楊煜晗 王彥剛 馬立亞 申鵬鵬 趙悅佳

麻木是以局部或全身肌膚、肢體發(fā)麻,甚或全身不知痛癢為臨床特征的一類病癥,其發(fā)病機制復雜[1]。 西醫(yī)學認為麻木為血流受限或神經(jīng)受損所致的感覺障礙, 是患者的主觀感覺在未受到外界刺激的情況下發(fā)生異常。 目前認為其病機可能是感覺神經(jīng)傳導受阻,其病因主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、循環(huán)障礙和相關(guān)的骨科疾病。 目前西醫(yī)尚無行之有效的治療方案, 反觀中醫(yī)學在治療麻木一病具有顯著優(yōu)勢[2]。

《丹溪心法》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。 故人身諸病,多生于郁?！爆F(xiàn)代人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)均改變,精神壓力增大,情志異常影響氣機運行,氣血拂郁,導致疾病發(fā)生[3]。 清代何夢瑤有言:“丹溪分六郁,氣血濕火食痰也……蓋氣滯則血亦滯,而飲食不行,痰濕停積,郁而成火?！睔庋魷腔镜牟±砀淖?繼而產(chǎn)生濕、熱、痰、食等其他病理產(chǎn)物,相因為病。 《金匱鉤玄》言:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當升者不得升,當降者不得降……此為傳化失常,六郁之病見矣?！盵4]六郁之病責于氣機升降失常,而脾胃是氣機升降之樞,調(diào)理脾胃、恢復脾升胃降就成了治療的關(guān)鍵所在。

麻木在古代文獻中又有“不仁” “頑麻” “頑痹”等名稱。 本病多由外感六淫、病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)脈,素體虛弱導致氣血運行不暢、肌膚失于煦濡而成。 歷代醫(yī)家多從虛實辨證論治麻木。 筆者團隊根據(jù)麻木的臨床表現(xiàn)特點,認為氣血郁滯貫穿于此病始終,脾胃功能失常是此病發(fā)生的根本所在,故臨床以調(diào)理脾胃為治療總則,兼顧理氣、活血、祛濕、清熱、化痰、消食,隨癥加減,疏通氣血。 現(xiàn)將筆者團隊治療麻木一病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 麻木是六郁致病的外在表現(xiàn)

麻木的病因病機復雜,外感六淫,七情太過以及氣滯、血瘀、濕熱、痰濁、食積等病理因素均會導致氣血運行澀滯,而生麻木[5]。 誠如《顧松園醫(yī)鏡》所言:“麻木之癥……因氣滯,因死血,因濕痰之不一,各有的癥可憑?！?/p>

1.1 氣血郁滯是麻木的關(guān)鍵病機

《素問直解》載:“其不仁者,皮膚之血氣,不營運于通體,皮膚不營,血氣內(nèi)而不外,故不知痛癢而為不仁?！笨梢姎庋諠趦?nèi)為發(fā)病關(guān)鍵。 七情失調(diào)、外邪侵襲等均可導致氣郁的產(chǎn)生。 王肯堂曾言“七情六欲,氣滯經(jīng)絡(luò)”,情志不遂,影響臟腑功能,導致氣機紊亂,郁滯不行。 王新志指出肢體麻木是肝氣郁結(jié)導致脾胃氣機升降失常,不能運化水谷以充養(yǎng)筋骨肌肉所致[6]。 《儒門事親》曰:“諸風寒之邪,結(jié)搏皮膚之間,藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi),留而不去……麻痹不仁?！蔽榇笕A[7]指出麻木的病機是風寒濕熱邪郁久阻遏于筋脈,氣血郁滯,不得濡養(yǎng)肌膚。 氣行則血行,氣郁則血凝滯成瘀。 吳瑞等[8]認為麻木的關(guān)鍵病機是“瘀”,氣血痹阻,筋脈不通,肢體出現(xiàn)麻木。 “初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”[9],百日久恙,由表及里,損傷絡(luò)脈,絡(luò)脈受損,不能正常運行氣血,加之絡(luò)脈細小,易于郁滯,故出現(xiàn)絡(luò)脈氣血郁滯不通之特有癥狀——麻木。 劉志軍[10]提出麻木的重要病機是氣不達表,瘀血阻絡(luò),發(fā)病的根本原因是氣不行,發(fā)病的始動因素是瘀血。 李滿意等[11]指出麻木的基本病機是氣血郁滯痹阻不通。 丁慶元指出麻木的基本病機是營衛(wèi)不和,經(jīng)脈澀滯,氣血失暢,肌膚失養(yǎng)[12]。 劉向哲等[13]認為麻木的病機是氣血運行流通失常,筋脈肌膚失養(yǎng)。 陶漢華等[14]指出麻木是營衛(wèi)失調(diào),氣血循行發(fā)生障礙所致。田耀軍[15]指出“麻者氣不滯,木者血不通”,認為氣血不通暢即為麻木的病機。 其臨床特點是患者全身或局部麻木刺痛,部位固定,夜間加重,胸悶,膚色發(fā)暗,舌紫暗,苔薄有瘀點,脈弦澀。

1.2 濕熱內(nèi)蘊,郁而麻木

氣滯日久,脾失健運,水濕內(nèi)停,郁久化熱,濕熱熏蒸,與氣血相搏結(jié)。 高宏[16]指出脾主肌肉、四肢,濕熱困脾,阻遏氣機運行,故生麻木。 《張氏醫(yī)通》謂:“濕熱下注,兩肢麻木,或如火燎?！逼渑R床特點是患者多下肢或雙足麻木,皮膚灼熱疼痛,頭身困重,口干口苦,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。 治療時,恐清熱利濕藥苦寒傷陽敗胃,故重視顧護脾胃[17]。

1.3 痰濁阻絡(luò),郁而麻木

痰濁阻滯氣機升降出入,氣血不能運行,肌膚失養(yǎng)而發(fā)麻木[18]。 《證治準繩》曰:“中脘留伏痰飲,臂痛難舉,手足不得轉(zhuǎn)移;支飲者手足麻痹。”俞根初曾言:“痰注,濕痰挾瘀血流注經(jīng)絡(luò),日久見手足牽引,四肢麻木。”王孝杰等[19]指出“百病皆有痰作祟”,麻木的病機在于痰阻脈絡(luò),以化痰通絡(luò)作為治療原則。 誠如朱丹溪所言:“凡痰之為患……或四肢麻痹不仁”,其臨床特點是患者肢體麻木酸脹,膚色不變,頭暈目眩,胸悶,嘔吐痰涎,不欲飲食,舌白,苔白膩,脈滑。 對此,可從脾胃入手治療痰郁麻木,“脾胃健運則無痰”[20]。

2 脾胃功能失常是六郁產(chǎn)生的內(nèi)在原因

“凡郁皆在中焦”,脾胃是氣血生化之源、氣機升降之樞,可將充足的氣血正常輸散于全身,若脾不得升,胃不得降,影響全身氣機,氣血不得通達,六郁遂生[21]。 《徐大椿醫(yī)書全集·麻木》中指出:“手足為諸陽之本,脾土之末,痰濕食積死血阻滯其間,不得行胃津液而手足麻木?！睔?、血、濕、熱、痰、食六郁使得脾不能為胃行其津液,麻木自現(xiàn)。

2.1 脾胃失調(diào)是氣血郁滯的始動因素

脾胃是氣機升降樞紐,是產(chǎn)生和運行氣血的中心。 氣血的化生輸布得益于脾運化功能和胃受納功能的配合。 脾胃失于健運,氣血化生輸布異常,郁滯于脈內(nèi),肌膚筋脈無以濡養(yǎng),則肢體感覺減退,漸至麻木。

2.2 脾胃失調(diào),變生他郁

2.2.1 聚濕化熱 《素問·至真要大論篇》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。” 脾胃參與水液代謝且主水濕運化,若攝入水濕過多或嗜食炙煿厚味,脾胃功能受損,運化無權(quán)則滋生內(nèi)濕。《臨證指南醫(yī)案》曰:“若生濕邪,多因膏梁酒醴,必患濕熱、濕火之證?！睗裼艋療?濕動熱蒸,彌漫全身,流注筋脈肌膚,阻滯經(jīng)絡(luò),則見麻木等癥。

2.2.2 內(nèi)生痰濁 脾為生痰之源,胃為貯痰之器[22]。 脾胃健運失司,氣血流通失常,水谷津液未得正常輸布,聚而成痰,停蓄于全身內(nèi)外。 明代孫一奎也曾指出:“若血濁氣滯,則凝聚為痰,痰乃津液之變,遍身上下,無處不到?！碧低＝蠲}皮肉,進一步阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運行,氣血不能外達,引起局部或全身麻木。

2.2.3 積食成郁 一方面,在憂思惱怒等情志刺激下,肝氣郁結(jié),木不達土,脾胃不能消谷磨食,精微不化;另一方面,進食不規(guī)律,飲食失度,造成未運化之水谷堆積成濁,漸成食郁。 食郁日久,又會進一步阻礙脾胃的氣機。 《素問·五臟生成篇》記載:“是故多食咸, 則脈凝泣而變色。”《臨證指南醫(yī)案》言:“但濕從內(nèi)生者, 必其人膏粱酒醴過度?！薄豆P花醫(yī)鏡》言:“痰積者,飲食所積,脾不能化,釀而為痰?！币陨暇杀砻?食郁和氣、血、濕、熱、痰郁密切關(guān)聯(lián),相互作用。 由此形成六郁和脾胃功能失常之間的惡性循環(huán),阻礙氣血灌輸體表肌膚,麻木日甚。

3 從調(diào)理脾胃論治麻木

麻木、氣血和脾胃的密切聯(lián)系使得調(diào)理脾胃成為治療麻木的關(guān)鍵。 正如清代李用粹《證治匯補》曰:“治郁之法,多以調(diào)中為要者,無他,蓋脾胃居中……四臟所受之邪,過于中者,中氣常先受之。 況乎飲食不節(jié),寒暑不調(diào),停痰積水,而脾胃亦先受傷,所以中焦致郁恒多也。 治宜開發(fā)運動,鼓舞中州,則三陰三陽之郁,不攻自解矣。”外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食不節(jié)損傷脾胃,其運化水谷的功能失司,氣血精微不能正常輸布,生成氣滯、瘀血、濕熱、痰濁、食積等病理產(chǎn)物阻滯脈絡(luò),筋脈肌膚失于濡養(yǎng),導致麻木的發(fā)生和發(fā)展。 故以調(diào)理脾胃作為治療總則。 馮偉[23]采用調(diào)理脾胃的針法恢復中焦升降,改善氣血循環(huán),增加肌肉營養(yǎng),消麻木止疼痛。 李小粵等[24]認為麻木之本源在于脾胃,治療時以調(diào)脾胃為本,兼以它法。 寧魯寧等[25]指出治療麻木宜調(diào)理脾胃,滋陰清熱,并臨證治以清濕熱、化痰濁、祛瘀血、消積滯、清郁熱。

3.1 理氣血化痰瘀

《醫(yī)林改錯》曰:“治病之要訣,在明白氣血。 無論外感內(nèi)傷,要知初病傷人何物……所傷者無非氣血?！逼⑽富?、運行氣血,若脾胃失于健運,則氣血交阻,郁滯不行,痰瘀互結(jié)。 張盛君等[26]指出痰瘀責于氣血左右失衡,痰瘀的產(chǎn)生是脾胃功能失常的結(jié)果。 筆者團隊常選用半夏、陳皮、枳實、瓜蔞理氣化痰,當歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、丹參、延胡索化散瘀血,氣、血同調(diào),痰瘀同治。 朱丹溪提出:“痰挾瘀血,遂成窠囊?！碧叼鲎杞j(luò),氣血不通,出現(xiàn)麻木時,常用二陳湯合四物湯加減化痰祛瘀,搜風通絡(luò)。 明代龔廷賢認為麻木責于濕痰死血,治療時以二陳湯合桃紅四物湯化痰行血[27]。林書珩[28]主張“健脾胃化痰瘀”治療麻木,用陳皮、半夏化痰,用郁金、丹參活血,恢復脾胃功能,令氣血運行歸于正常,麻木自解。

3.2 疏肝升脾解郁

脾易壅易郁,“土得木而達”,筆者團隊強調(diào)解中焦壅塞,以疏肝為要。 肝和脾均可影響氣血的運行,欲疏通氣血,必同理肝脾氣機。 常用柴胡、升麻、防風、葛根、紫蘇葉等風藥疏肝解郁,升陽健脾。 脾之健運得肝之疏泄,肅清了氣血運行的障礙,留滯于局部的氣血得以輸布流轉(zhuǎn)。 竇丹波[29]治療氣機郁滯伴有瘀熱時,輔以風藥達郁升陽,舒開理氣。因風藥走而不守之性,還可通絡(luò),故能治療濕郁所致麻木。王明杰等[30]認為風藥“升、散、透、竄、通、燥、動”,可調(diào)暢全身氣機,開通經(jīng)絡(luò)竅道,開發(fā)郁結(jié)壅塞。

3.3 行氣化濕開郁

脾為太陰濕土,“土愛暖而喜芳香”,脾氣困遏,不化水濕,濕邪黏膩,與熱相合,纏綿難解,需芳香藥物之辛香溫燥悅脾開胃、醒脾化濕[31]。 筆者團隊臨證多選用木香、砂仁、甘松、藿香、佩蘭、石菖蒲、陳皮等芳香之品,行脾胃氣滯,散郁熱滯結(jié),則脾胃納運復常。 熱甚者,配伍黃連、黃芩、黃柏等藥加強清熱利濕之功。 芳香宣散脾氣,發(fā)散濕邪,濕有出路,令氣行濕化、濕化熱散。 誠如葉天士所言“絡(luò)脈為病, 非辛香不能開郁;濁結(jié)有形, 非辛香無以入絡(luò)?！币蠛２╗32]治療水濕留滯脾胃,流于關(guān)節(jié)肌膚,導致麻木等癥,常選用防己黃芪湯或四妙丸加減祛濕健脾、化濁宣痹。

3.4 泄熱養(yǎng)陰開郁

胃為陽明燥土,“陽明常多氣多血”,邪郁病久易化熱傷陰,胃失陰液濡養(yǎng)則失于和降,致胃絡(luò)血瘀,經(jīng)久不散,陰津耗傷更甚。 筆者團隊常用生石膏、知母、蒲公英、梔子清泄胃熱,麥冬、北沙參、石斛、玉竹補養(yǎng)陰液。 仝小林認為生石膏和知母合用,清熱之余又可補充熱耗之陰液,若陰液傷甚,則輔以養(yǎng)陰生津藥潤胃[33]。 謝春光[34]認為麻木的基本病機是熱灼陰傷,陰陽俱損,臟腑失調(diào),氣血阻滯,故將養(yǎng)陰益氣、活血通絡(luò)作為基本治則,以麥冬、生地養(yǎng)陰,黃連、知母、石膏清熱,丹參、川芎等化瘀,隨癥靈活用藥,虛實兼顧。 裴瑞霞[35]治療內(nèi)熱陰傷之麻木時,以清熱為主,繼滋陰,兼除濕。

3.5 消食泄?jié)衢_郁

胃腑以通為用,以降為和,胃能降濁,才能受納,中焦脾胃氣機遂能通暢。 若胃氣不降,易挾痰火等濁邪上逆,阻遏氣血流通。 秉承胃腑的生理特性,筆者團隊通腑泄?jié)?導引痰熱食積下降。 常選用炒萊菔子、雞內(nèi)金、焦神曲消食通腑;枳實、厚樸、焦檳榔降泄?jié)釟狻?黃愷行認為當脾失健運,氣滯、濕熱、食積等病理產(chǎn)物停滯日久時,以消法治之,施以消食和胃、行氣導滯之藥[36]。

3.6 蟲藤搜絡(luò)逐邪

麻木日久,痰瘀痼結(jié),筆者團隊調(diào)理脾胃之余,不忘加入全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥和雞血藤、首烏藤等藤類藥搜絡(luò)逐邪,宣通氣血,消除麻木。 蟲類“俾飛者生升, 走者降, 血無凝著, 氣可宣通, 搜剔絡(luò)遂之瘀類”;“凡藤類之屬, 皆可通經(jīng)入絡(luò)”。 李磊等[37]指出治療麻木的基本原則是通絡(luò),臨證常選用蟲類藥和藤類藥通經(jīng)活絡(luò),疏利血脈。 盧思儉[38]認為蟲類藥可暢行氣血,化痰祛瘀,兼熱者,施以地龍;兼濕者,施以僵蠶;兼瘀者,施以土鱉蟲。 林道強[17]指出雞血藤既能補血活血,又可通竅宣絡(luò),治療體質(zhì)虛弱者;首烏藤養(yǎng)血安神,祛風通絡(luò),治療麻木所致失眠者。

4 驗案舉隅

患者,女,35 歲。 2019 年 11 月 23 日初診。 主訴:間斷胃脘脹滿,伴上肢麻木5 年余。 患者5 年前因與家人爭吵后出現(xiàn)噯氣、雙手麻木,查電子胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。 刻診:間斷胃脘脹滿,噯氣,上肢麻木,急躁易怒,口干、口苦,納呆,寐欠安,大便每日1 行,不成形,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。 西醫(yī)診斷:慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。 中醫(yī)診斷:胃痞。 治宜理氣解郁,化痰清熱。 處方:當歸9 g、白芍 30 g、川芎9 g、茯苓15 g、白術(shù)9 g、雞內(nèi)金15 g、澤瀉15 g、柴胡 15 g、黃芩12 g、黃連12 g、黃柏9 g、炒萊菔子15 g、陳皮9 g、夏枯草30 g、車前子15 g、赤芍15 g、梔子9 g、天竺黃6 g、膽南星 6 g、香櫞15 g、佛手15 g、牡丹皮12 g、枳實15 g、厚樸9 g、連翹 15 g、紫花地丁 30 g、茯神 9 g,日 1 劑,水煎服,分早、晚 2 次溫服,共 7 劑。

2019 年11 月30 日二診,患者上肢麻木好轉(zhuǎn),胃脘脹滿減輕,又自訴咽痛,舌暗紅,苔黃膩。 在初診方基礎(chǔ)上加射干9 g、木蝴蝶6 g,以利咽喉。 煎服用法同前,共7 劑。

2019 年12 月7 日三診,患者諸癥好轉(zhuǎn),自訴感冒。 二診方加金銀花15 g、防風9 g、桑葉15 g,以祛風解表。 煎服用法同前,共7 劑。 后又守方續(xù)服3 個月,諸癥悉除。

按 該患者急躁易怒,情志不暢,肝氣不順,橫逆犯脾,中焦不運,氣機郁結(jié),水濕不化,聚熱生痰,壅塞于體內(nèi),肌膚失于氣血濡養(yǎng)故見麻木;脾胃氣機升降失常,故見胃脘脹滿,噯氣;熱郁肝胃,故見口干、口苦。 濕熱困脾,故見納呆;舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑皆為痰熱之象。 須理氣解郁,化痰清熱,恢復脾胃升降,以消麻木。 方中當歸、白芍、川芎、茯苓、白術(shù)理氣和血,柴胡、香櫞、佛手疏肝解郁,黃芩、黃連、黃柏、澤瀉、車前子清熱利濕,厚樸、枳實、天竺黃、膽南星泄熱化痰,炒萊菔子、雞內(nèi)金消食化積,諸藥相伍,郁去,脾胃和,氣血達,麻木消。

5 結(jié)語

麻木患者因外感六淫,情志失調(diào),飲食不節(jié)損傷脾胃功能,首累及氣血,氣血郁滯,繼發(fā)濕熱中阻、痰濁阻滯,筋脈肌膚失于濡養(yǎng),導致麻木的發(fā)生發(fā)展。 筆者團隊基于六郁理論,結(jié)合臨床實際提出了從調(diào)理脾胃入手論治麻木的思路,以期豐富麻木一病的現(xiàn)代發(fā)病理論及臨證治療經(jīng)驗。 但目前尚未明確麻木的治療機制,且無規(guī)范化的辨證系統(tǒng)可供參考,臨床治療以經(jīng)驗性為主,缺乏藥理機制及療效評價研究,仍需進一步探索研究。