劉 凱,劉 燕,黃 莉，劉 凱△

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：1.頭頸綜合放射治療科；2.胸腹放射治療科，烏魯木齊 830011)

食管癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一。2020年全球癌癥報(bào)告顯示，全球食管癌發(fā)病率居惡性腫瘤第8位，死亡率居惡性腫瘤第6位，食管鱗癌占所有食管癌的87.0%，且超過一半的病例發(fā)生在中國[1]。中國是食管癌高發(fā)國家之一，盡管目前食管癌的綜合治療有了很大進(jìn)步，但患者的預(yù)后仍較差，高復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是影響患者預(yù)后的主要原因[2]。一些重要的免疫檢查點(diǎn)如PD-1/PD-L1信號通路、TIM-3已被證實(shí)在多種惡性腫瘤組織中異常表達(dá)，并與腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)，有可能成為腫瘤免疫學(xué)治療的新基準(zhǔn)[3-6]，但其在食管癌方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少見。本研究分析了PD-1/PD-L1、TIM-3在癌組織、食管癌旁正常組織表達(dá)的生物學(xué)意義及其與患者一般臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系，評價(jià)其在預(yù)測食管癌患者預(yù)后中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月1日至2012年12月31日本院收治的行根治性手術(shù)治療的104例食管癌患者術(shù)后病理標(biāo)本(包括癌組織和距離切緣大于5 cm的癌旁正常組織)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2009年第7版美國聯(lián)合癌癥分類委員會/國際抗癌聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)病理檢查確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；(3)臨床相關(guān)資料完整及石蠟標(biāo)本保存完整；(4)相關(guān)檢查排除多發(fā)性癌；(5)行食管癌根治術(shù)；(6)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾進(jìn)行過新輔助治療；(2)初次確診時(shí)即有轉(zhuǎn)移；(3)合并第二惡性腫瘤。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理部門批準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)(streptomyces avidin peroxidase link，SP)法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，檢測癌組織及癌旁正常組織PD-1/PD-L1、TIM -3的表達(dá)。切片由2名有工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師雙盲獨(dú)立觀察結(jié)果，取二者均值納入統(tǒng)計(jì)。

1.3 隨訪

采用定期復(fù)查、信件、電話隨訪等方式與患者或家屬進(jìn)行溝通隨訪。以患者病理診斷報(bào)告確診為食管鱗狀細(xì)胞癌的當(dāng)月為隨訪初始月，以患者死亡為終末事件，隨訪截止日期為2014年12月31日。104例患者獲隨訪6～71個(gè)月，中位隨訪24個(gè)月，失訪0例，隨訪率為100%。無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)指患者從接受治療開始至觀察到疾病進(jìn)展或發(fā)生因任何原因死亡之間的這段時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PD-1、PD-L1、TIM-3表達(dá)情況

癌組織PD-1、PD-L1、TIM-3表達(dá)陽性例數(shù)均明顯高于癌旁正常組織，見表1。

表1 癌組織和癌旁正常組織PD-1、PD-L1、TIM-3表達(dá)比較(n)

2.2 PD-1、PD-L1、TIM -3表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系

腫瘤浸潤程度越深、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者PD-L1、TIM-3表達(dá)水平越高，TIM-3也可能與腫瘤分化程度有關(guān)，見表2。

表2 PD-1、PD-L1、TIM-3表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系(n)

續(xù)表2 PD-1、PD-L1、TIM-3表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系(n)

2.3 生存和預(yù)后影響因素分析

104例患者中位PFS為10.95個(gè)月，其中隨訪滿6、12、18個(gè)月PFS患者分別占80.8%、42.3%、3.8%。PD-1、TIM-3對患者中位PFS有影響，PD-L1對患者中位PFS無影響；腫瘤TNM分期、分化程度、病變部位對患者中位PFS有影響，其余項(xiàng)指標(biāo)對患者中位PFS無影響，見圖1～3。將有意義的影響因素納入模型進(jìn)行多因素分析，僅PD-1、TIM-3高表達(dá)，腫瘤分化程度是患者不良預(yù)后的獨(dú)立因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。PD-1、TIM-3高表達(dá)的食管鱗癌根治性術(shù)后患者中位PFS均低于PD-1陰性患者(OR=1.744、2.316)，腫瘤高、中分化程度的食管鱗癌根治性術(shù)后患者中位PFS高于低分化程度患者(OR=2.183)，見表3。

圖1 PD-1、TIM-3表達(dá)對PFS的影響

圖2 腫瘤TNM分期對PFS的影響

圖3 腫瘤病變部位及分化程度對PFS的影響

表3 影響食管鱗癌患者PFS的多因素分析

3 討 論

由于PD-1/PD-L1通路在腫瘤免疫逃逸機(jī)制中具有重要作用，因此，目前對PD-1/PD-L1通路的免疫治療成為研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，與癌旁組織比較，癌組織PD-1、PD-L1表達(dá)陽性例數(shù)均較高。國內(nèi)有部分學(xué)者比較了食管癌組織和癌旁正常組織PD-1、PD-L1的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)癌組織PD-1、PD-L1表達(dá)陽性率遠(yuǎn)高于癌旁正常組織，說明PD-1/PD-L1表達(dá)可能與腫瘤的發(fā)生有關(guān)[7-8]。本研究進(jìn)一步分析了PD-1/PD-L1表達(dá)與患者臨床病理因素的關(guān)系，結(jié)果顯示，不同部位腫瘤組織PD-1表達(dá)陽性例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PD-1表達(dá)與腫瘤分期相關(guān)，Ⅰ期食管癌患者PD-1陽性表達(dá)率相對較低，而研究未發(fā)現(xiàn)PD-L1的陽性表達(dá)與腫瘤部位相關(guān)，但隨患者TNM分期程度增加、病變大于3 cm及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者PD-L1表達(dá)逐漸升高，與多項(xiàng)研究結(jié)果類似[8-10]，提示PD-L1表達(dá)與腫瘤浸潤深度有關(guān)。PD-1、PD-L1 可能會促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展，并且結(jié)合2種蛋白的陽性表達(dá)情況，食管癌組織細(xì)胞膜、細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)均有PD-L1 表達(dá)，且表達(dá)水平與腫瘤浸潤深度顯著相關(guān)，而PD-1蛋白多局限于腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞表達(dá)[7]，推測PD-L1與食管腫瘤浸潤深度的相關(guān)性更密切，而PD-1相關(guān)性可能不明顯。

本研究對患者進(jìn)行了隨訪，并分析了PD-1/PD-L1對患者PFS的影響，結(jié)果顯示，PD-1表達(dá)陽性患者PFS 較陰性患者縮短(PD-1陽性9個(gè)月，PD-1陰性12.3個(gè)月)。多因素分析結(jié)果顯示，PD-1表達(dá)是PFS 的獨(dú)立影響因素，PD-1高表達(dá)的食管鱗癌根治性術(shù)后患者中位PFS低于PD-1陰性患者，而PD-L1與PFS的相關(guān)性不明顯。目前，PD-1/PD-L1表達(dá)與患者預(yù)后的關(guān)系尚存有爭議。有研究者表明，PD-1、PD-L1高表達(dá)與食管癌患者預(yù)后不良相關(guān)，然而有許多研究卻發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達(dá)是患者預(yù)后良好的因素[11-12]；但也有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)情況對患者預(yù)后無影響[13]。由于對食管癌的相關(guān)研究有限，本研究樣本量較少，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

已證實(shí)TIM-3是抗腫瘤免疫的負(fù)性調(diào)控分子，大量研究證實(shí)，TIM-3不僅表達(dá)于多種腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞，并對細(xì)胞因子分泌具有重要的調(diào)節(jié)作用，而且直接表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞和組織[14]。本研究結(jié)果顯示，食管癌組織TIM-3呈高表達(dá)，TIM-3表達(dá)強(qiáng)度與腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期均具有明顯的相關(guān)性，腫瘤高分化程度的患者TIM-3表達(dá)較中、低分化程度患者低，且隨浸潤程度越深、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期越晚癌組織TIM-3表達(dá)水平逐步增高。本研究對TIM-3蛋白表達(dá)情況與患者PFS進(jìn)行生存分析結(jié)果顯示，TIM-3表達(dá)陽性患者PFS較陰性患者縮短(TIM-3陽性10.2個(gè)月，TIM-3陰性14.7個(gè)月)；多因素分析結(jié)果顯示，TIM-3表達(dá)是PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素，TIM-3高表達(dá)的食管鱗癌根治性術(shù)后患者中位PFS低于TIM-3陰性患者。提示TIM-3在一定程度上反映了腫瘤生長狀態(tài)，并可能參與了食管癌的發(fā)生和發(fā)展。與以往TIM-3在其他腫瘤組織中的研究結(jié)果相仿。YUAN等[14]發(fā)現(xiàn)，TIM-3在腎透明細(xì)胞癌組織表達(dá)水平明顯高于癌旁組織，且TIM-3表達(dá)與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，提示其可作為影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。但TIM-3 在各種惡性腫瘤中的表達(dá)程度略不相同，部分表達(dá)也受其他外在因素的影響，且目前為止，TIM-3在食管癌中的研究尚少見，因此，仍需進(jìn)一步探究。

目前，免疫治療已成為腫瘤治療新的研究熱點(diǎn)，本研究大多數(shù)食管癌患者腫瘤組織PD-1/PD-L1、TIM-3表達(dá)陽性率較高，且表達(dá)效果與患者臨床病理特征及預(yù)后存在一定相關(guān)性，這一結(jié)果為食管癌免疫治療提供了參考依據(jù)。根據(jù)2021美國臨床腫瘤學(xué)會食管癌診療最新進(jìn)展的多項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對可切除的食管鱗癌患者采用新輔助放化療聯(lián)合免疫治療，完全緩解率達(dá)24.0%～43.0%，免疫抑制劑參與食管癌新輔助治療及輔助治療的前景令人期待，但其能否成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍需Ⅲ期臨床試驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)；且免疫治療聯(lián)合化療可為晚期食管癌患者帶來良好的近期療效和生存獲益，免疫治療已成為晚期食管鱗癌治療的新選擇。