楊 程，曹 娟，孟慶楠

行之有效的兒童牙間隙管理可以降低恒牙列錯牙合畸形的發(fā)生率和嚴重程度。本文探討當?shù)诙槟パ涝缡?，將口腔?shù)字化及3D打印技術運用于遠中導板式間隙保持器的制作及臨床應用，旨在提高口腔醫(yī)師對兒童牙間隙管理重要性的認識，為臨床選擇及應用間隙保持器提供參考。在兒童口腔患者中，乳牙因齲病延誤治療或根尖周嚴重病變而早失，導致恒牙列錯牙合畸形相當常見。約45%的兒童在恒牙列時期需要通過拔除恒牙進行煩瑣復雜的正畸治療，乳牙早失的兒童較正常兒童需要進行后續(xù)正畸治療的可能性將增加近3倍[1]。2018年第二十二屆中國國際口腔研討會正式提出“兒童牙間隙管理”概念，在乳牙列向恒牙列發(fā)育過程中進行牙間隙的有效管理，使發(fā)育中牙弓周長有足夠的間隙利于牙齒排齊，以保證繼承恒牙的正常萌出，使完整的乳牙列變成正常的恒牙列[2]。由于目前國內外尚缺乏兒童間隙保持器的應用規(guī)范，臨床醫(yī)師在實際應用中難以把握其適應證，專業(yè)人群中兒童間隙保持器的制備標準、戴入步驟、術后維護等的參照標準不一，很大程度上限制了兒童口腔實用技術在國內的規(guī)范化使用，并影響了這項技術的臨床成功率。

1 兒童間隙保持器臨床應用

2022年8月中華口腔醫(yī)學會兒童口腔醫(yī)學專業(yè)委員會發(fā)表《兒童間隙保持器臨床應用》操作指南與專家共識，對間隙保持器的設計、適應證選擇及臨床標準化操作流程形成指南，以期指導和規(guī)范兒童間隙保持器的臨床應用，促進該項技術的臨床推廣應用[3]。指南中將“間隙保持器”分為五類，包括帶環(huán)或全冠絲圈式間隙保持器；舌弓式間隙保持器；Nance弓(腭弓)式間隙保持器；可摘式間隙保持器；遠中導板式間隙保持器。

2 第二乳磨牙早失概述

乳牙列、替牙列時期出現(xiàn)牙間隙縮小或缺失是兒童口腔科的常見問題，第二乳磨牙早失、間隙變化最為明顯。第二乳磨牙作為乳牙列的末端，其遠中面承擔引導第一恒磨牙正常萌出的功能。研究顯示[4]，近70%的第二乳磨牙早失可導致第一恒磨牙異位萌出或向近中傾斜，伴有缺牙間隙不同程度的縮小甚至關閉，會導致繼承第二前磨牙異位萌出。因此，對乳磨牙早失及時有效地進行牙間隙管理是很有必要的。

本文對第二乳磨牙早失間隙保持器的選擇及臨床應用進行探討，此間隙維持是一個臨床難點，遠中導板式間隙保持器適用于第二乳磨牙早失而第一恒磨牙尚未萌出的病例。第一恒磨牙近中部分萌出后，可更換其他類型間隙保持器。因傳統(tǒng)制作方法較局限，齦下導板放置的深度及位置易受到各種人為因素干擾，常常使許多醫(yī)生束手無策。

3 3D打印遠中導板式間隙保持器臨床應用

伴隨著數(shù)字化技術的發(fā)展，口腔醫(yī)學行業(yè)已成為3D打印增長最快的市場之一。目前口腔數(shù)字化技術在兒童口腔領域中應用較少。個性化設計結合3D打印技術均能很好地滿足患者的需求，一體化鈦合金遠中導板式間隙保持器，精細程度更高且能與組織面較好地貼合，生物相容性取得了良好的臨床效果[5]。通過數(shù)字化技術可以精準定位尚未萌出的第一恒磨牙的位置，精確測量第一乳磨牙與第一恒磨牙間的三維距離，運用3D打印技術制作的一體化鈦合金遠中導板式間隙保持器能夠直觀立體地還原患區(qū)的缺損形態(tài)，精度高、外形好、術中操作簡便，可引導牙槽骨內未萌出的第一恒磨牙從正常位置萌出，術后還可即刻通過掃描可以評價遠中導板與第一恒磨牙的位置關系。此外還能實現(xiàn)精準、微創(chuàng)、高效的個性化臨床治療效果，有效減少患兒診療次數(shù)且大幅降低診療痛苦。當?shù)诙槟パ罒o法保留時可在拔除的同時放置遠中導板間隙保持器，可避免再次就診、再次局部麻醉和再次手術切口。鈦及鈦合金材質生物相容性好、硬度高，能有效降低術后感染風險。傳統(tǒng)制作預成冠焊接處可能發(fā)生斷裂，3D打印一體化設計可避免此類問題的發(fā)生，有效進行間隙管理，以免除或降低后續(xù)恒牙列的正畸治療風險，可最大程度恢復患兒的牙列完整性，提高最終臨床治療效果。臨床操作流程如下。

3.1 選擇:選取上(下)頜單側第二乳磨牙因齲病、根尖慢性炎癥無法保留需要拔除或第二乳磨牙已經缺失，第一恒磨牙尚未萌出，X線片顯示第一恒磨牙表層覆蓋的骨質尚未吸收,牙根形成不足2/3者。

3.2 設計:遠中導板式間隙保持器在拔除第二乳磨牙前，使用3Shape椅旁觸摸屏口掃描系統(tǒng)，獲取患兒上下頜數(shù)字化模型，結合CBCT精確獲取第二乳磨牙與第一恒磨牙的三維位置關系，專職技師使用3Shape Dental Manager Client軟件進行設計，并確定間隙保持器的固位體數(shù)量，可根據導板長度及寬度選取第一乳磨牙和(或)乳尖牙作為基牙。導板垂直部的遠中面在下頜應與第二乳磨牙的遠中根，在上頜應與上頜第二乳磨牙的遠頰根形態(tài)相同，導板尖端應位于未萌出第一恒磨牙近中外形高點根端方向下約1.5 mm處。

3.3 制作:遠中導板式間隙保持器按照設計數(shù)據實體模型導出STL模型，導入打印機進行打印成型。打印完畢后，清除周圍支架，精細打磨后即完成數(shù)字化遠中導板式間隙保持器的制作，并在模型上進行試戴，檢查數(shù)字化間隙保持器的口掃模型的精確度。

3.4 佩戴遠中導板式間隙保持器：STA無痛注射儀局部浸潤麻醉下拔除第二乳磨牙后即刻在牙槽窩遠中根(下頜)或遠頰根(上頜)處插入導板。對于第二乳磨牙拔牙創(chuàng)口已愈合的病例，STA無痛注射儀局部浸潤麻醉下切開牙齦，將導板垂直部插入并粘接固位體。臨床操作完成后立刻去除多余黏結劑，避免對拔牙創(chuàng)口產生刺激。

3.5 定期隨訪:囑家長監(jiān)督患兒嚴格保持口腔衛(wèi)生，并定期隨訪，拍片觀察第一恒磨牙和第二前磨牙萌出情況，留存回訪資料。當?shù)谝缓隳パ烂瘸龊罂筛鶕谇粌妊懒行螒B(tài)繼續(xù)進行間隙管理，拆除遠中導板式間隙保持器后轉換為不影響繼承恒牙萌出的保持器持續(xù)維護間隙，直至第二前磨牙順利萌出。

4 間隙管理時間

乳磨牙早失導致牙列間隙喪失與第一恒磨牙的萌出狀態(tài)密切相關。第一恒磨牙正在萌出尚未建牙合時，其近中推動力會導致乳磨牙早失部位的間隙喪失明顯[6]。第二乳磨牙早失導致間隙喪失的情況較第一乳磨牙較多見[7]。兒童牙間隙管理與牙齒缺失的時間密切相關，乳牙喪失時年齡越小，越容易造成鄰牙傾斜和缺牙間隙縮小[7]。乳牙早失后1個月內牙槽骨會快速吸收，4個月左右牙槽骨吸收基本終止。其后間隙喪失量減少，1年后最少[8]?；旌涎懒衅谌楹阊捞鎿Q間隙會隨著鄰牙的移動及周圍軟組織的功能異常運動而產生變化。間隙變化產生的錯牙合畸形會影響牙合及面部的正常生長發(fā)育，甚至危害身心健康。

傳統(tǒng)遠中導板式間隙保持器的制作難度高，缺少統(tǒng)一的標準，對臨床醫(yī)師操作技術要求很高，此類保持器是一種有創(chuàng)的治療手段，因此傳統(tǒng)的不銹鋼材質增加了術后創(chuàng)口的感染概率。保持器齦下形態(tài)設計和正確安放導板位置是間隙維持和第一恒磨牙順利萌出的關鍵。3D打印遠中導板式間隙保持器提供了精準的評估，同時能準確了解牙位的咬合情況，運用有效間隙管理及后繼恒牙萌出量化指標來規(guī)范治療流程，明確后期間隙維護治療的方向及調整范圍?？谇粩?shù)字化技術運用于乳牙列間隙管理可有效提高遠中導板式間隙保持器的穩(wěn)定性及精準度，提升臨床治療效果，并最終在臨床中推廣應用。3D打印一體化遠中導板式間隙保持器為高新技術在兒童口腔臨床工作的應用提供了新的方向及思路。