孫偉桂

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 (江蘇 揚(yáng)州 225100)

前列腺巨大結(jié)石罕見，以往國(guó)內(nèi)外均為個(gè)案報(bào)道。同時(shí)伴泌尿系結(jié)核者，尚未見報(bào)道。由于同時(shí)伴膀胱攣縮和全尿道狹窄，易困擾臨床診療和增加困難。現(xiàn)報(bào)道一例如下。

1 臨床資料

患者，男，55歲，主訴左下腹痛一年余，否認(rèn)雙腰痛、血尿、尿痛及排尿困難癥狀，否認(rèn)肺結(jié)核及腰骶骨盆部位等外傷史。彩超CT造影示右腎萎縮(60mm×34mm×28mm)伴散在鈣化；左腎積水24mm伴左輸尿管中段以上明顯擴(kuò)張；多次影像檢查均報(bào)告膀胱結(jié)石(直徑6cm)，膀胱不充盈，殘尿量23mL；前列腺巨大或顯示不清。胸部CT未見明顯結(jié)核影像。查體示雙腎、膀胱、會(huì)陰、雙陰囊內(nèi)均無(wú)明顯異常。BUN及CR正常，尿白細(xì)胞2+，PSA正常。入院診斷：左腎積水，左輸尿管下段梗阻，膀胱結(jié)石，右腎萎縮，泌尿系感染。

2 診療結(jié)果

麻醉下行經(jīng)尿道膀胱碎石(必要時(shí)膀胱切開取石)、左輸尿管鏡檢查并碎石。術(shù)中見尿道全程狹窄且蒼白僵硬，尿道擴(kuò)張無(wú)效，被迫只能用F9輸尿管硬鏡。嚴(yán)重膨大的后尿道被巨大黃褐色粗糙質(zhì)硬結(jié)石完全梗阻，鏡體無(wú)法繞過(guò)結(jié)石，難以辨別膀胱和膀胱頸部全貌。嘗試以鈥激光鏡下碎石，沖洗水不暢、結(jié)石太大、視野小且出血模糊。被迫改下腹切口以便膀胱切開取石，意外發(fā)現(xiàn)膀胱極度萎縮，僅似鴨蛋大小，壁厚硬，巨大結(jié)石不在膀胱內(nèi)，從膀胱頸口只能捫及結(jié)石邊緣。在總體積上，巨大結(jié)石超過(guò)攣縮膀胱約2倍，考慮難以切開膀胱頸部碎石取石及恥骨后取石，予下腹留置F24膀胱造瘺管，經(jīng)尿道鈥激光碎石長(zhǎng)達(dá)8h。

患者雖有隱瞞滴瀝狀排尿不暢癥狀，但確實(shí)無(wú)明顯尿痛及血尿等膀胱刺激癥狀，也始終未診治。結(jié)合右腎萎縮、左腎積水、膀胱攣縮和全尿道狹窄等特征，加做結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè) (免疫斑點(diǎn)法，T-SPOT.TB)及干擾素釋放試驗(yàn)(TB-IGRA)均陽(yáng)性，血沉72mm/h，考慮泌尿系結(jié)核的診斷，加做抗癆治療。

3 討 論

3.1 前列腺巨大結(jié)石發(fā)病率前列腺巨大結(jié)石，國(guó)內(nèi)外罕見。文獻(xiàn)中只有不到20例被列出，且均為個(gè)案報(bào)道[1]。最大的前列腺結(jié)石，甚至可充填整個(gè)前列腺[2]。

3.2 前列腺巨大結(jié)石的病因前列腺巨大結(jié)石與后尿道梗阻、憩室或畸形有關(guān)，尿液瘀滯渦流形成尿沉渣，長(zhǎng)期慢性炎癥可加重加快局部結(jié)石形成[3]。前列腺巨大結(jié)石為長(zhǎng)期慢性過(guò)程，尿路淤滯和反復(fù)感染，結(jié)石緩慢增大，類似于BPH的長(zhǎng)期病理過(guò)程，患者只會(huì)出現(xiàn)排尿不暢，有些農(nóng)村或邊遠(yuǎn)患者只服藥緩解癥狀而不急于手術(shù)，是導(dǎo)致前列腺巨大結(jié)石最終巨大的主要原因之一。

也有少數(shù)病例前列腺巨大結(jié)石與局部外傷和長(zhǎng)期臥床有關(guān)，如骨盆骨折引起后尿道斷裂、腰椎骨折、神經(jīng)源性膀胱等[4-6]。外傷和感染可導(dǎo)致后尿道粘膜上皮細(xì)胞大量壞死脫落，與血凝塊、炎性滲出物和細(xì)菌等構(gòu)成結(jié)石核心，尿鹽晶體沉積并逐漸形成較大的結(jié)石。本研究患者否認(rèn)外傷骨折史，行走活動(dòng)正常，考慮為尿道狹窄引起長(zhǎng)期排尿不暢和繼發(fā)感染為主要誘因。

3.3 與前列腺炎性增生引起小結(jié)石的區(qū)別前列腺小結(jié)石常分為內(nèi)源性和外源性結(jié)石。內(nèi)源性結(jié)石常因良性前列腺增生(BPH)或慢性炎癥導(dǎo)致前列腺腫大引起前列腺導(dǎo)管阻塞所致。外源性結(jié)石主要發(fā)生在尿道周圍，常因尿液回流和局部尿鈣濃度高于血漿，引起炎癥細(xì)胞募集和趨化反應(yīng)[7]。

前列腺小結(jié)石在臨床上常見，即使健康男性和體檢人群也有發(fā)現(xiàn)。男性檢出率約51.65%，BPH患者中檢出率為76.61%[8]，常位于前列腺排泄小管內(nèi)，影像學(xué)為散在多發(fā)，沿前列腺小管和射精管隨機(jī)分布。故前列腺小結(jié)石不但存在于年輕男性，也常存于在50歲以上男性，被視為前列腺正常衰老過(guò)程的一部分[9]。年齡、身高質(zhì)量指數(shù)(BMI)、尿酸、BPH和前列腺囊腫是前列腺結(jié)石(PCal)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

相比之下，前列腺巨大結(jié)石少見，且會(huì)導(dǎo)致排尿不暢。原發(fā)性前列腺小結(jié)石，雖不造成后尿道梗阻和排尿困難，但可引起尿頻尿急和前列腺痛等會(huì)陰部不適，并延長(zhǎng)前列腺炎癥狀的持續(xù)時(shí)間和治愈時(shí)間，還可降低慢性前列腺炎患者的抗菌治療治愈率[10]。在抗菌治療之前或之后，伴前列腺小結(jié)石或鈣化的患者癥狀更嚴(yán)重[11]。

3.4 與前列腺癌關(guān)系前列腺癌(PCA)患者通常具有更嚴(yán)重的下尿路癥候群(LUTS)，且有時(shí)是中重度LUTS的誘發(fā)因素，但前列腺結(jié)石與PCA之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[12-13]。PCA治療過(guò)程中可留意前列腺結(jié)石問(wèn)題，但前列腺結(jié)石的存在對(duì)生化控制和毒性沒(méi)有顯著影響[14]。本研究患者tPSA始終<4ng/mL，臨床上未發(fā)現(xiàn)PCA證據(jù)。

3.5 與泌尿系結(jié)核關(guān)系前列腺結(jié)核，通常為液化壞死伴膿腫、散在鈣化、囊實(shí)性包塊，伴精囊腺增大[15]。該患者未見精囊腺、精索及附睪等其他生殖系結(jié)核體征，且巨大結(jié)石主要位于前列腺窩及尿道腔內(nèi)，前列腺的腺體內(nèi)未見其他小結(jié)石或廣泛鈣化，僅為前列腺尿道內(nèi)的單一巨大結(jié)石，故考慮該患者也不存在前列腺結(jié)核。其前列腺巨大結(jié)石，考慮源于泌尿系結(jié)核導(dǎo)致膀胱攣縮和全尿道狹窄引起長(zhǎng)期排尿不暢和反復(fù)感染，后者加快了前列腺結(jié)石的增大速度和程度。

3.6 診斷方法由于前列腺巨大結(jié)石極為少見，臨床和各種影像學(xué)常意想不到，且其部位與膀胱結(jié)石相似，故極易誤診為膀胱結(jié)石。Goyal等[16]認(rèn)為，經(jīng)尿道膀胱鏡檢，是有效確診為前列腺巨大結(jié)石的唯一有效辦法。但本研究患者前列腺巨大結(jié)石的體積很大，甚至超過(guò)攣縮膀胱的體積，即使經(jīng)尿道鏡檢，也難以正確判斷。因巨大結(jié)石完全阻擋視野，導(dǎo)致鏡體無(wú)法越過(guò)結(jié)石邊緣，完全看不見膀胱頸和真正膀胱腔，極易將極度膨大的前列腺窩和后尿道腔隙誤認(rèn)為是膀胱腔。因此，即使尿道內(nèi)鏡檢也非萬(wàn)能，此例最終經(jīng)膀胱切開探查才得以最后確診為前列腺巨大結(jié)石，確實(shí)罕見。

3.7 與后尿道結(jié)石及膀胱結(jié)石的區(qū)別據(jù)CT及X線平片，單個(gè)類圓形較大結(jié)石影位于恥骨上膀胱區(qū)域，極易誤為膀胱結(jié)石。前列腺巨大結(jié)石，與常見的后尿道結(jié)石和膀胱結(jié)石不同。后尿道結(jié)石是膀胱結(jié)石墜入后尿道引起，常伴有突發(fā)排尿困難、尿潴留和尿痛血尿等癥狀，患者常急診就醫(yī)。但是，前列腺巨大結(jié)石成石過(guò)程緩慢，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，并非急診，很少發(fā)生尿潴留，該患者也否認(rèn)排尿困難。本研究患者鏡下碎石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)前列腺巨大結(jié)石雖致密較硬，但內(nèi)外質(zhì)地均勻一致，類似于石膏。而膀胱結(jié)石碎石過(guò)程中，可見結(jié)石內(nèi)部為多層殼狀、有核心、內(nèi)外顏色質(zhì)地不同，同樣提示前列腺巨大結(jié)石并非來(lái)源于膀胱結(jié)石，而是本身在前列腺窩內(nèi)形成。前列腺結(jié)石的80%以上由磷酸鈣組成[17]，而膀胱結(jié)石成分常復(fù)雜多樣，分上尿路墜入膀胱和膀胱內(nèi)原位形成，以草酸鈣及尿酸鹽等多見。因此，前列腺巨大結(jié)石不同于后尿道結(jié)石，且與膀胱結(jié)石無(wú)關(guān)。

3.8 與膀胱結(jié)石的鑒別診斷方法(1)結(jié)石活動(dòng)度，彩超下可見膀胱結(jié)石的位置可滾動(dòng)，不同時(shí)間攝片可見結(jié)石在骨盆內(nèi)的位置形態(tài)不同。而前列腺巨大結(jié)石的位置相對(duì)固定不變，需復(fù)查彩超或攝片以了解結(jié)石位置的可變性。(2)膀胱容量，膀胱容量較大且充盈時(shí)，膀胱結(jié)石活動(dòng)度較大。而膀胱不充盈或攣縮小膀胱者，即使膀胱結(jié)石也是位置相對(duì)固定，不易與前列腺巨大結(jié)石區(qū)分。應(yīng)建議患者憋尿以充盈膀胱，再?gòu)?fù)查彩超或攝片以鑒別。如多次彩超均報(bào)告膀胱不充盈時(shí)，應(yīng)告知憋尿復(fù)查彩超排除攣縮膀胱和膀胱結(jié)石。(3)排尿癥狀及殘余尿量測(cè)定，膀胱結(jié)石是排尿中斷或間斷性不暢，有時(shí)排尿正常。而前列腺巨大結(jié)石是始終排尿費(fèi)力、尿線分叉或滴瀝狀排尿，無(wú)尿線變粗時(shí)，類似于重度BPH和尿道狹窄。而殘尿量測(cè)定，可能對(duì)鑒別價(jià)值不大，兩者均可有殘尿量，該患者殘尿量為23mL。(4)結(jié)石形態(tài)，膀胱結(jié)石輪廓常為圓形或橢圓形，界清圓滑，與結(jié)石在膀胱內(nèi)反復(fù)滾動(dòng)和摩擦塑形有關(guān)。前列腺巨大結(jié)石，X線呈倒置板栗形(圖1～2)，CT可見分兩瓣，邊緣不平滑，與前列腺部尿道的解剖和擠壓塑型有關(guān)(圖3～4)。(5)結(jié)石數(shù)量及大小，膀胱結(jié)石有時(shí)多個(gè)，大小不小，均為類圓形。但前列腺巨大結(jié)石，只是單個(gè)。經(jīng)尿道激光碎石后圖像見圖5。對(duì)于恥骨區(qū)的單個(gè)巨大結(jié)石，尤其膀胱不充盈或攣縮小膀胱者，易誤診，必要時(shí)仍需經(jīng)尿道或開放手術(shù)鑒別。

3.9 治療方法前列腺巨大結(jié)石的治療，一旦術(shù)中確診，難度并不大。以往文獻(xiàn)大多報(bào)道經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石、打開膀胱切開頸口、或恥骨后切開前列腺包膜取石，與膀胱結(jié)石和BPH處理方式類似。經(jīng)尿道碎石的適應(yīng)證，需無(wú)明顯尿道狹窄，置入膀胱鏡或電切鏡，不但可碎石和電凝止血，還能電切過(guò)多的腺體。此外，要求膀胱有較大的容量，以便術(shù)中沖洗水流暢，碎石塊能儲(chǔ)入膀胱腔內(nèi)，而非始終堆積在后尿道影響手術(shù)視野，更利于碎石后能使用沖洗器將碎石塊沖出體外。再者，前列腺結(jié)石不宜太大，否則碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則需改用或聯(lián)合開放術(shù)式，經(jīng)膀胱或恥骨后途徑取石或碎石。Maldonado等[18]報(bào)道一例同時(shí)經(jīng)尿道和經(jīng)膀胱聯(lián)合碎石處理膀胱前列腺及尿道內(nèi)的多發(fā)結(jié)石病例，耗時(shí)4h。對(duì)于特別大的前列腺結(jié)石，Virgili等[19]甚至直接行前列腺根治性切除。遺憾的是，該例患者存在全尿道狹窄，無(wú)法置入膀胱鏡或電切鏡，只能使用輸尿管硬鏡，碎石視野小且不夠清晰，碎石時(shí)間累計(jì)長(zhǎng)達(dá)8h。因膀胱攣縮，術(shù)中碎石塊無(wú)法全部進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，影響視野，術(shù)后使用沖洗碎石塊也較費(fèi)勁困難。再者，因結(jié)石體積超過(guò)攣縮膀胱的兩倍大小，膀胱太小，結(jié)石太大，術(shù)中未能經(jīng)膀胱內(nèi)切開頸口取石或碎石，也未能經(jīng)恥骨后切開前列腺包膜取石，也未做前列腺根治全切。

3.10 預(yù)后前列腺巨大結(jié)石致后尿道顯著擴(kuò)張和解剖變形，甚至前列腺窩容積超過(guò)膀胱大小，類似第二膀胱或頸部巨大憩室，即使加做結(jié)腸代膀胱、膀胱擴(kuò)大術(shù)和清除前列腺巨大結(jié)石后，患者也很可能排尿不暢和困難的問(wèn)題，仍需較長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管或?qū)蚬軒椭拍?，?dǎo)致手術(shù)治療膀胱攣縮的價(jià)值和意義減小。前列腺小結(jié)石，如無(wú)明顯癥狀，可不予治療。如引起前列腺炎或BPH的排尿或疼痛等癥狀，服藥對(duì)癥處理時(shí)可以予前列腺電切并將小結(jié)石一起清除，預(yù)后好。后尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石，病史短，下尿路解剖無(wú)改變，故取石后排尿可完全恢復(fù)正常，同樣預(yù)后好。但前列腺巨大結(jié)石的預(yù)后不同。巨大結(jié)石與腺體擠壓造成炎癥壞死和反復(fù)感染，形成惡性循環(huán)，最終前列腺窩和尿道內(nèi)腔變形變大，即使移除結(jié)石也會(huì)殘留“第二膀胱或后尿道憩室”，術(shù)后仍有排尿問(wèn)題。如影響精阜以遠(yuǎn)的尿道外括約肌，不但會(huì)有“二次排尿”，而且會(huì)出現(xiàn)尿失禁。故必要時(shí)仍需留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管，除非對(duì)已出現(xiàn)大空腔擴(kuò)張前列腺窩加做裁剪矯形以恢復(fù)后尿道的管狀形態(tài)。但Goyal等[20]認(rèn)為，目前尚無(wú)此類殘留腔的治療方法。該患者治療相對(duì)困難，因同時(shí)伴泌尿系結(jié)核、全尿道狹窄、膀胱攣縮和結(jié)石巨大，故影響預(yù)后。如加做結(jié)腸擴(kuò)大膀胱治療攣縮膀胱，但“第二膀胱”及全尿道狹窄仍難以確保正常排尿。如做前列腺根治全切，攣縮小膀胱也難以滿足潴尿的容量，仍會(huì)出現(xiàn)尿頻和排尿問(wèn)題，目前仍需在抗癆基礎(chǔ)上長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管或?qū)蚬堋?/p>

綜上所述，前列腺巨大結(jié)石較為罕見，通常治療不難，預(yù)后較好。但當(dāng)合并泌尿系結(jié)核時(shí)，尤其合并膀胱攣縮和全尿道狹窄會(huì)增加治療困難，預(yù)后變差，值得臨床關(guān)注。