張高起 張青青 張婉婉 李天曉 顧建軍

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種非常嚴重的疾病。約85%的SAH是顱內動脈瘤破裂所致[1]，而術前再次破裂出血是導致顱內破裂動脈瘤病人死亡或殘疾的重要原因[2]，因此，及時判斷動脈瘤是否易于再次破裂而有針對性的選擇治療方式，對于改善顱內破裂動脈瘤病人的預后具有重要意義。本文探討顱內破裂動脈瘤術前再出血的危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①CT、MRI 或腰椎穿刺術確診蛛網膜下腔出血；②頭頸部CTA、MRA 或DSA確診顱內動脈瘤。排除標準：①臨床資料不完善；②合并其它腦血管病且CT 和DSA 檢查不能確定顱內動脈瘤為其出血原因；③術前進行過有創(chuàng)操作。

回顧性分析2017 年1 月1 日至2020 年12 月31日收治的873 例顱內破裂動脈瘤的臨床資料，其中男334 例，女539 例；年齡16～88 歲，平均（58.01±11.54）歲；首次發(fā)病到入院時間>6 h有80例；有腦梗死病史73 例，有吸煙史208 例，有飲酒史144 例，有家族史54 例；合并高血壓病484 例、高脂血癥324例、糖尿病55 例、心臟病78 例；入院收縮壓≥160 mmHg有173例。

1.2 術前再次破裂出血的定義 轉院期間或保守治療期間，意識水平突然惡化或頭痛突然加重伴血壓升高；住院期間CT掃描顯示出血量增加。

1.3 影像學資料 術前行頭頸部CTA、MRA或DSA檢查。873 例中，多發(fā)動脈瘤177 例；分葉狀動脈瘤72例；動脈瘤瘤體有子囊283 例。責任動脈瘤位于前交通動脈192 個、頸內動脈393 個、大腦中動脈113個、大腦前動脈52個、后循環(huán)123個。動脈瘤縱橫比>1.6有296例；動脈瘤最大徑>10 mm有77例。

1.4 危險因素的選擇 包括性別、年齡、發(fā)病至入院時間、腦梗死病史、高血壓、血壓控制情況、吸煙史、飲酒史、糖尿病、心臟病、高脂血癥、家族史、動脈瘤數量、分葉狀動脈瘤、含子囊動脈瘤、血泡樣動脈瘤、動脈瘤位置、動脈瘤最大徑、縱橫比等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件分析；非正態(tài)分布定量資料采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析方法評價術前再次破裂的危險因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前再破裂情況873 例中，術前動脈瘤再次破裂出血72 例（8.25%），術前未破裂出血801 例（91.75%）。

2.2 術前再次破裂的危險因素 單因素分析結果顯示：發(fā)病到入院時間、動脈瘤縱橫比、動脈瘤含有子囊、動脈瘤最大徑、術前收縮壓與術前動脈瘤再次破裂出血有關（P<0.05；表1）。多因素logistic回歸分析結果顯示：發(fā)病到入院時間>6 h、動脈瘤最大徑>10 mm、術前收縮壓≥160 mmHg是顱內破裂動脈瘤術前再次破裂的獨立危險因素（P<0.05；表2）。

表1 本文873例顱內破裂動脈瘤術前再破裂的危險因素的單因素分析

表2 本文873 例顱內破裂動脈瘤術前再破裂的危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前，越來越多的神經外科中心致力于顱內破裂動脈瘤的早期處理，短時間內入院治療能夠為早期處理動脈瘤提供條件，而且在院內血壓的控制以及絕對的臥床休息也有利于降低再破裂率。本文納入的873 例中，80 例（9.16%）在發(fā)病6 h 后入院，793例（90.84%）能在發(fā)病6 h內入院。這與Guo等[3]一項10年前的研究數據（72.09%）相比，6 h內入院率有明顯提高。本文發(fā)生再次破裂的72 例中，發(fā)病6 h 內入院26 例，占36.11%；而超過6 h 入院的46 例，占63.89%；多因素logistic 回歸分析顯示，發(fā)病到入院時間>6 h是顱內破裂動脈瘤術前再次破裂的獨立危險因素，其再次破裂的風險是6 h 內入院的7.338倍?；仡櫜∪说牟∈窌r發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6 h 后入院的80例中，有18例在當地診所誤診為腦缺血、頸椎病、病毒性感冒、高血壓等而延誤治療，有62 例由于初次發(fā)病時頭痛程度可以忍耐等其他原因延誤治療。

Amenta 等[4]研究顯示動脈瘤最大徑>10 mm、縱橫比>1.6 與動脈瘤的破裂呈高度相關。Guo 等[3]研究顯示動脈瘤直徑>10 mm 明顯增加再出血的風險。本文也發(fā)現(xiàn)動脈瘤大小是預測動脈瘤再破裂出血的獨立危險因素，動脈瘤最大徑>10 mm的動脈瘤再出血的概率是≤10 mm動脈瘤的2.758倍。Ujiie等[5]構建動物模型，研究發(fā)現(xiàn)動脈瘤內血流與縱橫比及子囊相關，對于縱橫比>1.6或有子囊的動脈瘤，在瘤頂附近（或子囊）觀察到較慢的血流。動脈瘤的破裂與瘤體內局部血流減慢密切相關，由于血流誘導的一氧化氮功能障礙，局部血流減慢或停滯可導致紅細胞聚集，血小板和白細胞沿內膜表面聚集和粘附，在動脈瘤內形成血栓，局限性血栓形成可引發(fā)后續(xù)的溶栓，導致動脈瘤壁炎癥改變，導致動脈瘤壁的薄弱。本文結果顯示動脈瘤縱橫比>1.6與動脈瘤含有子囊與動脈瘤術前再破裂密切相關。

顱內動脈瘤破裂后，破裂口往往是瘤壁薄弱點。如血壓控制不佳，高血壓會導致顱內動脈瘤壓力超過動脈瘤壁薄弱點的承受能力，導致動脈瘤再次破裂。有研究指出血壓控制不佳可能導致再出血[6]。血壓控制應在腦出血與腦缺血之間尋找最佳平衡點。目前，具體血壓控制范圍，尚無定論。有研究顯示術前收縮壓≥160 mmHg 時，動脈瘤更易再破裂[3，7]。本文發(fā)現(xiàn)入院收縮壓≥160 mmHg 是顱內動脈瘤再次破裂的獨立危險因素，收縮壓≥160 mmHg 的病人動脈瘤再次破裂的風險增加3.044倍。

通常，多發(fā)動脈瘤病人的血管壁會更脆弱，容易形成動脈瘤或在最初的動脈瘤破裂后再次出血。Beck 等[8]報道多發(fā)動脈瘤增加再出血風險。但本文結果顯示多發(fā)動脈瘤與再出血的沒有顯著相關性。此外，動脈瘤的位置與再出血風險是否相關，尚存爭議。有研究顯示頸內動脈和大腦前動脈等部位動脈瘤再出血率最高[9]。而Horie等[10]報道動脈瘤位置與再出血沒有顯著相關性。本文結果與Horie 等[10]報道一致。夾層動脈瘤壁菲薄而易于破裂[11]。但本文未發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤與術前再出血有明顯關系，可能與樣本量較小相關。

本文也存在一些局限性：一是，回顧性研究，臨床資料及數據無法進一步完善，未來需要引入更多的臨床因素進行分析；二是，樣本量相對較小，需要引入更多的病例進行分析。

綜上所述，對于顱內破裂動脈瘤病人，如果發(fā)病至入院時間長、動脈瘤較大、術前血壓控制不理想，應盡早治療動脈瘤，可減少再破裂率。