柯敏輝，黃鴻鈴，李志鵬，李雪玉，鄭霞霞，鄭鳴霄

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)

隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以及日益加大的生活和工作壓力，便秘的發(fā)病率逐年上升，一項(xiàng)Meta分析顯示，中國(guó)成年人慢性便秘的發(fā)病率高達(dá)10.9%[1]。直腸內(nèi)脫垂(internal rectal prolapse，IRP)是出口梗阻型便秘的常見(jiàn)原因之一，以排便困難、排便次數(shù)增多、排便不盡感、肛門(mén)墜脹、甚則大便失禁等為主要臨床表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。因其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上該病治療方法繁多，療效參差不齊，未檢索到一級(jí)證據(jù)的文獻(xiàn)報(bào)道。消痔靈注射是中醫(yī)肛腸科的特色療法，為進(jìn)一步提高消痔靈注射治療IRP的臨床療效，筆者在生物力學(xué)理論指導(dǎo)下，結(jié)合前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)傳統(tǒng)消痔靈注射治療方法進(jìn)行改良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[4]中IRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)際擬定。①排便費(fèi)力，排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便不盡感，甚者手法輔助排便，便時(shí)未見(jiàn)直腸黏膜脫出肛外；②肛門(mén)檢查中指檢直腸黏膜松弛，肛門(mén)鏡檢見(jiàn)下垂堆積的直腸黏膜遮擋肛鏡視野范圍在2/3以上。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[5]中IRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)際制定，中醫(yī)辨證為脾虛氣陷證,臨床表現(xiàn)在西醫(yī)癥狀的基礎(chǔ)上伴有氣短、納差、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上直腸內(nèi)脫垂中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③患者均進(jìn)行排糞造影、3D直腸測(cè)壓與血生化等必要的檢查；④在詳細(xì)了解患者病情后，和患者仔細(xì)討論進(jìn)一步診療方案，包括其目的和注意事項(xiàng)，均得到患者的同意并接受消痔靈注射術(shù)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有直腸外脫垂者；②孕婦及圍產(chǎn)期婦女；③合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病者；④持續(xù)性腹壓增高者；⑤合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者；⑦血友病患者，有出血傾向者。

1.4一般資料 選取2019年4月—2021年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的40例IRP患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組與對(duì)照組，每20例。對(duì)照組中男8例, 女12例；年齡27～64(47.0±1.8)歲；病程6～31年。治療組中男9例,女11例；年齡35～64(49.8±1.7)歲；病程6～30年。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SPHFJP-K2020008-01)，所有患者均接受本次治療并簽署知情同意書(shū)。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)消痔靈注射術(shù)進(jìn)行治療。具體操作：患者取側(cè)臥位，碘伏消毒后鋪無(wú)菌洞巾，以1%利多卡因行肛周局部浸潤(rùn)麻醉后，用5 mL注射器抽取1∶1消痔靈注射液，以5號(hào)針頭，在肛門(mén)鏡下分別于距肛緣3 cm及1.5 cm的鏡底松弛黏膜的上方作為2個(gè)注射平面，選擇截石位3，7，11點(diǎn)，每點(diǎn)注射藥液1～3 mL，總量一般6～18 mL，注射完畢示指伸入肛內(nèi)反復(fù)按摩，使藥液均勻分布充分吸收，以注射局部無(wú)硬結(jié)為度，注射時(shí)注意不要注射過(guò)淺或過(guò)深刺入肌層，以免無(wú)效或壞死。術(shù)畢肛內(nèi)納入復(fù)方角菜酸酯栓，肛外用紗布?jí)浩裙潭?。術(shù)后禁便24 h，予靜滴抗生素預(yù)防感染2 d。每日便后康復(fù)新液坐浴，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏換藥。用藥期間不合并使用其他外用藥。治療期間忌食辛辣油膩之品，戒煙酒，避免過(guò)勞，清潔局部衛(wèi)生，保持大便通暢。

1.5.2治療組 采用改良消痔靈注射術(shù)進(jìn)行治療。具體操作如下：術(shù)前先閱讀排糞造影與3D肛門(mén)直腸檢測(cè)資料，排糞造影分析黏膜脫垂明顯的部位，3D肛門(mén)直腸檢測(cè)數(shù)據(jù)分析患者直腸各個(gè)點(diǎn)位的順應(yīng)性。術(shù)中先碘伏消毒后鋪無(wú)菌洞巾，以1%利多卡因行肛周局部浸潤(rùn)麻醉后，用5 mL注射器抽取1∶1消痔靈注射液，以5號(hào)針頭,在肛門(mén)鏡下常規(guī)分別于距肛緣3 cm及1.5 cm的鏡底松弛黏膜的上方作為2個(gè)注射平面，在直腸前壁黏膜松弛處，選取1點(diǎn)與11點(diǎn)，每點(diǎn)注射1.2～2.4 mL；在直腸側(cè)壁，選取3點(diǎn)與9點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.8～1.6 mL；在直腸后壁，選取5點(diǎn)與7點(diǎn)，每點(diǎn)注射1.0～2.0 mL；注射總量一般12～24 mL。注射過(guò)程中排糞造影顯示黏膜脫垂明顯的部位，注射量宜大，反之量宜??；直腸順應(yīng)性差的部分，注射量宜小，反之量宜大。注射方法、注意事項(xiàng)及術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床癥狀評(píng)分 觀察并記錄治療前、治療后第2周、治療后第4周與治療后第8周的臨床癥狀，參照《慢性便秘的診治指南》[6]并結(jié)合臨床實(shí)際擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以癥狀積分表示。①排便頻率：記錄患者1周內(nèi)的排便次數(shù)。將排便頻數(shù)分為4段，即大于21次/周計(jì)3分，15～21次/周計(jì)2分，7～14次/周計(jì)1分，6～7次/周計(jì)0分。②排便時(shí)間：記錄患者每次排便所需時(shí)間。以min為計(jì)算單位，將排便時(shí)間分為4段，即大于20 min計(jì)3分，10～20 min計(jì)2分，5～10 min計(jì)1分，小于5 min計(jì)0分。③肛門(mén)墜脹感：重度墜脹感伴明顯疼痛計(jì)3分，有中度墜脹感伴輕度疼痛計(jì)2分，僅有輕度墜脹感無(wú)疼痛計(jì)1分，無(wú)肛門(mén)墜脹感計(jì)0分。④直腸排空不盡感：分4段，即都有計(jì)3分，大多數(shù)時(shí)候有計(jì)2分，偶爾有計(jì)1分，沒(méi)有計(jì)0分。

1.6.2臨床療效 參照《1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)中的直腸脫垂的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床實(shí)際擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：Ⅰ度脫垂癥狀消失，直腸黏膜不再脫出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脫垂，直腸全層不再脫出肛外；療效指數(shù)≥90%。好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，脫出顯著減輕；30%≤療效指數(shù)≤90%。無(wú)效：癥狀及脫出無(wú)明顯變化；療效指數(shù)≤30%。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.6.3客觀檢測(cè)指標(biāo) ①肛門(mén)鏡積分：于治療前、治療后第2周、治療后第4周、治療后第8周行肛門(mén)鏡檢查，記錄2組積分。無(wú)腸腔顯露，脫入大于2 cm計(jì)3分；無(wú)腸腔顯露，脫入1～2 cm計(jì)2分；無(wú)腸腔顯露，脫入小于1 cm計(jì)1分；腸腔通暢，無(wú)脫垂計(jì)0分。②排糞造影檢查：于治療前與治療后第8周分別行排糞造影檢查。參照盧任華的分度方法[7]，按套疊深度分為3度：3～15 mm為輕度；16～30 mm為中度；≥31 mm為重度。④3D肛門(mén)直腸測(cè)壓:于治療前與治療后第8周分別行3D肛門(mén)直腸測(cè)壓，記錄直腸順應(yīng)性、肛門(mén)括約肌最大收縮壓和肛管靜息壓。直腸順應(yīng)性=△V÷△P=(V2-V1)÷(P2-P1)，其中V2為最大容積，V1為初始感覺(jué)閾，P2為達(dá)到V2時(shí)直腸內(nèi)壓力，P1為達(dá)到V1時(shí)直腸內(nèi)壓力。直腸順應(yīng)性大于8 mL/mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為直腸高順應(yīng)性，小于4 mL/mmHg為直腸低順應(yīng)性。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀評(píng)分 治療前2組排便頻率、排便時(shí)間、肛門(mén)墜脹及直腸排不盡感積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組排便頻率、排便時(shí)間、肛門(mén)墜脹及直腸排不盡感積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，其中治療組治療后第8周排便時(shí)間及直腸排空不盡感積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1～4。

表1 2組直腸內(nèi)脫垂患者各時(shí)間點(diǎn)排便頻率積分比較[M(P25，P75)，分]

表2 2組直腸內(nèi)脫垂患者各時(shí)間點(diǎn)排便時(shí)間積分比較[M(P25，P75)，分]

表3 2組直腸內(nèi)脫垂患者各時(shí)間點(diǎn)肛門(mén)墜脹感積分比較[M(P25，P75)，分]

表4 2組直腸內(nèi)脫垂患者各時(shí)間點(diǎn)直腸排空不盡感積分比較[M(P25，P75)，分]

2.2臨床療效 2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組痊愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組直腸內(nèi)脫垂患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.3客觀檢測(cè)指標(biāo) 治療前2組肛門(mén)鏡積分、排糞造影下直腸脫垂程度、直腸順應(yīng)性、肛門(mén)括約肌最大收縮壓、肛管靜息壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組肛門(mén)鏡積分均明顯降低，排糞造影下直腸脫垂程度明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，但2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后肛門(mén)括約肌最大收縮壓、肛管靜息壓均未見(jiàn)明顯變化(P均>0.05)；2組治療后第8周直腸順應(yīng)性較治療前明顯提高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6～8。

表6 2組直腸內(nèi)脫垂患者各時(shí)間點(diǎn)肛門(mén)鏡積分比較[M(P25，P75)，分]

表7 2組直腸內(nèi)脫垂患者治療前與治療后第8周的排糞造影情況比較 例

表8 2組直腸內(nèi)脫垂患者治療前與治療后第8周的直腸測(cè)壓比較

3 討 論

IRP屬中醫(yī)“脫肛”病范疇，多由脾氣虧虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，或因久瀉久痢，或因勞累過(guò)度所致，病機(jī)多屬“脾虛氣陷”，“脾虛氣陷”則脾主升清、運(yùn)水谷作用失常，致氣血生化乏源，肛周肌肉筋膜失養(yǎng)，松弛無(wú)力，直腸黏膜不安其位而見(jiàn)脫肛之癥[8]，故其治療以益氣、升提、固脫為根本大法[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究顯示IRP形成與直腸壁彈性纖維的功能障礙、直腸周圍肌群、筋膜、韌帶等松弛下陷有關(guān)[10-13]，使得直腸失去支撐而滑脫下移。

消痔靈注射液是由我國(guó)著名肛腸病專家史兆岐教授在前人研究基礎(chǔ)上研制的一種硬化劑，主要成分為五倍子、明礬，其中五倍子中鞣酸有較強(qiáng)的收縮作用，能促進(jìn)蛋白凝固及血管收縮，并對(duì)多種細(xì)菌有抑制和殺滅作用；明礬溶液中的鋁離子可對(duì)注射后的局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的致炎作用，使組織纖維化[14]。從中醫(yī)學(xué)角度，五倍子、明礬味酸、澀，根據(jù)“酸可收斂，澀可固脫”之特性，二者具有收斂、固脫的作用；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，消痔靈注射至直腸黏膜下層，可產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，通過(guò)組織纖維化使得脫垂的直腸黏膜與肌層發(fā)生粘連而起到固定作用，消除直腸梗阻的因素。消痔靈自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于IRP治療，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)30年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，技術(shù)已趨于成熟[15-17]，但其療效受到濃度、劑量、注射位置等因素影響而存在差異[18]，對(duì)于消痔靈注射濃度、劑量已有相關(guān)研究[19-20]，而國(guó)內(nèi)外尚未檢索到關(guān)于研究IRP注射部位的文獻(xiàn)，故本研究通過(guò)生物力學(xué)有限元法對(duì)注射位置進(jìn)行改良具有重要的臨床意義。

有限元法是模擬軟組織形變最經(jīng)典的方法[21]，肛門(mén)直腸組織屬于軟組織的范疇，有限元的生物力學(xué)仿真結(jié)果已被證明是準(zhǔn)確和可信的[22-23]。前期課題組建立兔肛門(mén)直腸三維有限模型[24]，在消痔靈注射前后利用此模型模擬糞便通過(guò)時(shí)產(chǎn)生的力對(duì)IRP兔直腸黏膜位移量的影響；并通過(guò)三元有限模型對(duì)比消痔靈注射前后兔直腸黏膜不同節(jié)點(diǎn)的位移量，得出結(jié)論如下[25-27]：消痔靈注射后第14天直腸黏膜的彈性模量較注射前明顯增大，同一節(jié)點(diǎn)的位移量較注射前明顯減小，說(shuō)明消痔靈注射后直腸組織的剛性增強(qiáng)，黏膜上提復(fù)位。在相同作用力條件下，直腸前壁的位移量最大，直腸兩側(cè)的位移量最小。該結(jié)果提示在同一橫斷面，黏膜同等脫垂程度下，傳統(tǒng)的方案均勻注射存在缺陷。消痔靈注射的量在直腸不同方位應(yīng)有所區(qū)別，直腸前壁黏膜易發(fā)生移位，則直腸前壁注射量宜大；直腸兩側(cè)的位移量最小，則直腸兩側(cè)注射量宜小。

本研究結(jié)果顯示，從臨床癥狀而言，2組均能有效減少排便次數(shù)，縮短排便時(shí)間，改善肛門(mén)墜脹感和直腸排空不盡感，且治療組在縮短排便時(shí)間和改善直腸排空不盡感方面的效果優(yōu)于對(duì)照組。從肛門(mén)鏡積分和排糞造影檢查結(jié)果看，2組均可有效處理脫垂的直腸黏膜，且組間比較無(wú)明顯差異；從3D直腸測(cè)壓檢查結(jié)果可見(jiàn)，2組的肛門(mén)括約肌最大收縮壓和肛管靜息壓治療后均無(wú)明顯變化；治療前2組直腸順應(yīng)性均低于正常值，治療后均有升高，且治療組高于對(duì)照組。2組總有效率比較無(wú)明顯差異，但治療組治愈率更高。

直腸順應(yīng)性反映了直腸壁的擴(kuò)張能力, 即在單位壓力下直腸容量順應(yīng)擴(kuò)張的能力，直腸內(nèi)脫垂系近端黏膜下脫壅塞于遠(yuǎn)端腸腔, 致直腸的黏膜壁增厚, 內(nèi)腔容量變小, 較小的容量即可使直腸壁的張力增加，故直腸順應(yīng)性低可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、排便不盡感、肛門(mén)墜脹等癥狀[28]。本研究結(jié)果說(shuō)明，改良消痔靈注射術(shù)能更有效減輕直腸排空不盡感，且治愈率更高，可能與其能更顯著改善直腸順應(yīng)性有關(guān)，因受樣本量的限制，還有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。因研究時(shí)間限制，本研究尚無(wú)法比較2組的遠(yuǎn)期療效，在后期隨訪中可進(jìn)一步研究。

綜上所述，傳統(tǒng)消痔靈注射和改良消痔靈注射均能改善患者的臨床癥狀，但相比于傳統(tǒng)均勻注射，改良消痔靈注射能針對(duì)每個(gè)IRP患者不同的情況，制定“個(gè)體化”注射方案，更客觀、更有針對(duì)性地解決脫垂的直腸黏膜，更好地恢復(fù)患者直腸力學(xué)形態(tài)，改善直腸順應(yīng)性，從而更有效地改善患者的臨床癥狀。改良消痔靈注射在傳統(tǒng)消痔靈注射治療IRP“簡(jiǎn)、便、效、廉”之基礎(chǔ)上，通過(guò)排糞造影和3D直腸測(cè)壓檢查，從客觀上證實(shí)了消痔靈治療IRP的臨床療效，為消痔靈注射治療IRP提供了一種改良方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。