楊小龍 司國民

在宋代以前,經(jīng)方指經(jīng)驗之方,在宋代之后,隨著中國傳統(tǒng)醫(yī)學的繁榮發(fā)展,學者們對《傷寒論》和《金匱要略》的研究出現(xiàn)了一個鼎盛時期,自此將仲景的這兩本著作中所載方劑稱為“經(jīng)方”。 經(jīng)方歷經(jīng)時間長河的洗禮,其應用價值和學術(shù)地位卻長盛不衰,因其具有用“藥精準、藥味簡潔、療效力專用宏”的特點[1],為了充分發(fā)掘經(jīng)方的價值,對經(jīng)方進行深入研究是很有必要的。 筆者團隊依據(jù)研習《傷寒雜病論》的心得及臨床實踐的經(jīng)驗,在經(jīng)方方證研究的基礎(chǔ)上,提出了“四位一體”的經(jīng)方研究思路。 “四位一體”即“性、位、勢、證”四個角度,本文通過對真武湯這四個要素的分析總結(jié),概括真武湯“方體”的特征,闡釋真武湯治療梅尼埃病的機理,并以此為例探討“四位一體”理論在臨床應用中的可行性,希冀此理論可作為溝通經(jīng)方與現(xiàn)代臨床的橋梁。

1 “四位一體”理論是從“性、位、勢、證”四方面闡釋經(jīng)方

“四位一體”理論是研究經(jīng)方的一種思路和方法,該理論基于中藥藥性理論,一首經(jīng)方是由數(shù)味中藥組成,每味中藥都有其各自的氣、味、歸經(jīng)特點,故一首方中便匯聚了數(shù)種氣、味、勢,對組成經(jīng)方中藥的四氣五味、藥性作用趨勢和作用部位等特性進行分析,便可以總結(jié)經(jīng)方的“性、位、勢、證”四要素。

經(jīng)方之“性”指經(jīng)方的性質(zhì),即組成藥物的藥性以及各藥物之間相互作用所呈現(xiàn)的“寒熱溫涼”四氣及“酸苦甘辛咸”五味之性;經(jīng)方之“位”指經(jīng)方作用于人體的部位,基于臟腑理論、經(jīng)絡(luò)理論及三焦理論等確定經(jīng)方作用部位;經(jīng)方之“勢”指經(jīng)方的作用趨勢,可有上下、開合、升降、內(nèi)外、補瀉、發(fā)散、收斂等;經(jīng)方之“證”指經(jīng)方的適應證,包括經(jīng)方的功效、主治證候等,證的內(nèi)涵豐富,既包括如桂枝湯證、柴胡湯證、四逆湯證等具體病證,又包括從臨床癥狀概括出的病機[2]。 以上四者從不同角度闡釋了同一個經(jīng)方的特性,四者相互聯(lián)系、相互作用,共同構(gòu)成了一個經(jīng)方的整體,稱為“一體”。

2 真武湯之“性、位、勢、證”探析

2.1 真武湯之“性”為辛甘溫

真武湯是出自張仲景的《傷寒論》的經(jīng)典名方,左季云[3]稱真武湯“為制壯元陽以消陰翳,逐留垢以清水源,兼鎮(zhèn)攝之溫方也”,將真武湯歸為附子湯類方;《傷寒論類方》中徐靈胎[4]評價真武湯“此方鎮(zhèn)伏腎水,挽回陽氣”,將其歸為理中湯類方,皆因真武湯為溫陽之劑。

經(jīng)方之性與之中藥藥性密切相關(guān),真武湯原方為炮附子一枚、白術(shù)二兩、茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩。 炮附子一藥大辛大熱,溫人體一身之陽,為真武湯之君藥,并對方性起主導作用,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“附子,氣味辛溫有大毒,主治……寒濕踒躄拘攣……破癥堅積聚,血瘕金瘡?！焙疂褊b躄為陽氣不能通達肢體,寒濕凝聚于肌肉骨節(jié)所致,癥堅積聚為寒氣內(nèi)凝,血瘕為陰血聚積,《神農(nóng)本草經(jīng)》中例舉附子主治諸證以說明附子辛溫之性。 《本草害利》[5]更明言:“制附子甘辛熱,入脾腎,通行諸經(jīng)。 補元陽……熱而善走,益火之源,以消陰翳?！闭嫖錅攒蜍甙仔g(shù)為臣藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》分別記載“白術(shù)氣味甘溫無毒,治風寒濕痹”“茯苓氣味甘平無毒,主……口焦舌干,利小便”。 黃元御[6]如此總結(jié)白術(shù)的功效“仲景治水,五苓、真武、附子、澤瀉諸方,俱用白術(shù),所以培土而制水也”。 白術(shù)氣味甘苦溫,甘溫之性能健脾,味苦可燥濕;茯苓氣味甘淡平,能利水滲濕安神;二藥配伍一健一滲,則水氣可除。 附子與苓術(shù)配伍,溫脾腎之陽,兼助脾運化,此謂由火生土、以土制水。 又以辛溫之生姜、酸苦之芍藥共為佐使藥。 生姜既入中焦助苓術(shù)散水氣,又可辛散以宣通毛竅,驅(qū)邪達表。 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“芍藥苦平無毒……利小便,益氣”,明言芍藥具有“利小便”之功用,芍藥酸苦入肝,有調(diào)節(jié)肝的疏泄及緩解筋脈攣急功能,肝氣疏泄得暢,筋脈通暢,則水液下行有路,小便可利。 且于辛甘溫之藥中佐以酸苦芍藥,以防附子溫燥太過,故《醫(yī)宗金鑒》云“至于真武湯用芍藥者,里寒陰盛,陽衰無根據(jù),于大溫大散之中,若不佐以酸斂之品,恐陰極格陽,必速其飛越也”。 張璐[7]對真武湯中用芍藥的作用持另一觀點,其認為小便不利一條說明人體真陰亦已虧損,“若不用芍藥顧護其陰,豈能勝附子之熊烈乎?”故芍藥一味,于真武湯中有三個作用:一者緩急斂陰以止筋脈攣急;二者佐制附子溫燥之性;三者利小便,使水氣有路可去。

綜上所論,本方以附子為君藥統(tǒng)領(lǐng)全方,茯苓白術(shù)為臣,生姜芍藥為佐使,藥物之間相輔相成,全方共奏辛甘溫之方性,共成溫陽利水之方用。

2.2 真武湯之位在腎與脾

真武湯出自《傷寒論》中第82 條與第316 條條文“太陽病發(fā)汗,汗出不解……頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”“少陰病,二三日不已……此為有水氣。 其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之”,其中“此為有水氣”一句明言真武湯用治“有水氣”,《傷寒雜病論》中多處提及“水氣”一詞,卻并未明言何為“水氣病”。 在《說文解字》[8]中記載“水,準也……象眾水并流,中有微陽之氣也”。 對于氣如此記載:“云氣也,象形?！比缢畾庹趄v而成云氣的樣子。故而“水氣”一詞表示水中微陽蒸騰水流上升,成為云氣之意,形象的表達了人體之水氣在陽氣作用下蒸騰氣化而布散的樣子。 因此“水氣病”即人體蒸騰水液氣化功能失調(diào)的疾病。 水氣病主要責之于脾與腎,《素問·經(jīng)脈別論篇》[9]:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”描述了“脾主為胃行其津液”的功能,以及《素問·水熱穴論篇》:“腎者,胃之關(guān)也。 關(guān)閉不利,故聚水而從其類也?！睆娬{(diào)腎陽不足導致的水液代謝失常,即脾主運化的功能雖然正常,但腎陽不足,不能制水,腎陽亦不能暖土,不能為脾的布散水谷精微提供支持,因此水來侮土,泛溢妄行。

病人已發(fā)汗而心下悸、頭眩,此為過汗亡陽,腎陽不足,不能制水,腎水上凌陽位故見心下悸頭眩之證;腎陽不足,膀胱氣化失司,水氣停滯下焦,故見小便不利;水邪泛溢四肢肌肉,故見身瞤動、四肢沉重疼痛。 人身之陽氣,以心陽與腎陽為重,心為君主之官,心主宰人身所有的生命作用和精神思想活動,心陽統(tǒng)攝一身之陽,故當人身陽氣受損,多會累及于心,因此真武湯之方證有“心悸”一證,故真武湯作用之“方位”主要在腎與脾,其次在心。

2.3 真武湯之勢在溫補、散濕和利水

人體攝取水液的生理過程為:水飲經(jīng)過飲食通道進入胃腸,通過胃腸的吸收與脾的運化作用后,向上布散于肺臟,再經(jīng)肺的宣發(fā)肅降作用,使津液散布于人體各處,亦下輸于膀胱與腎系。 此水液升降出入的過程,最依賴于腎陽的蒸騰氣化功能和脾胃運化水谷精微的作用,才能使人體完成“水精四布,五經(jīng)并行”的正常功能。 若人體腎陽不足,陽虛不能將水飲蒸化為水氣,導致水濕停滯,治宜溫腎陽以恢復水液的正常氣化狀態(tài),利水濕以通壅滯除邪氣,則諸證可治。

故真武湯用辛溫附子溫少陰之陽,助氣化功能恢復;茯苓淡滲利水,使水濕有路可出;白術(shù)健脾運中,培土則水濕可制;用辛溫生姜入中焦散水濕停滯;芍藥酸苦入肝,有調(diào)節(jié)肝的疏泄及緩解筋脈攣急功能,肝氣疏泄得暢,筋脈通暢,則水液下行有路,小便得利。 故真武湯之用在溫補脾腎之陽以恢復氣化,利水散濕以除邪,其勢為補、散及利。

2.4 真武湯之證為陽虛兼有水氣諸證

《傷寒論》所載真武湯之證后世總結(jié)為腎陽虛衰水氣內(nèi)動之證和陽虛水泛證,此兩者皆以少陰陽虛為本,前者癥狀側(cè)重水氣之“動”,此水氣隱于內(nèi),如“心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地”,因太陽病汗不得法,導致腎陽虛衰不能制水,水氣凌心則心悸,上擾清陽則頭眩,水氣侵擾經(jīng)絡(luò)、肌肉則見身瞤動,振振欲擗地。 后者側(cè)重水氣之“泛”,此水氣形于外,如“四肢沉重疼痛,自下利”,因少陰陽虛有寒,寒氣客于下焦則腹痛;下焦元陽不足,腎為水臟,膀胱為水腑,腎陽虛致膀胱氣化失司則小便不利;水氣不化,泛溢四肢則四肢沉重疼痛;此兩證雖癥狀有所區(qū)別,但其病機相同,故皆為真武湯之證。

因水氣隨病機上下沖逆,變動不居,故或然證多見,水氣犯肺則咳,水氣行于腸間則利,水氣犯胃則嘔。 除上述癥狀外,兼見畏寒怯冷,手足不溫,脈沉遲,舌質(zhì)淡舌體胖有齒痕等癥亦是少陰陽虛水停之證。 黃煌教授[10]總結(jié)真武湯現(xiàn)代應用為:以皮膚水腫為突出癥狀的“水氣”疾病,如腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等;以眩暈、身體不自主抖動為特征的疾病,如高血壓、甲亢的震顫、擺頭運動證等;疼痛性疾病如三叉神經(jīng)痛、牙痛、坐骨神經(jīng)痛等。 因中醫(yī)具有的異病同治原則,凡是因陽虛而水氣為患的多種疾病,皆可用真武湯治療。

3 梅尼埃病的中醫(yī)病機

梅尼埃病是一種臨床常見疾病,屬于現(xiàn)代醫(yī)學中耳源性眩暈的范疇,發(fā)病率占耳源性眩暈的61% ~64%[11],其主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的眩暈、耳鳴、耳悶脹感,并伴有聽力下降,甚則出現(xiàn)惡心嘔吐。 梅尼埃病的基本病理為內(nèi)耳膜迷路積水,其發(fā)病機制尚不明確,有待現(xiàn)代醫(yī)學的進一步研究[12]。

梅尼埃病在中醫(yī)學中屬于“眩暈”的范疇,歷代中醫(yī)醫(yī)學典籍中多有記載,最早被稱為“?！薄澳X轉(zhuǎn)”“眩冒”“冒眩”等,如《靈樞·衛(wèi)氣第五十二》“上虛則?！?《靈樞·海論第三十三》[13]“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”,《素問·刺熱篇》[9]記載“熱病先眩冒而熱,胸脅滿,刺足少陰、少陽”,《素問·六元正紀大論篇》[9]“木郁之發(fā),太虛?；琛鮿t耳鳴眩轉(zhuǎn),目不識人,善暴僵仆”。 歷代醫(yī)家對此病亦有眾多論述,東漢張仲景的《傷寒雜病論》中提出多種包含眩暈癥狀疾病的治療,如苓桂術(shù)甘湯條文、五苓散條文、澤瀉湯條文及真武湯條文等。 金元時期朱丹溪[14]在《丹溪心法》中明確指出“頭眩,痰挾氣虛并火……無痰則不作?！?。 而劉完素[15]在《素問玄機原病式》中如此注解“諸風掉眩,皆屬肝木”一句:“所謂風氣甚,而頭目眩運者,由風木旺……風火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)?！睆娬{(diào)了“風火致?！崩碚?。 明代張景岳[16]在《景岳全書》中指出:“眩運一證,虛者居其八九;而兼痰兼火者不過十中一二耳?！庇纱颂岢隽恕盁o虛不作?！敝f。 不同時代的醫(yī)家從不同角度闡釋了眩暈病的病機,為梅尼埃病的中醫(yī)辨證治療提供了思路。

梅尼埃病的病機總屬本虛標實,虛乃脾、腎二臟之虛,實則責之痰、火、風等因素。 正如張景岳[16]所言“在丹溪則曰:無痰不能作眩,當以治痰為主,而兼以他藥。 余則曰:無虛不能作眩,當以治虛為主,而酌兼其標”。 說明無論是由痰致眩還是由虛致眩,兩者往往不是單獨存在,而通常是兼而有之,各有側(cè)重。 經(jīng)前文分析,真武湯證的病機亦責之脾腎陽虛而兼有水飲,對于痰飲甚者所患梅尼埃病,已可初窺以真武湯治療之契機。

4 真武湯與梅尼埃病的聯(lián)系

4.1 “四位一體”理論指導下真武湯對梅尼埃病的治療

梅尼埃病的病機總屬本虛標實,痰飲為最主要的致病因素。 《證治匯補》有言“脾為生痰之源”,痰飲、水氣病都是由于脾的運化功能失司,水谷精微上不能輸于肺以通調(diào)水道,下不能輸于膀胱以溫腎助氣化,此代謝失調(diào)所形成。 二者區(qū)別在于狹義的痰飲具有一定的“積聚性”,為水液凝聚于人體某一部位;水氣病則側(cè)重于水液氣化布散功能的異常。 二者性質(zhì)相近,在疾病發(fā)展過程中可以相互轉(zhuǎn)化[17]。 廣義上的水氣病,包含了中醫(yī)上水、飲、濕、痰的范疇。 真武湯中雖沒有直接的“化痰”作用的中藥,但“真武”之方名本為治水而設(shè),且方中茯苓淡滲利水,白術(shù)苦溫燥濕健脾,生姜溫肺胃散寒濕,水濕一去,則痰飲無化生之源。

梅尼埃病的病位雖在頭與耳竅,但與其病機密切相關(guān)的臟腑是肝、脾和腎。 腎脾二臟分別為人身先后天之本,腎主水液,脾主運化水谷精微,脾氣足則能轉(zhuǎn)輸食飲之精,腎氣足則能蒸騰氣化,脾腎陽虛,不能制水,水氣上犯清竅則眩暈。真武湯之“方位”正在于腎和脾。 《金匱要略》有言“病痰飲者,當以溫藥和之”,真武湯之“方性”為辛甘溫,以辛甘溫之陽藥攻除水飲之陰邪,以辛甘化陽之藥溫補陽虛,則梅尼埃病病理產(chǎn)物得去,陽虛得補,諸證可愈。 真武湯之“方勢”補、散及利,方中附子生姜辛散水飲及白術(shù)運脾化濕,方中茯苓淡滲及芍藥利小便使邪有出路。 真武湯“方證”為陽虛而有水氣之證,西醫(yī)認為梅尼埃病的機理為耳膜迷路積水,在中醫(yī)看來亦是水氣泛溢耳竅之證,且《傷寒論》所載真武湯的方證之“頭眩,身瞤動,振振欲擗地”的描述與梅尼埃病的臨床主要表現(xiàn)基本一致。

綜上所述,經(jīng)過四位一體理論對經(jīng)方的闡釋,清晰地呈現(xiàn)了真武湯的“性、位、勢、證”與梅尼埃病的病機及治法相契合。

4.2 真武湯治療梅尼埃病的現(xiàn)代機制研究

4.2.1 真武湯調(diào)節(jié)水通道蛋白的表達 現(xiàn)代醫(yī)學認為梅尼埃病的基本病理為內(nèi)耳膜迷路積水,有研究表明內(nèi)耳水通道蛋白對水的通透性具有很高的選擇,有可能是導致內(nèi)耳膜迷路積水的原因之一[18]。 另有實驗證明真武湯組阿霉素誘導的腎病綜合征大鼠腎臟水通道蛋白表達較空白對照組均明顯上調(diào),差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),真武湯對阿霉素腎病時水鈉潴留有明顯改善作用,其機制可能與改善腎臟水通道蛋白表達有關(guān)[19]。

4.2.2 真武湯調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌 有學者發(fā)現(xiàn)抗利尿激素(anti diuretic hormone,ADH)與梅尼埃病之間的關(guān)系密切:在梅尼埃病進展過程中,患者體內(nèi)ADH 濃度顯著增加,而且其伴發(fā)的惡心及嘔吐等癥狀都是ADH 的產(chǎn)物[20]。 也有實驗證明真武湯能降低ADH 分泌而利尿,亦促進Na+、K+排泄,維持水/電解質(zhì)平衡[21]。

綜上所述,梅尼埃病發(fā)病機制雖不明確,但在部分已經(jīng)提出的假說中,真武湯的藥理機制與梅尼埃病的發(fā)病假說相符,可提供真武湯治療梅尼埃病機制的研究方向。

5 驗案舉隅

患者,男,55 歲,2013 年 1 月 24 日初診。 20 天前清早起床時,突然感覺一陣頭暈目眩,右耳悶脹,閉目5 分鐘后頭暈自止。 數(shù)十分鐘后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈,不敢睜眼,平臥于床時如坐舟車中,有傾倒之勢,睜眼則暈甚,伴惡心嘔吐,吐物呈水樣。 送入當?shù)蒯t(yī)院急診,診為梅尼埃病,對證治療后仍頭暈目眩,不敢獨自行走。 診見患者頭暈,轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)眩暈,偏向一側(cè)行走,行走稍有轉(zhuǎn)頭,即眩撲欲倒,且嘔吐食水。 患者形體消瘦,納呆,語聲低怯,氣短乏力,下肢輕度浮腫,踝部腫甚,舌體大,苔白滑,脈沉弦緊。 中醫(yī)診斷:眩暈;辨證:陽虛水氣上逆,清竅被蒙。 處方:附子15 g、白術(shù)30 g、茯苓45 g、赤芍45 g、生姜15 g,水煎服,日3 次。 患者服2 劑后眩暈未作,惡心嘔吐止,頭沉項僵,能獨自小步慢走,小便自利。 繼服上方2 劑,眩暈癥狀已愈,食欲增加、食量可,下肢水腫消,繼服3 劑,未見復發(fā)。

按 患者除眩暈外,形體消瘦,納呆,語聲低怯,氣短乏力,為脾陽不足,脾氣虛衰之兆;下肢及腳踝浮腫,為腎陽虛衰,水氣泛溢下肢所致;嘔吐食水,為水寒之邪客于脾胃,脾胃不能受納水谷。 舌體大,苔白滑為水濕壅滯之象,可為診斷的佐證。 因此處方以真武湯溫陽利水,附子大辛大熱,溫補腎陽以助氣化,溫脾土以利水濕,猶如太陽一出,天地間一切陰霾皆能消散,此謂“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”;茯苓白術(shù)健脾滲濕利水,生姜辛溫助附子溫陽,入中焦助苓術(shù)散水濕;芍藥佐治附子溫熱之性,酸苦斂肝木以止眩。 諸藥相配,陽氣可復,陰霾得散。

6 結(jié)語

經(jīng)方是傷寒學術(shù)思想的確切體現(xiàn),通過研究經(jīng)方可以深入挖掘仲景學術(shù)的內(nèi)核思想。 本文從經(jīng)方真武湯入手,以“四位一體”理論為工具,對真武湯的四要素,即“性、位、勢、證”,進行分析總結(jié),使得真武湯這一經(jīng)方更加立體形象,結(jié)構(gòu)更加清晰。 通過對《傷寒雜病論》的相關(guān)條文分析,結(jié)合諸多醫(yī)學典籍,得出以下結(jié)論:真武湯之“方性”為辛甘溫,“方位”主要在腎與脾,其次在心,“方勢”為補虛與利水,“方證”為陽虛有水氣。 以此為基礎(chǔ),結(jié)合真武湯治療梅尼埃病,印證了“四位一體”理論可與現(xiàn)代醫(yī)學疾病契合,直觀的體現(xiàn)了“四位一體”理論凝練了經(jīng)方的內(nèi)涵,體現(xiàn)了此理論便于經(jīng)方的學習與推廣,為經(jīng)方研究提供了新思路。