīng)指的軸向范圍長(zhǎng)短,脈動(dòng)范圍超越寸關(guān)尺三部稱為長(zhǎng)脈,應(yīng)指不及寸、尺兩部,但見(jiàn)關(guān)部或寸部者均稱為短脈。 該研究團(tuán)隊(duì)利用三部脈象檢測(cè)系統(tǒng),收集受試者脈象信息367 例[32],研究以費(fèi)兆馥研究為基礎(chǔ),認(rèn)為脈象主峰波高度h1(單位:克力)對(duì)應(yīng)醫(yī)生指下最明顯的感覺(jué)大小,小于4克力時(shí)切脈將感覺(jué)無(wú)脈搏搏動(dòng),故在三部各自最佳取脈壓力下,當(dāng)寸、尺部中一部或兩部的h1<4.05 克力時(shí)儀器診斷為短脈;當(dāng)寸、尺部中一部或兩部的h1>13.86 克力時(shí)儀器診斷為長(zhǎng)脈。 脈診儀企業(yè)制定了中醫(yī)脈象壓力傳感器測(cè)定的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[33],測(cè)得參數(shù)符合以下兩個(gè)條件之一即為長(zhǎng)脈:(1)t>300 毫秒,(h6+h7)/h1≥1;(2)t>300 毫秒,不符合(h6+h7)/h1≥1,但w/t<0.15。 符合以下兩個(gè)條件之一即為短脈:(1)t≤300 毫秒,D 穩(wěn)定系數(shù)<4,主波峰曲率<0.01;(2)t≤300 毫秒,D 穩(wěn)定系數(shù)<4,不符合主波峰曲率<0.01,但t1≤40 毫秒。 但現(xiàn)存脈診儀器眾多,技術(shù)水平和測(cè)定參數(shù)不盡相同,在長(zhǎng)短脈參數(shù)方面尚未形成行業(yè)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),有待于進(jìn)一步完善相關(guān)指征,制定符合臨床實(shí)際的長(zhǎng)短脈參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

5 小結(jié)

縱觀長(zhǎng)脈和短脈的發(fā)展變化,內(nèi)難為之肇始,經(jīng)仲景叔和及歷代醫(yī)家完善,至明清方基本成熟,當(dāng)代學(xué)者利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),書寫了長(zhǎng)短脈研究的新篇章。 在臨床脈診中,高骨定關(guān),三指分布于三部,食指、中指、無(wú)名指指目觸覺(jué)最為靈敏,指與指之間敏感度下降且可能有空白區(qū)域,此時(shí),三部分論長(zhǎng)脈和短脈便有其存在的意義,適用于臟腑定位等診斷;若將寸口脈三部視為一體診長(zhǎng)短脈,較為便捷,主要適用于整體把握氣血陰陽(yáng)狀態(tài)。 長(zhǎng)脈和短脈均可出現(xiàn)于平人,均具有病態(tài)診斷意義,通過(guò)對(duì)脈象長(zhǎng)短的把握,可以判斷人體陰陽(yáng)、虛實(shí)、臟腑狀態(tài),作為綱領(lǐng)脈象,在臨床實(shí)際較為常見(jiàn),但由于醫(yī)家重視長(zhǎng)短脈基礎(chǔ)之上的兼脈,故臨床病歷書寫中長(zhǎng)短脈少見(jiàn)。 但無(wú)論臨床應(yīng)用或脈診客觀化研究,均當(dāng)重視基礎(chǔ)脈象,針對(duì)歷史遺留爭(zhēng)端,如“關(guān)不診短”等,通過(guò)臨床試驗(yàn)、名醫(yī)調(diào)研等手段,規(guī)范短脈和長(zhǎng)脈的體狀特征和臨床意義,并應(yīng)用于脈診儀等現(xiàn)代中醫(yī)診療設(shè)備研發(fā)中。