陳 江，孫悅禮，馬增斌，李晉玉，白春曉，張 帆，劉楚吟，趙學千，龍水文，冉 宇，賈育松

(1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3. 上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院脊柱病研究所，上海 200032；4. 北京醫(yī)院/國家老年醫(yī)學中心/中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730)

脊髓型頸椎病是由于患者脊髓受壓而出現(xiàn)脊髓損傷的相關癥狀和體征，因而需要及時手術解除脊髓的壓迫。手術解除壓迫是脊髓型頸椎病脊髓損傷恢復的基礎，而術后如何促進患者神經功能的恢復，改善患者生活質量是目前研究的重點問題。益氣化瘀方根據(jù)脊髓型頸椎病術后致病特點為氣虛、血瘀、久病入絡而組方，周瑞娟等[1]研究證實該方可明顯減輕脊髓損傷的炎癥反應，促進脊髓損傷修復。陳文堅等[2]報道，神經妥樂平可促進脊髓型頸椎病術后神經恢復。本研究觀察了益氣化瘀方與神經妥樂平聯(lián)用和神經妥樂平單用對于脊髓型頸椎病患者術后神經功能恢復、生活質量及機體氧化應激反應的影響，探討更有利于促進患者術后恢復的治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標準 采用《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[3]中的脊髓型頸椎病診斷標準。①臨床表現(xiàn)：四肢運動障礙、感覺及反射異常為主；②影像學檢查：MRI、CT明確脊髓受壓，并且與臨床癥狀一致；③鑒別相關疾?。鹤倒軆日嘉?、肌萎縮側索硬化癥、急性脊髓損傷、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、慢性多發(fā)性周圍神經病等。

1.2納入標準 ①符合上述脊髓型頸椎病診斷標準；②所有患者手術均由賈育松主任醫(yī)師醫(yī)療團隊完成；③術后神經癥狀未完全消失；④入組患者均同意參加該項研究并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①合并其他脊髓疾病的患者；② 合并周圍神經損傷的患者；③既往有頸椎手術史者；④合并糖尿病、肝腎功能不全等基礎疾病患者；⑤出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥者；⑥對神經妥樂平及所用中藥過敏者。

1.4一般資料 按照上述標準，選取2017年6月—2019年12月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨傷一科行頸椎前路人工間盤置換術的患者68例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各34例。對照組男16例，女18例；年齡36～71(45.3±6.9)歲；病程(4.6±2.7)年；前路25例，后路9例；手術節(jié)段：C3～4/C4～56例，C4～5/C5～621例，C5～6/C6～77例。觀察組男19例，女15例；年齡38～72(47.8±7.6)歲；病程(4.7±2.3)年；前路22例，后路12例；手術節(jié)段：C3～4/C4～58例，C4～5/C5～618例，C5～6/C6～78例。2組患者性別、年齡、病程、手術節(jié)段等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院倫理委員會審查批準(2020DZMEC-145-02)。

1.5治療方法 2組患者頸椎手術均實現(xiàn)頸脊髓徹底減壓，術后均常規(guī)給予抗感染、補液等治療，頸托外固定2周。對照組術后給予神經妥樂平(日本臟器制藥生產，國藥準字S20040071)口服，每日4片，分早晚2次服，連用1個月。觀察組術后給予神經妥樂平和益氣化瘀方口服治療，益氣化瘀湯顆粒劑(組成：黃芪15 g、黨參12 g、丹參9 g、川芎9 g、人工麝香0.03 g)由北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院提供，1劑/d，分早晚2次沖服，連用1個月。

1.6觀察指標 記錄2組患者術前、術后2周、術后1個月、術后3個月、術后6個月和術后1年的頸椎日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)量表(Japanese orthopaedic association,JOA)評分和頸椎功能障礙指數(shù)評分(Neck Disability Index,NDI)，于治療前和治療1個月后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定2組患者血清丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(T-AOC)、去甲腎上腺素(NE)及皮質醇(Cor)水平。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以構成比或率表示，組間比較采用2檢驗；計量資料呈正態(tài)分布，以表示，組內數(shù)據(jù)比較采用單變量重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者治療前后頸椎JOA評分比較 2組患者術后各時間段頸椎JOA評分均較術前明顯增加(P均<0.05)；2組患者術前及術后2周、1個月、3個月頸椎JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后3個月、6個月、1年，觀察組頸椎JOA評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組脊髓型頸椎病患者手術前后不同時間段頸椎JOA評分比較分)

2.22組患者治療前后NDI評分比較 2組患者術后各時間段NDI評分均較術前明顯降低(P均<0.05)；觀察組患者術后2周、1個月、3個月的NDI評分均明顯低于對照組(P均<0.05)；術后6個月、1年，2組NDI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組脊髓型頸椎病患者手術前后不同時間段NDI評分比較分)

2.32組患者治療前后血清MDA、T-AOC、NE及Cor水平比較 治療前，2組患者血清MDA、T-AOC、NE及Cor水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后1個月，觀察組血清 MDA、NE及Cor水平均明顯低于對照組，T-AOC水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脊髓型頸椎病患者治療前后血清MDA、T-AOC、NE及Cor水平比較

3 討 論

脊髓型頸椎病主要由于頸椎間盤突出和椎體后緣骨質增生壓迫脊髓，引起脊髓損傷所致，患者主要出現(xiàn)下肢無力、胸部束帶感以及精細動作減弱等脊髓損傷的癥狀。外科手術通過解除病理因素對脊髓的壓迫，防止脊髓神經進一步損傷，并且為脊髓損傷后的修復創(chuàng)造條件[4]。但是由于術前脊髓神經受壓已經出現(xiàn)損傷、術中解除脊髓壓迫的過程中對神經的刺激以及脊髓的缺血再灌注損傷等原因，術后脊髓神經功能恢復較慢[5]，不僅影響患者對手術的滿意度，而且增加住院時間，加重患者的醫(yī)療負擔。因而，頸椎術后盡可能快地恢復患者脊髓神經的功能對提高患者生活質量意義非凡，是目前急需研究解決的臨床問題。

神經妥樂平是將牛痘疫苗接種于家兔皮膚，從其免疫炎癥組織中提取的去除蛋白的小分子生物活性混合物。臨床研究表明，神經妥樂平止痛效果明顯[6]。神經妥樂平和其他止痛藥物聯(lián)用時止痛效果更好，說明神經妥樂平同其他止痛藥的止痛機制不同，聯(lián)用產生協(xié)同作用[7]。實驗研究表明，神經妥樂平可能通過5-羥色胺能系統(tǒng)、腎上腺素能和GABA能系統(tǒng)調節(jié)疼痛[8]。神經妥樂平可增強中樞神經系統(tǒng)去甲腎上腺素能和血清素能神經元通路發(fā)揮抑制疼痛功能，另外其可通過激活抑制性GABA能神經元，促使血清素在脊髓后角釋放，從而發(fā)揮止痛作用[9]。除中樞性調節(jié)疼痛外，神經妥樂平還可通過抑制疼痛感覺傳入感受器，抑制神經節(jié)細胞軸漿傳遞，從而抑制疼痛感覺傳入，發(fā)揮周圍性止痛的作用。另外，神經妥樂平的止痛機制和抑制K-K瀑布激活，繼而影響緩激肽形成有關[10]。除了止痛機制外，神經妥樂平還可以保護神經細胞并且促進神經生長因子的表達，而神經生長因子可以刺激交感神經元和感覺神經元的分化和增殖。實驗研究表明，神經妥樂平能增加體外人成纖維細胞成活時間，尤其是老年動物成纖維細胞的生存時間[11]。

脊髓型頸椎病手術治療解除脊髓的壓迫后，需要氣血到達損傷的部位，由于壓迫后出現(xiàn)瘀血，故而化瘀為開路先鋒，補氣行氣使氣血到達患處為目的。故本研究采用益氣化瘀方非常符合脊髓型頸椎病的微觀辨證。該方由上海中醫(yī)藥大學施杞教授所創(chuàng)，由川芎、丹參、黨參、黃芪、人工麝香等組成。黃芪大補脾胃之氣為君，黨參協(xié)助黃芪發(fā)揮益氣養(yǎng)血的功效。川芎辛溫善走為血中之氣藥，丹參微寒，味苦，調和川芎之辛燥，兩者共同發(fā)揮行氣活血、化瘀止痛的功效。方中麝香為使，辛香通絡，帶領諸藥直達病所。全方共奏益氣化瘀通絡之功效。單味中藥研究表明，黃芪、川芎可通過抑制炎癥反應、抗氧化達到保護神經細胞的作用[12-13]。 丹參具有神經保護效應[14]。而且中藥組方后可以通過多條信號通路發(fā)揮治療作用，達到提高神經元存活、促進軸突再生、抑制細胞凋亡和抗炎等效果[15-16]。

本研究結果表明，治療后2組患者頸椎JOA評分較術前明顯升高，NDI評分均較術前明顯下降，說明采用手術治療頸椎病可明顯改善患者的脊髓功能及生活質量。治療早期(術后2周、術后1個月、術后3個月)2組患者JOA評分比較無差異，晚期(術后6個月、1年)則差異明顯。說明在脊髓神經功能恢復方面，神經的恢復多發(fā)生于后期，但是早期的藥物應用對于后期的恢復具有重要影響，早期應用益氣化瘀方聯(lián)合神經妥樂平比單純應用神經妥樂平在后期神經恢復方面具有優(yōu)勢。術后早期觀察組NDI評分低于對照組，在晚期2組比較無明顯差異，說明在改善因疼痛對患者生活質量影響方面，益氣化瘀方聯(lián)用神經妥樂平可發(fā)揮明顯的優(yōu)勢，提高患者的生活質量。同時從客觀指標MDA、T-AOC、NE及Cor變化發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可明顯減輕氧化應激反應，保護神經功能。

綜上所述，益氣化瘀方聯(lián)合神經妥樂在早期通過消炎止痛、抑制氧化應激損傷作用而減輕患者疼痛，保護神經功能，改善患者生活質量；在長期療效中，二者合用能夠顯著促進脊髓型頸椎病患者術后神經功能恢復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。