尚 華,羅志合,楊 燕,王娜琳

黃褐斑為顏面部局限性黃褐色斑片，多對(duì)稱分布，常因面頰部出現(xiàn)黃褐色斑呈蝴蝶形分布而稱為蝴蝶斑。病因不明，可能與內(nèi)分泌、遺傳、精神因素等有關(guān)。常見(jiàn)于婦女妊娠期、口服避孕藥者，可能系雌激素刺激黑素細(xì)胞與孕酮聯(lián)合使黑色素產(chǎn)生增加所致。此病多在夏季日曬后加重或誘發(fā)，提示日光曝曬—促發(fā)因素。該病的自然發(fā)病率為9.7%，男女比例約為1∶9，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。黃褐斑色素的分布區(qū)域，主要以顴部、面頰、下頜部等處對(duì)稱多發(fā)，皮損形態(tài)不規(guī)則，患者無(wú)自覺(jué)癥狀。西醫(yī)治療主要以口服維生素類藥物，外用抗氧化劑，如氫醌、酪氨酸酶抑制劑(Tyra)及激光破壞黑色素顆粒等方法，但療效欠佳，且治療周期長(zhǎng)，難以達(dá)到滿意的療效。中醫(yī)治療不僅可改善癥狀，且復(fù)發(fā)率低。本研究采用院內(nèi)協(xié)方治療黃褐斑，并應(yīng)用皮膚鏡評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2021年1月至2021年12月我院皮膚科門診就診的黃褐斑患者60例，按就診順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者性別、年齡、病程分布情況比較[n(%)]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):黃褐斑西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床皮膚性病學(xué)》，主要特征為顏面部對(duì)稱而局限性淡黃色至深褐色斑片，皮疹好發(fā)于顴骨突出部和前額，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，青春期后女性多發(fā)。發(fā)病與季節(jié)相關(guān)，夏重冬輕。排除其他疾病(顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等)導(dǎo)致的色素沉著。中醫(yī)證候分類參考《中醫(yī)外科學(xué)》制定，即肝郁脾虛型，煩躁不安，胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，口苦咽干，伴疲乏無(wú)力、納呆困倦、月經(jīng)色淡、白帶量多，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)或濡。Lab色度系統(tǒng)為國(guó)際普遍采用，它主要用于測(cè)量皮膚顏色的變化，在人體膚色分類中，L值代表皮膚亮度，測(cè)量膚色時(shí)主要受皮膚中黑素的影響；a值表示皮膚紅綠平衡，受皮膚血紅蛋白氧合程度/血液循環(huán)影響；b值表示皮膚黃藍(lán)平衡，受黃色素和脂色素影響。ITA(Individual Type Angle)表示色度情況，由L、a、b計(jì)算而來(lái)：ITA=[ATAN(L-50)/b)]*1 80/3.14 159。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn):①參照西醫(yī)診斷黃褐斑及中醫(yī)診斷肝郁脾虛黃褐斑標(biāo)準(zhǔn)；②女性多于男性，年齡22～50歲；③病程持續(xù)超過(guò)1年；④患者知情同意，能配合完成治療過(guò)程者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因?qū)е缕つw色素沉著；②妊娠及哺乳期婦女；③面部有感染或其他皮膚?。虎芎喜⑿母文I功能不全或內(nèi)分泌失調(diào)或精神疾病患者；⑤近4周內(nèi)未接受其它藥物治療；⑥對(duì)本次實(shí)驗(yàn)所用藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法:治療組采用祛斑顆粒劑沖服。方劑組成：當(dāng)歸15 g，醋北柴胡15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，薄荷6 g，紅花12 g，白芷12 g，皂角刺12 g，珍珠母30 g，甘草6 g。上述藥材均選用免煎顆粒劑，均出自本院顆粒劑藥房以開水沖服，每日1劑，分早晚2次溫服。對(duì)照組口服維生素C片(華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1g，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H42020614)200 mg,3次/d；維生素膠囊E(青島雙鯨藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 mg，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20043134)100 mg,3次/d。均外用美白散，由白芷、白蘞、白芨、白僵蠶、白茯苓、白附子、桃仁、紅花等多種中藥組成(藥品來(lái)源于我院制劑室)。2組患者連續(xù)用藥16周，觀察用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.6 觀察指標(biāo):①2組患者治療前后斑片面積的消退、顏色變化等情況。皮損面積評(píng)分0分，無(wú)皮損；1分，皮損<2 cm2；2分，皮損2～4 cm2；3分，皮損>4 cm2。皮損顏色評(píng)價(jià)0分，正常膚色；1分，淡褐色；2分，褐色；3分，深褐色?？傇u(píng)分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分。積分下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。②使用皮膚鏡(DMT2000，南京倍寧醫(yī)療器械有限公司)采集照片，放大倍數(shù)為10倍，采用偏振光模式觀察皮損，分析皮膚鏡下特征：淡黃褐色均勻一致的斑，深褐色斑片/點(diǎn)，毛細(xì)血管。

1.7 療效評(píng)價(jià)：療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈，皮損消退率≥90%；顯效，皮損消退率≥70%<90；有效，皮損消退率≥30%<70；無(wú)效，皮損消退率<30。服藥后中醫(yī)證候療效評(píng)估，治愈為患者臨床癥狀和體征基本消失，證候積分減少90%以上；顯效為患者臨床癥狀和體征顯著緩解，證候積分減少70%以上；好轉(zhuǎn)為患者臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%以上；無(wú)效為患者臨床癥狀和體征未見(jiàn)緩解或者加重，證候積分減少30%以下。有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較:治療組有效率76.67%，對(duì)照組有效率40.00%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.02，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后皮損積分等指標(biāo)比較:2組治療后皮損積分、中醫(yī)證候積分、皮損部位皮膚鏡Lab值及ITA值較治療前均顯著改善(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后皮損積分等指標(biāo)比較(分，

2.3 2組患者治療前后皮損部位皮膚鏡Lab及ITA值比較:治療組和對(duì)照組治療前后皮損Lab及ITA值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后皮損部位皮膚鏡Lab及ITA值比較

3 討論

黃褐斑是皮膚科臨床常見(jiàn)的慢性損容性疾病，隨著現(xiàn)代人們的社會(huì)壓力增大，發(fā)病率正在逐年上升，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害。中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。中醫(yī)通過(guò)整體調(diào)節(jié)、辨證論治，對(duì)該病的治療效果較好[2]。本研究主要基于本院協(xié)定方“祛斑顆?！弊髋R床療效觀察，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者治療前后皮損及中醫(yī)證候積分均有下降，治療組改善更為顯著(P<0.05)，說(shuō)明應(yīng)用祛斑顆粒治療肝郁脾虛型黃褐斑療效優(yōu)于單純服用維生素C和維生素E。

中醫(yī)認(rèn)為肝主藏血，主疏泄，情志不暢、暴怒傷肝或抑郁哀思，皆可致使肝疏泄失常，郁結(jié)化熱傷陰，顏面氣血不和，脈絡(luò)瘀滯而引起“黧黑斑”[3]。疏肝解郁散結(jié)為臨床治療黃褐斑之大法，“祛斑顆?！闭腔趥鹘y(tǒng)名方逍遙散加減治療，在此基礎(chǔ)上加減紅花、白芷、皂角刺、珍珠母。合加紅花加強(qiáng)活血之效，白芷主陽(yáng)明而走空竅引藥上行，再佐皂角刺、珍珠母增強(qiáng)辛散、瘀結(jié)之用。全方具有疏肝解郁、益氣健脾、活血化瘀之效，使氣血通達(dá)色斑消退。

關(guān)于逍遙散治療黃褐斑已經(jīng)臨床研究證實(shí)具有較好療效[4-5]。研究表明[6]，酪氨酸酶是黑素生物合成關(guān)鍵酶，當(dāng)歸、紅花可有效抑制酪氨酸酶活性，阻止黑素產(chǎn)生。張寧等對(duì)柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)等按比例混合，提取有效成分對(duì)黃褐斑小鼠干預(yù)，發(fā)現(xiàn)800 μg/mL逍遙散提取物可顯著抑制黑素細(xì)胞增殖；500 μg/mL逍遙散提取物可抑制黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性，減少黑素形成[7-11]。此外在激素水平方面，應(yīng)用逍遙散治療后能有效降低患者雌二醇水平。雌二醇是促進(jìn)黑素細(xì)胞分泌黑素體的重要性激素[12]，通過(guò)應(yīng)用逍遙散降低雌激素水平可能是治療黃褐斑的機(jī)制之一。

本研究同時(shí)采用皮膚鏡協(xié)助臨床觀察診斷，放大鏡下可清楚對(duì)色素及毛細(xì)血管擴(kuò)張情況定量觀察。本臨床研究顯示，黃褐斑色素沉著都有不同程度的縮小，它通過(guò)消除皮膚表面皮溝/皮嵴形成的發(fā)射光干擾，可無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)活體皮膚表面的亞微光結(jié)構(gòu)和色素，反映特定的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)模式，避免不必要的活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性，而以其構(gòu)造簡(jiǎn)單、成本較低、應(yīng)用范圍廣被大多數(shù)皮膚科醫(yī)師所接受。總之，祛斑顆粒治療黃褐斑療效顯著，并發(fā)癥少，患者反應(yīng)良好，但祛斑作用機(jī)制尚待明確，還需要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。