亢嬋嬋 李秋菊

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，洛陽(yáng) 471000

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的最主要方式，因心臟瓣膜病患者長(zhǎng)期存在血流異常，機(jī)體處于免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良及身體處于易感狀態(tài)，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、瓣膜等異體植入、各種侵入性操作較多、特殊的體外循環(huán)過(guò)程等均會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，使機(jī)體免疫系統(tǒng)造成進(jìn)一步影響和破壞［1-3］。心臟瓣膜置換術(shù)易并發(fā)多種并發(fā)癥，其中肺部并發(fā)癥較為常見(jiàn)，其會(huì)加重患者心肺負(fù)荷，直接影響術(shù)后康復(fù)［4］。本研究分析影響心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥相關(guān)因素，為后期干預(yù)措施制定提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016年1月至2020年11月期間收治且行心臟瓣膜置換術(shù)治療的184例患者臨床資料，年齡20～75（56.21±2.16）歲；男77例，女107例；單個(gè)瓣膜置換123例（主動(dòng)脈瓣置換30例，二尖瓣置換93例），主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣膜置換61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行心臟瓣膜置換術(shù)治療；臨床資料完整；年齡≥18周歲；認(rèn)知功能正常；語(yǔ)言溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞、肺結(jié)核；嚴(yán)重肝腎功能不全；合并糖尿??；合并升主動(dòng)脈置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)；凝血功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；精神疾病。

本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2016076）；患者或家屬簽署知情同意書。

2、方法

收集入組患者性別、吸煙史、年齡、肺動(dòng)脈高壓、上呼吸道感染、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥等。

3、觀察指標(biāo)

分析影響心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥相關(guān)因素。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

184例患者術(shù)發(fā)生肺部并發(fā)癥47例（25.54%），其中肺部感染18例，肺不張11例，氣胸2例，肺間質(zhì)水腫或浸潤(rùn)9例，呼吸衰竭7例。

2、心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

2.1、單因素 肺部并發(fā)癥組吸煙史、年齡≥60歲、男性、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥80 min、體外循環(huán)時(shí)間≥120 min、機(jī)械通氣時(shí)間≥30 h占比高于無(wú)肺部并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[例（%）]

2.2、多因素 多因素分析顯示，男性、年齡≥60歲、吸煙史、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥80 min、體外循環(huán)時(shí)間≥120 min、機(jī)械通氣時(shí)間≥30 h是心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素自變量賦值情況

表3 184例心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

討 論

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效方式，其能夠改善血液循環(huán)，糾正心臟解剖，阻礙心功能惡化［5-6］。因心臟瓣膜置換術(shù)是在體外循環(huán)下實(shí)施操作，可造成多種器官缺血，誘發(fā)再灌注損傷，促使非內(nèi)皮管道內(nèi)血液流動(dòng)，破壞血液有形細(xì)胞，造成相關(guān)炎性介質(zhì)活躍，增加基底部和肺部上皮細(xì)胞通透性，加上心內(nèi)異物置入、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，易引起一系列的肺部并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)［7-9］。

本研究結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、吸煙史、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥80 min、體外循環(huán)時(shí)間≥120 min、機(jī)械通氣時(shí)間≥30 h是心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危因素。（1）男性長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)等會(huì)造成肺臟細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變、小氣道阻塞、支氣管黏膜受損，降低纖毛運(yùn)動(dòng)能力，術(shù)后易存在咳嗽無(wú)力、分泌物多，易滋生細(xì)菌，增加感染風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。（2）年齡大者多存在器官退行性病變且易合并基礎(chǔ)疾病，減退機(jī)體免疫功能，降低肺組織順應(yīng)性和支氣管、氣管黏膜纖毛功能，增加肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）心臟瓣膜置換術(shù)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部缺血再灌注損傷，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間越長(zhǎng)則缺血再灌注越嚴(yán)重，補(bǔ)體激活和有形細(xì)胞破壞越明顯，會(huì)大量釋放炎性介質(zhì)，增加肺基底膜通透性，加劇肺間質(zhì)水腫浸潤(rùn)，引起肺順應(yīng)性降低和肺表面活性物質(zhì)減少，易誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥［12-13］。（4）吸煙者多存在支氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)損傷，氣道凈化空氣能力減弱；支氣管纖毛受破壞，降低排痰能力和防御力，還能夠經(jīng)多種機(jī)制損害肺組織，誘發(fā)肺氣腫和慢性支氣管炎，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。（5）機(jī)械通氣中使用呼吸機(jī)會(huì)影響患者生理屏障作用，誘發(fā)肺功能衰竭，纖毛運(yùn)動(dòng)等排出異物的功能減弱，降低抵抗病原菌侵襲能力；機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)可進(jìn)一步降低纖毛運(yùn)動(dòng)功能，削弱呼吸道防御能力，患者易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。（6）隨著體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，可促進(jìn)炎性介質(zhì)產(chǎn)生，影響機(jī)體免疫機(jī)制，增加心肌受損程度，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)上述相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床行以下幾點(diǎn)措施干預(yù)：（1）術(shù)前仔細(xì)搜查既往病史資料，全面評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)，加強(qiáng)健康宣教、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，增強(qiáng)患者體質(zhì)；積極治療肺部基礎(chǔ)疾病，控制潛在感染；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間。（2）及時(shí)清除口腔分泌物，鼓勵(lì)清醒者自主咳嗽，促進(jìn)痰液排出；定期拍背、翻身，避免細(xì)菌滋生。對(duì)于機(jī)械通氣或昏迷患者，口腔自潔功能欠佳，常規(guī)棉球擦拭法難以有效降清除口腔分泌物，需使用氯己定沖洗口咽腔，清除附著或積聚于舌、口腔黏膜、咽部的分泌物，避免分泌物下行或定植菌移行。（3）定時(shí)消毒病房，防止細(xì)菌定植；加強(qiáng)手衛(wèi)生、無(wú)菌操作管理，避免感染發(fā)生。（4）昏迷程度輕者、自主呼吸良好者需盡早拔除氣管插管。術(shù)中操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、把握各環(huán)節(jié)時(shí)間，盡可能縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間，減少缺血再灌注和炎性介質(zhì)對(duì)肺部組織的損傷，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，年齡≥60歲、男性、吸煙史、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥80 min、體外循環(huán)時(shí)間≥120 min、機(jī)械通氣時(shí)間≥30 h是心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危因素。