盧星照 杜巍 周建平 謝海輝 陳國標 何炳華 黃錫安 郭裕良 葉志彬 李偉陽 陳小聰

在過去的二十年中，胸腔手術(shù)和麻醉技術(shù)的創(chuàng)新，使非小細胞肺癌的手術(shù)治療效果更加理想。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是一種安全有效且復(fù)發(fā)率較低的手術(shù)方式[1]。自從Carens在1949年引入雙腔氣管插管以來，雙腔氣管插管一直被認為是胸部手術(shù)的金標準[2]。但是，全麻下單肺通氣插管可能存在較為明顯的并發(fā)癥，包括術(shù)后咽喉疼痛、刺激性咳嗽、惡心和嘔吐、呼吸機相關(guān)并發(fā)癥和肺功能受損[3-8]。為克服氣管插管和全身麻醉的不良影響，非插管VATS技術(shù)已應(yīng)用于氣胸、周圍孤立性肺結(jié)節(jié)和肺大皰手術(shù)的非解剖切除手術(shù)。Al-Abdullatief[9]等人報道，在胸段硬膜外麻醉下進行胸外科手術(shù)，復(fù)發(fā)率低，無手術(shù)相關(guān)死亡，住院時間較短。Chen[10]等人。對接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者進行了回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)非插管式胸腔鏡肺葉切除術(shù)安全可行。

電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的安全性和有效性，已經(jīng)為臨床醫(yī)生所公認，我們回顧性分析非插管式電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的初步經(jīng)驗，并比較了插管式電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌患者的近期臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2019年5月至2020年5月于我科同一醫(yī)療組行胸腔鏡手術(shù)的患者，所有患者的手術(shù)均是同一主刀醫(yī)生完成。根據(jù)手術(shù)方式分為非插管組與插管組，每組患者34例。術(shù)前主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生均常規(guī)行術(shù)前訪視，告知手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)治療過程、麻醉風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，簽署手術(shù)治療知情同意書。納入標準為：① 非小細胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期；② 腫瘤直徑<6 cm；③ 無支氣管受累證據(jù)；④ 無區(qū)域或遠處轉(zhuǎn)移。排除標準為：① BMI>30、出血、氣道困難、既往肺切除或心功能不全者；② 中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的患者；③ 隨訪資料不完善患者。兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前肺功能等基線資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)具有可比性(見表1)。

二、手術(shù)方法

插管組和非插管組的VATS肺葉切除術(shù)的均采用常規(guī)的4孔入路?；颊卟捎冒肭⑸毂蹅?cè)臥位。于腋中線第8肋間做1.0 cm切口置入胸腔鏡鏡頭，腋前線第5肋間做長約4 cm切口為主操作孔。另外做兩個副操作孔，第一個在前面的第7肋間間隙，第二個在后面的第6肋間間隙。在非插管法中，右側(cè)手術(shù)在鏡頭直視下行3～8肋間神經(jīng)阻滯，右側(cè)手術(shù)在氣管旁下部水平行胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯，左側(cè)手術(shù)行胸肺開窗手術(shù)(圖1)。術(shù)前或術(shù)中冰凍活檢證實惡性后，行一側(cè)胸腔探查陰性后，對肺葉、肺血管和支氣管進行徹底的解剖和分離，用切割縫合器切除相關(guān)肺葉，并行支氣管殘端進行漏氣試驗，將切除的肺葉放入取出袋內(nèi)取出。所有患者常規(guī)進行多站淋巴結(jié)清掃，包括N1和N2站。手術(shù)完成并確認無出血點后，通過最低切口插入24號或28號閉式引流管。VATS插管技術(shù)，除迷走神經(jīng)阻滯、多平面肋間神經(jīng)阻滯、插管方法不同外，其余均無差異。

圖1 胸腔鏡下使用0.5%布比卡因行肋間

三、非插管手術(shù)的麻醉技術(shù)

所有患者行面罩氧合，氧流量為5 L/min。監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度和動脈血壓。將雙頻譜指數(shù)傳感器安裝在患者的前額上，監(jiān)測患者的意識水平。在其中一個鼻孔內(nèi)插入二氧化碳測定器，以檢測呼氣末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)和維持采用丙泊酚(2～4 mg/mL)和右美托咪啶(0.6～0.8 mg/kg/min)。術(shù)中調(diào)整麻醉藥物劑量將BIS值維持在40到60之間。

四、觀察指標

回顧患者以下圍手術(shù)期指標： 如年齡、性別、肺功能、體重指數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)和麻醉時間、腫瘤的位置和大小、組織學(xué)類型、病理分級、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后住院時間。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，比較兩組的臨床特征和手術(shù)結(jié)果。所有連續(xù)型變量，如年齡、BMI、術(shù)后住院時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)，均以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行分析。性別、腫瘤部位、病理分期、組織學(xué)類型、并發(fā)癥等分類資料以頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗進行分析。

結(jié) 果

2019年5月至2020年5月期間，共有62名非小細胞肺癌行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者納入研究。我們比較了31例觀察組(非插管胸腔鏡患者)和對照組31例患者(插管胸腔鏡患者)的臨床特征和手術(shù)結(jié)果。

一、基線資料的結(jié)果

兩組在年齡、性別、BMI、FEV1、DLCO、吸煙史、切除肺葉部位、組織學(xué)類型和病理分期等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(表1)。

表1 基線資料的結(jié)果

二、術(shù)中資料的結(jié)果

根據(jù)我們的納入標準，納入研究的大多數(shù)患者都有早期肺癌，這可能直接影響所檢索的圍手術(shù)期結(jié)果的有效性。腺癌是兩組的主要組織學(xué)類型(NI-VATS 86.7%，I-VATS 83.3%)。手術(shù)和麻醉結(jié)果匯總于(表2)。兩組麻醉時間、手術(shù)時間、出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而非插管組的麻醉時間(從誘導(dǎo)到自主呼吸)和手術(shù)時間(從切開到縫合)有縮短的趨勢，而非插管組的麻醉時間(從誘導(dǎo)到自主呼吸)和手術(shù)時間(從切開到縫合)有縮短的趨勢。非插管VATS組肺葉切除時間明顯短于插管VATS組(P<0.01)。兩組術(shù)中出血量大致相同。未插管組1例右下葉肺靜脈粘連緊密，術(shù)中出血，需改行臥位側(cè)位插管，開胸控制出血來源。

表2 術(shù)中資料的結(jié)果

三、術(shù)后資料的結(jié)果

表3總結(jié)了手術(shù)后的結(jié)果。非插管組術(shù)后住院時間(9.3±2.7)天比插管組(8.7±3.3)天短，但胸腔閉式引流管留置時間非插管組為天，插管組為4.2天。非插管組與插管組比較，漏氣發(fā)生率分別為5例(14.7%)和4例(11.7%)。雖然患者的結(jié)果有差異，但是無統(tǒng)計學(xué)意義。在參與這項研究的患者中，無任何死亡病例。雖然病理分期無統(tǒng)計學(xué)差異，但未插管組IA期占70.0%，插管組僅占43.3%。可能是因為這源于手術(shù)前的選擇過程，結(jié)節(jié)較小的患者傾向于接受非插管手術(shù)方式。我們分析了兩組之間的病理分期，并且它們在統(tǒng)計學(xué)上具有可比性。唯一有統(tǒng)計學(xué)意義的差異是與淋巴結(jié)清掃數(shù)有關(guān)(P=0.004)。盡管我們常規(guī)檢查至少3個縱隔站，但與插管組相比，未插管的VATS組獲得的淋巴結(jié)較少(分別為13.9±7.0個淋巴結(jié)和17.6±6.4個淋巴結(jié))。

表3 術(shù)后資料的結(jié)果

討 論

微創(chuàng)手術(shù)策略近年來越來越為胸科醫(yī)生所接受。利用非插管胸腔鏡技術(shù)(NIVATS)可以最大限度地減少開胸和全身麻醉造成的手術(shù)應(yīng)激。此外，這種方法可以使術(shù)后恢復(fù)更快，縮短住院時間，降低費用，并且可提供與氣管插管VATS技術(shù)相似的手術(shù)結(jié)果[11]。

非插管VATS的主要優(yōu)點是避免了全身麻醉、插管創(chuàng)傷、機械單肺通氣和肌松藥的影響而產(chǎn)生的圍手術(shù)期不良反應(yīng)。另一方面，在非插管技術(shù)下進行電視胸腔鏡手術(shù)有其自身的風(fēng)險，與肺部和橫隔膜的運動、咳嗽以及進行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃以徹底切除腫瘤的能力有關(guān)[5,12]。在非插管手術(shù)中，患者進行自我呼吸，插入工作端口后，大氣壓作用于肺部。因此，靶肺的塌陷和放氣，足以進行解剖肺切除術(shù)。此外，由于沒有“正壓通氣”，肺部比插管組柔軟，這使得操作者和助手更舒適地處理肺部。

患者在NIVATS期間的呼吸模式應(yīng)同時滿足氧合維持和手術(shù)視野的完美。在輕度麻醉的情況下，患者的呼吸增加，氧合得到很好的維持。然而，由于肺的廣泛運動，很難獲得正確的手術(shù)視野。如果麻醉深度太大，就會出現(xiàn)相反的情況。因此，外科醫(yī)生和麻醉師在手術(shù)過程中需要不斷地相互配合，以找到合適的麻醉深度，以維持氧合，并確保足夠的手術(shù)視野。

要了解實施非插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)的細節(jié)，需要確定一條安全的路徑，從設(shè)定適應(yīng)癥、禁忌癥、納入和排除標準、患者對獲益和潛在并發(fā)癥的認識、了解最合適的麻醉技術(shù)和轉(zhuǎn)為全身麻醉的標準。此外，這一管理途徑的基石是擁有一名專業(yè)外科醫(yī)生，在腫瘤學(xué)胸腔鏡肺葉切除術(shù)方面擁有豐富的知識和廣泛的技能，以克服潛在的并發(fā)癥。

非插管式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的納入標準包括所有適合插管式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者，以及那些常規(guī)開胸或全身麻醉會增加其發(fā)病率的患者。我們的排除標準包括預(yù)期具有挑戰(zhàn)性的氣道管理、BMI>30、凝血障礙(INR>1.5)、持續(xù)咳嗽或異常呼吸道分泌物、低氧血癥(PaO2<60%)或高碳酸血癥(PCO2>50%)和廣泛胸膜粘連的患者。我們認為有肺切除史的患者是非插管手術(shù)的相對禁忌癥。

為了優(yōu)化患者的術(shù)中情況，在擇期或緊急情況下，外科和麻醉團隊應(yīng)該明確術(shù)前轉(zhuǎn)為全身麻醉的方案，以最大限度地減少患者方面的風(fēng)險。毫無疑問，兩個團隊之間的有效溝通是最基本的部分[13]。

當(dāng)病人處于側(cè)臥位時，轉(zhuǎn)換為插管，在技術(shù)上要求很高，也很有挑戰(zhàn)性。根據(jù)程序類型和團隊經(jīng)驗的不同，報告的轉(zhuǎn)換率在2.3%到10%之間。麻醉師必須熟練地放置雙腔導(dǎo)管，并及時進行纖維氣管插管，以確?；颊叩暮粑腊踩?。一旦患者出現(xiàn)(表4)所列情況之一，我們建議轉(zhuǎn)為氣管插管全麻(見表4)。

表4 需中轉(zhuǎn)為氣管插管全麻的情況

中轉(zhuǎn)插管全麻是手術(shù)過程中的一大困難，1例(3%)因右下葉肺血管致密粘連和出血，不得不中轉(zhuǎn)GA和開胸手術(shù)。對于這種情況，外科醫(yī)生能夠通過直接壓迫來控制出血，麻醉師立即通知了出血事件。麻醉醫(yī)生在病人側(cè)位時成功地給雙腔病人插管。他設(shè)法維持了病人血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。中轉(zhuǎn)開胸后，外科醫(yī)生相當(dāng)安全地處理了出血，最后病人沒有出現(xiàn)大的問題。隨著經(jīng)驗的積累，外科醫(yī)生和麻醉師克服了手術(shù)中的一些困難，更有信心地操作，減少了中轉(zhuǎn)手術(shù)的需要。

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、閉式引流管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均相同。這些結(jié)果支持了非插管胸腔鏡手術(shù)的可行性和安全性。我們注意到非插管組各葉手術(shù)時間較短，而左下葉手術(shù)時間相同。我們將這一發(fā)現(xiàn)與縱隔和橫隔膜運動的影響聯(lián)系起來。

人們可能會對淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量產(chǎn)生一些擔(dān)憂。本研究發(fā)現(xiàn)，非插管組獲得的淋巴結(jié)總數(shù)13.9±7.0個淋巴結(jié)，明顯少于插管組17.6±6.4個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。我們將這一發(fā)現(xiàn)歸因于非插管手術(shù)的早期經(jīng)驗和技術(shù)困難。此外，未插管組早期肺癌患者合并磨玻璃樣渾濁(GGO)的比例高于插管組。我們發(fā)現(xiàn)14例(41%)出現(xiàn)GGO在NIVATS中，而插管VATS組只有7例(20%)出現(xiàn)GGO。這就解釋了手術(shù)前外科醫(yī)生打算進行淋巴結(jié)采樣，而不是徹底清掃淋巴結(jié)。然而，所有患者都對所需的淋巴結(jié)站進行了采樣或清掃，因此，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量受到影響，但腫瘤性切除的質(zhì)量仍保持不變。其他研究調(diào)查了非小細胞肺癌患者自主呼吸下胸腔鏡淋巴結(jié)清掃的完備性(結(jié)節(jié)數(shù)和站數(shù))，與氣管插管麻醉[10,14-17]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

我們的研究受限于一項回溯性研究，只有少量的患者和單中心的經(jīng)驗。我們展示了短期和即時的結(jié)果。要對非插管胸腔鏡術(shù)的安全性和有效性做出可靠的結(jié)論，還需要長期的效果。

綜上所述，我們的圍手術(shù)期和短期結(jié)果顯示，非插管式胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌與插管式胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有可比性。為此，我們認為，在專業(yè)外科醫(yī)生和麻醉師的指導(dǎo)下，這種方法在技術(shù)上是可行的，也是安全的。然而，還需要進一步的前瞻性隨機研究，以便更好地比較非插管和插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果。