劉金環(huán) 薛言言 張智風(fēng) 王 潔

鄭州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 (河南 鄭州 450000)

前庭性偏頭痛是一種與偏頭痛密切相關(guān)的持續(xù)發(fā)作性眩暈癥[1]，患者發(fā)病時通常怕光與噪音，常會出現(xiàn)反復(fù)頭暈、頭痛等癥狀，若不及時施以有效治療，易伴發(fā)嘔吐、惡心及耳鳴等表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。前庭性偏頭痛患者在發(fā)作期中往往眩暈的癥狀較頭痛更為劇烈，故該階段治療通常與其他前庭性眩暈相同，采取緩解眩暈癥狀及支持治療較多。而預(yù)防性治療是一種包括生活方式改變、前庭康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療等的綜合性診療方案[2-4]。其中前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種由康復(fù)師設(shè)計通過調(diào)動患者相關(guān)器官功能的方式來解決其眩暈、頭暈等癥狀的程序性鍛煉， 可促進患者的平衡恢復(fù)[5]，最大限度保障該病患者的預(yù)后。由于前庭性偏頭痛患者診斷時常會因缺乏靈敏的診斷證據(jù)而出現(xiàn)泛化情況，加之在臨床應(yīng)用前庭康復(fù)操對其預(yù)防性治療的效果研究較少，故本研究就確診型前庭性偏頭痛(definite vestibular migraine，dVM)臨床特征及不同類型前庭康復(fù)操對其治療效果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院于2020年1月至2021年5月期間收診的dVM患者120例，隨機法分為試驗組1(40例，Cawthorne-Cookeey前庭康復(fù)訓(xùn)練組)、試驗組2(40例，VR虛擬環(huán)境訓(xùn)練組)、對照組(40例，無康復(fù)訓(xùn)練組)。診斷標準：符合2018版《前庭性偏頭痛診治專家共識》[6]中有關(guān)于dVM的標準。

納入標準：120例患者均已知情同意；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或急性精神障礙所致的認知功能障礙者；既往有精神病史者；治療前1周服用過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物者；近6個月合并中樞性眼動異常性疾病者；明確診斷為前庭周圍性眩暈其他疾病或其他性質(zhì)的頭痛者。試驗組1中，女30例、男10例；年齡26～72歲，平均年齡(47.35±7.31)歲；試驗組2中，女28例、男12例；年齡24～62歲，平均年齡(41.25±7.26)歲；對照組中，女26例、男14例；年齡25～70歲，平均年齡(47.92±7.17)歲。比較以上資料，組間無差異(P>0.05)。

1.2 方法通過調(diào)查表收集并記錄患者的性別、年齡、眩暈癥狀、前庭癥狀、視覺先兆癥狀，家族史及其他伴發(fā)疾病等流行病學(xué)特點。試驗組1應(yīng)用Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)操，方法： 1)躺在床上或坐在床上進行鍛煉 ：眼球運動：先慢后快。(1)上下運動；(2)左右運動；(3)雙眼緊盯位于眼前的手指，將手指從前方60cm處移動到30cm處。 頭部運動：先慢后快，先睜眼運動，后閉眼運動。(1)前屈后伸，(2)左右轉(zhuǎn)頭。2)在房間空地上坐位進行鍛煉；(1)環(huán)繞肩關(guān)節(jié)運動，先向前，再向后。(2)俯身從地面撿起物品。 3)在房間空地上站立鍛煉；(1)起立鍛煉，從坐位過渡到站位，先睜眼做，后閉眼做。 (2)一手拋球，另一只手接球，經(jīng)過眼睛上方。 (3)一手拋球，另一只手接球，在膝關(guān)節(jié)以下進行。 (4)從坐到站，然后原地旋轉(zhuǎn)360度。先從左側(cè)開始旋轉(zhuǎn)360度，然后從右側(cè)開始旋轉(zhuǎn)360度，在兩個桌子或椅子之間的空地上進行，欲跌倒時可扶持，以免跌倒。試驗組2采用VR康復(fù)訓(xùn)練法：采用美國COGNI虛擬場景平衡體感系統(tǒng)VSI V5.1，運用軀體感應(yīng)技術(shù)，背投式大屏幕虛擬現(xiàn)實場景引導(dǎo)患者進行頭、眼、身體伸展、身體協(xié)同鍛煉，通過吹泡泡、海綿寶寶喝水、分小球等游戲進行前庭訓(xùn)練。對照組不進行任何前庭康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)訓(xùn)練注意事項：每天鍛煉2次，每次10min。不要過度鍛煉，如果發(fā)生嚴重頭暈，休息一會兒。各種動作循序漸進。頭暈消失后，停止鍛煉。如果頭暈再出現(xiàn)，則再開始鍛煉，直到頭暈消失。

1.3 觀察指標觀察分析120例dVM患者的各項臨床特征，并比較三組治療后4 周的眩暈障礙量表評分(d i z z i n e s s handicap inventory，DHI)、歐洲五維健康量表評分(fivedimensional instrument of Euro Qol questionnaire，EQ-5D)。采用DHI量表完成對患者眩暈障礙的評測，包括功能、情感及軀體3個維度，共25個條目，單個條目4分制，量表總計100分，評分越高提示其眩暈障礙越嚴重。采用EQ-5D量表完成對患者生活質(zhì)量的評測，包括抑郁、疼痛感、日?；顒幽芰Α⒆晕艺疹櫮芰靶袆幽芰?個維度，單個維度20分制，量表總計100分，評分越高提示其健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法由SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，三組的DHI評分、EQ-5D評分為計量資料，采用t檢驗，以(±s)表現(xiàn)；三組的各項臨床特征占比值為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以“%”表現(xiàn)；以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征詳情的調(diào)查分析⑴本研究共納入120例dVM患者，其中84例女性(70%)，36例男性(30%)。年齡24～72歲，平均年齡(47.72±8.14)歲。⑵臨床表現(xiàn)包括74例自發(fā)性眩暈(61.67%)、46例頭運動誘發(fā)眩暈(38.33%)；前庭癥狀持續(xù)時間中，26例>72h(21.67%)、8例12～24h(6.67%)、43例1～12h(35.83%)以及43例<1h(35.83%)；92例前庭癥狀每日發(fā)作次數(shù)≥5次(76.67%)，28例則每日發(fā)作次數(shù)<5次(23.33%)。⑶視覺先兆中，31例先兆偏頭痛(25.83%)，89例無先兆偏頭痛(74.17%)。⑷85例dVM患者既往存在頭痛史(70.83%)，60例dVM患者既往存在暈車史(50.00%)，31例伴聽力受損患者(25.83%)，6例自發(fā)眼震(5.00%)。

2.2 三組眩暈障礙評分、健康指數(shù)評分的調(diào)查比較三組dVM患者的DHI評分、EQ-5D評分相比，差異不明顯(P>0.05)；試驗組1和試驗組2 dVM患者的DHI評分，均較對照組低(P<0.05)，試驗組2的DHI評分又較試驗組1低(P<0.05)；其EQ-5D評分，試驗組1和試驗組2均較對照組高(P<0.05)，且試驗組2又較試驗組1高(P<0.05)，見表1。

表1 三組眩暈障礙評分、健康指數(shù)評分的調(diào)查比較

3 討 論

前庭性偏頭痛這一疾病，自2013年被明確診斷標準后，得到了越來越多的關(guān)注，目前發(fā)現(xiàn)在臨床上十分常見，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈，位列前庭周圍性眩暈病因的第二位。如此常見的疾病，因為發(fā)病機制尚未被研究透徹，尚缺乏統(tǒng)一的流行病學(xué)數(shù)據(jù)；目前，在治療前庭性偏頭痛急性期眩暈發(fā)作時同其他眩暈急性期治療一致，沒有針對性的治療方案，而預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練治療，目前為止國內(nèi)還沒有大樣本量的隨機對照研究。

本研究中，dVM患者中年齡差異不大，基本為中青年發(fā)病，且女性較為多見，與陳進城等[7]的報道結(jié)論一致。在前庭癥狀方面，最為常見的是自發(fā)性眩暈，眩暈發(fā)作持續(xù)時間多在1h以上，且前庭癥狀每日發(fā)作次數(shù)大多≥5次，可將以上現(xiàn)象作為dVM的鑒別點。在偏頭痛方面，所有患者均存在先兆或無先兆偏頭痛情況，其中以無先兆偏頭痛為主，這與Zhang等[8]的報道結(jié)論大致相同，報道中無先兆偏頭痛患者占79%。此外，針對不明原因眩暈患者，醫(yī)師也可通過詢問頭痛史、暈車史來輔助診斷，避免出現(xiàn)錯診、漏診問題。dVM是一種發(fā)病時間無規(guī)律、病情發(fā)作反復(fù)性較大的疾病[9]，該病不僅會給患者帶來臨床上的生理痛苦，還會影響其心理健康。

前庭康復(fù)訓(xùn)練法(Cawthorne-Cooksey)是最早最經(jīng)典的前庭康復(fù)訓(xùn)練法，它可基于神經(jīng)可塑性，通過替代、習(xí)服及適應(yīng)機制保證前庭功能得到代償，并且能夠促進患者的前庭脊髓反射與前庭眼反射的恢復(fù)，改善其眩暈癥狀及平衡障礙[10]。VR法是利用現(xiàn)代科技與前庭康復(fù)原則相結(jié)合，通過模擬的虛擬環(huán)境鍛煉前庭功能，使患者感覺如置身于現(xiàn)實的運動空間中，隨著運動場景的變化，患者的身體會產(chǎn)生相應(yīng)的運動應(yīng)答。 本研究中包括本體感染練習(xí)、凝視穩(wěn)定練習(xí)、視覺依賴練習(xí)及配合呼吸練習(xí)等，前兩者常用于改善前庭功能障礙；視覺依賴練習(xí)可促使患者多依賴本體覺與前庭覺，減少視覺依賴；而呼吸配合練習(xí)則能夠讓患者放松身心，降低其心理壓力。上述兩種前庭康復(fù)訓(xùn)練方法應(yīng)用后均可有效鍛煉患者的平衡功能，減輕其眩暈障礙，加快患者的康復(fù)進程。前庭康復(fù)訓(xùn)練法訓(xùn)練起來可能稍顯單調(diào)枯燥，VR虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練趣味性更強，所以在表1中，試驗組1和試驗組2的DHI評分、EQ-5D評分，均優(yōu)于對照組，試驗組2又優(yōu)于試驗組1。

前庭性偏頭痛患者多伴有焦慮、抑郁等情緒障礙的問題[11-12]，而焦慮、抑郁情緒障礙問題的存在同樣也會影響或加重患者的眩暈問題[13-14]。研究表明，前庭康復(fù)訓(xùn)練不僅是一種包括一系列標準化練習(xí)動作的重要康復(fù)手段，同時也可作為輔助手段來治療患者的心理疾病[15]。DHI量表可量化眩暈對于患者功能、身體及情緒方面的影響，EQ-5D量表則可用于評測患者多維健康相關(guān)的生活質(zhì)量，兩者均有良好的信度，提示前庭康復(fù)操可有效改善患者的預(yù)后。但由于國內(nèi)有關(guān)ZdVM患者應(yīng)用前庭康復(fù)操效果的評價方法目前并未達成共識，加之樣本量少、隨訪時間短等，故還需進一步研究。

綜上所述，明確診斷dVM后，運用前庭康復(fù)操進行康復(fù)訓(xùn)練，能夠預(yù)防性治療前庭性偏頭痛，減少頭痛的發(fā)作，同時有效改善患者的眩暈障礙與生活質(zhì)量，整體預(yù)后效果良好，值得推廣。