丁彥才，楊 濤，劉 麗，張 韜，楊 濤，馬小云，李飛宇，席海峰

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性常見的疾病，也是影響老年男性健康及生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來，對(duì)于合并有慢性疾病的高齡、高危前列腺增生癥患者如何選擇手術(shù)方式以及何種治療方案安全有效，值得探討。為了評(píng)價(jià)鈥激光剜除術(shù)(HOLEP)在治療高齡、高危BPH 中的療效及安全性，我院前期對(duì)HoLEP和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)患者臨床療效進(jìn)行對(duì)比[2]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：78例患者，平均年齡76歲，病史16～72個(gè)月，至少合并2項(xiàng)慢性病患者(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等)，其中合并膀胱結(jié)石17例，反復(fù)尿路感染5例，反復(fù)肉眼血尿21例，至少發(fā)生2次尿潴留22例，腹股溝斜疝4例。所有患者均進(jìn)行泌尿系彩超檢查確診，12例提示有前列腺結(jié)節(jié)者再進(jìn)行前列腺核磁檢查，前列腺體積48～260 mL，平均89 mL。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲確診前列腺增生癥；②常規(guī)藥物治療效果欠佳，手術(shù)指征明確，患者有手術(shù)意愿；③尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱流出道梗阻(BOO)、膀胱逼尿肌、收縮功能無(wú)異常；④合并2種以上慢性疾病，無(wú)明顯手術(shù)禁忌者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性膀胱功能障礙，高度懷疑前列腺癌，凝血功能障礙、重度貧血、心肺功能不全影響手術(shù)者；②尿道狹窄疾病者。

1.4 器械及手術(shù)方法:采用美國(guó)科醫(yī)人(100+W)鈥激光系統(tǒng)，550 μm光纖，組織粉碎器(Morcellator)，Storze公司F26鈥激光切除鏡組件?；颊呔捎萌砺樽怼⑷〗厥?、0.9%氯化鈉溶液為沖洗液，直視下自尿道置人鈥激光剜除鏡組件。對(duì)于合并膀胱結(jié)石者，予以鈥激光將結(jié)石擊碎并沖出(1.0～2.0 J×20 Hz，20～40 W，依據(jù)結(jié)石大小及硬度調(diào)整功率)。觀察前列腺各葉增生情況，確定輸尿管口位置及精阜至膀胱頸部長(zhǎng)度以及膀胱有無(wú)占位病變，鈥激光功率設(shè)定為2.5 J×40 Hz，100 W。采用三葉剜除法，分別于精阜前5、7點(diǎn)處找到前列腺包膜，先切除中葉，與5、7點(diǎn)兩側(cè)縱向開溝直達(dá)包膜至膀胱頸口，然后橫斷中葉處膀胱頸口黏膜，在精阜前逆行剜除中葉，創(chuàng)面徹底止血。剜除左側(cè)葉，先于12點(diǎn)處切一縱溝至包膜，保留5、7點(diǎn)處部分尿道黏膜，沿包膜利用鈥激光振動(dòng)及切割將左側(cè)葉完整剜除，同法剜除右側(cè)葉，創(chuàng)面嚴(yán)格止血。剜除后換用腎鏡，兩路進(jìn)水，保持膀胱充盈狀態(tài)，置入組織粉碎器將前列腺組織粉碎并吸出，常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況：78例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～120 min,下地時(shí)間18～48 h，拔尿管時(shí)間32～96 h，住院時(shí)間5～15 d，無(wú)膀胱穿孔、破裂、尿道損傷及術(shù)后輸血病例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后第2 d，2例患者出現(xiàn)肺栓塞，1例術(shù)后第3 d心肌梗死復(fù)發(fā)，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救成功，無(wú)死亡病例；3例合并糖尿病患者尿管初次拔除后排尿困難，再次留置尿管1周拔管后排尿通暢；7例術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿失禁，囑練習(xí)縮肛動(dòng)作，每天3組，每次20次，2周～1個(gè)月后控尿能力改善；后續(xù)患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用低分子量肝素鈣(術(shù)前2 h皮下注射2 500 IU，術(shù)后連續(xù)注射2 d，下地活動(dòng)后停止)；常規(guī)使用彈力襪，患者未出現(xiàn)肺栓塞，使用低分子量肝素鈣后術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)難以控制的出血及術(shù)后輸血。

2.3 術(shù)后隨訪及療效：經(jīng)過6～24個(gè)月的術(shù)后隨訪,62例完成隨訪，16例失訪。分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查殘余尿量(PVR)、IPSS+QOL評(píng)分、最大尿流率(QMAX)，與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月PVR較前明顯減少(P<0.05)，平均(20±6)mL；IPSS±QOL評(píng)分較前明顯下降(P<0.05)；QMAX提升至(25±4)mL/s(P<0.05)，見表1。

表1 HoLEP治療前列腺增生患者術(shù)前、術(shù)后療效對(duì)比

3 討論

隨著激光微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，HoLEP以其安全性、有效性及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療前列腺增生的一種新手段，有望成為新的標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍然是外科治療 BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但亦有其不足之處，尤其對(duì)高齡、高危前列腺增生患者而言，術(shù)中、術(shù)后潛在風(fēng)險(xiǎn)較大。為追求更小的手術(shù)創(chuàng)傷 、更快的癥狀緩解、更少的手術(shù)并發(fā)癥、更短的康復(fù)時(shí)間和更穩(wěn)定的療效，應(yīng)用HoLEP治療BPH在國(guó)內(nèi)外被逐漸認(rèn)可[3-4]。同時(shí)鈥激光具有汽化切割、凝固止血的作用，其組織汽化深度<0.5 mm，凝 固范圍為0.5～1. 0 mm，切割精確而安全，止血高效而徹底，極少出現(xiàn)誤切、穿孔等并發(fā)癥。部分BPH患者同時(shí)合并膀胱結(jié)石等病變，可利用鈥激光一并處理。與傳統(tǒng)前列腺電切術(shù)相比較，HoLEP手術(shù)有以下特點(diǎn)：①切除前列腺組織相對(duì)徹底，組織殘留率低，從而減少術(shù)后殘留的前列腺組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及概率。由于HoLEP是在前列腺外科包膜平面進(jìn)行剜切，運(yùn)用鈥激光爆破、切割、震動(dòng)等技術(shù)特點(diǎn)，可最大限度地切除包膜內(nèi)增生的腺體組織，對(duì)大體積的BPH而言尤為適用，具有與開放前列腺切除術(shù)相同的療效[5]。 ②術(shù)中、術(shù)后出血量少。由于 HoLEP 技術(shù)沿外科包膜之間潛在間隙將增生腺體整塊剜除，在剜除組織的同時(shí)可預(yù)先封閉外科包膜表面的血管減少出血，并且能精確發(fā)現(xiàn) 動(dòng)脈血管的出血點(diǎn)，可精確地 “點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”止血，對(duì)靜脈出血圍繞止血。③術(shù)后恢復(fù)快，顯著降低并發(fā)癥。由于 HoLEP 術(shù)中止血徹底，其組織汽化深度淺、凝固范圍小，對(duì)組織的熱損傷效應(yīng)低，從而減少尿管停留時(shí)間和膀胱沖洗時(shí)間，減少老年患者的臥床時(shí)間，減少尿管相關(guān)性感染及肺部感染、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間[6]。④術(shù)前使用抗凝藥不增加術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，卻可顯著降低術(shù)后下肢血管血栓形成、肺栓塞等心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。本組78例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)膀胱穿孔、破裂、尿道損傷及術(shù)后輸血病例。開展初期術(shù)前未使用低分子量肝素鈣，術(shù)后2例患者于術(shù)后第2 d出現(xiàn)肺栓塞，1例術(shù)后3 d 心肌梗死復(fù)發(fā)，雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)入ICU并搶救成功，但提示高齡、高?；颊咝g(shù)后心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。后續(xù)52例患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用低分子量肝素鈣及穿戴彈力襪，未出現(xiàn)肺栓塞等心腦血管意外，提示術(shù)前、術(shù)后預(yù)防使用低分子量肝素鈣不增加術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且能降低肺栓塞發(fā)生率。

老齡化社會(huì)的到來，對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，理想的治療方案是通過最小的創(chuàng)傷帶來最長(zhǎng)久的和穩(wěn)定的療效，并且伴隨最短的恢復(fù)時(shí)間和最快的癥狀緩解。對(duì)高齡、高?；颊叨?，HoLEP術(shù)式值得臨床推廣使用[7]。