區(qū)子昌 姜業(yè)勤 岑結(jié)容

1.廣東省江門市第三人民醫(yī)院內(nèi)科門診，廣東江門 529000；2.廣東省江門市第三人民醫(yī)院老年病二科，廣東江門529000；3.廣東省江門市第三人民醫(yī)院老年精神病科，廣東江門 529000

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome，CRPSⅠ）是指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的一種以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。對(duì)CRPSⅠ的治療，以往一般采用藥物對(duì)癥處理，副作用較大，療效較差，尤其是老年患者有較多疾病，用藥較多，副作用相應(yīng)增加，療效更不理想。因而如何減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，減少副作用的產(chǎn)生和降低副作用的程度，提高CRPSⅠ療效，成為臨床醫(yī)學(xué)研究的課題。本研究基于磁刺激無痛無創(chuàng)的非藥物治療的特性和理論，以CRPSⅠ老年患者為研究對(duì)象，探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺 激 （repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）聯(lián)合重復(fù)外周磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS）的磁刺激技術(shù)治療CRPSⅠ的臨床效果，為rTMS-rPMS 聯(lián)合治療CRPSⅠ臨床應(yīng)用和推廣奠定循證學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月江門市第三人民醫(yī)院收治的150 例老年CRPSⅠ患者作為研究對(duì)象，其中男77 例，女73 例；年齡60～93 歲，平均（67.03±8.27）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為治療組與對(duì)照組，每組各75 例。治療組中，男39 例，女36例；平均年齡（68.52±7.15）歲。對(duì)照組中，男38 例，女37例；平均年齡（67.25±6.13）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2007年Harden 等[1]制定的布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)診斷為CRPSⅠ患者；②患者年齡≥60 歲；③患者對(duì)CRPSⅠ藥物及其他治療不滿意，和（或）對(duì)藥物治療副作用不耐受，對(duì)磁刺激治療有興趣，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病（心、肝、腎功能不全）、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；②有其他不能配合和（或）不能清楚表達(dá)感受和意愿的患者，如嚴(yán)重精神障礙者；③因各種原因無法完成本研究者。

1.2 方法

兩組患者均按照內(nèi)科常規(guī)用藥對(duì)癥治療并進(jìn)行rTMS-rPMS 治療，治療組給予rTMS-rPMS 聯(lián)合治療，對(duì)照組采用rTMS+rPMS 0 Hz（假刺激）治療。

rTMS 治療方法：患者治療前取平臥位，囑其保持放松。采用VISHEE Magneuro 60 磁刺激治療儀，VCB001“8”字型線圈，先測(cè)定靜息運(yùn)動(dòng)閾值（rest mo tor threshold，RMT），治療參數(shù)為頻率10 Hz，刺激10 s，間隔50 s，10 串（10×10×10），80%RMT，間隔2 周，進(jìn)行第2 次治療。刺激部位選擇疼痛部位對(duì)側(cè)的中央前回，根據(jù)國(guó)際腦電圖10～20 系統(tǒng)定位Cz 點(diǎn)，然后再往外側(cè)3～4 cm，利用單次TMS 找到引起對(duì)側(cè)肢體肌肉收縮處作為刺激點(diǎn)，該刺激點(diǎn)即為最佳刺激部位。

rPMS 治療方法： 治療組患者采用VISHEE Magneuro 60 磁刺激治療儀，VCY001 圓形線圈。治療部位：雙側(cè)頸7/頸8 神經(jīng)根，以20 Hz 的頻率刺激10 s，間隔50 s，共10 個(gè)循環(huán)2000 個(gè)脈沖，共10 min，強(qiáng)度為可以引起靜息運(yùn)動(dòng)閾值120%的強(qiáng)度。對(duì)照組患者采用的治療儀器及部位與治療組相同，于rTMS 治療時(shí)輔助rPMS 0 Hz 的頻率治療，共10 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[2-3]及治療效果滿意率。①VAS 評(píng)分：評(píng)分范圍為0～10 分，0 分為無疼痛，10分為劇痛，中間的部分代表不同程度的疼痛。測(cè)量前，檢測(cè)人員應(yīng)事先向患者解釋清楚，在體溫單的相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)分別記錄每次治療前、治療后即刻、治療后24、72 h、治療后10 d 的疼痛VAS 評(píng)分。②治療效果滿意率：以疼痛緩解率＞50%作為療效滿意評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛緩解率=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%[4-5]；滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

為保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，避免差錯(cuò)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差，所有資料均錄入原始數(shù)據(jù)，并由雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。采用Microsoft Excel 2003 及SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)整體比較采用方差分析，兩組間及組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)； 不符合正態(tài)分布的經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； 計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛VAS 評(píng)分的比較

第1 次治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第2 次治療前，治療組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者兩次治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者第2 次治療前、治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均低于第1 次治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者兩次治療前、治療后24 h 的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第2 次治療后即刻、72 h 的VAS 評(píng)分低于第1 次治療，治療后10 d 的VAS 評(píng)分高于第1 次治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

治療組（n=75）治療前治療后即刻治療后24 h治療后72 h治療后10 d F 值P 值對(duì)照組（n=75）治療前治療后即刻治療后24 h治療后72 h治療后10 d F 值P 值t 治療前兩組比較值P 治療前兩組比較值t 治療后即刻兩組比較值P 治療后即刻兩組比較值t 治療后24 h 兩組比較值P 治療后24 h 兩組比較值t 治療后72 h 兩組比較值P 治療后72 h 兩組比較值t 治療后10 d 兩組比較值P 治療后10 d 兩組比較值8.89±1.19 2.13±1.49a 2.49±1.33a 3.29±1.24a 4.36±1.12a 343.2600＜0.0001 8.72±0.86 4.27±0.58a 4.01±1.96a 5.32±0.64a 6.45±1.33a 194.9603＜0.0001 1.0200 0.3094 11.5503＜0.0001 5.5671＜0.0001 12.5878＜0.0001 10.4229＜0.0001 8.01±0.95 1.21±1.04a 1.84±1.28a 2.49±1.30a 3.61±1.55a 355.9705＜0.0001 8.61±1.90 3.71±1.53a 3.87±1.68a 4.83±1.25a 7.15±1.09a 152.2292＜0.0001 2.4503 0.0154 11.6519＜0.0001 8.3020＜0.0001 11.2325＜0.0001 16.1646＜0.0001 4.9969 4.3765 3.0610 3.8608 3.3786 0.4436 2.9632 0.4928 3.0514 3.4985＜0.0001＜0.0001 0.0026 0.0002 0.0009 0.6580 0.0035 0.6229 0.0027 0.0006組別 第1 次治療 第2 次治療 t 值 P 值

2.2 兩組患者治療效果滿意率的比較

治療組患者的治療效果滿意率為97.33%（73/75），高于對(duì)照組的58.67%（44/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.67，P＜0.05）。

3 討論

CRPS 曾被稱為灼性神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥、骨痛退化癥、肩手綜合征、Sudeck 綜合征等[6]，按照CRPS 與交感神經(jīng)的關(guān)系及有無明確的神經(jīng)損傷，CRPS 分為Ⅰ型和Ⅱ型，即反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥（reflex sympathetic dystrophy，RSD）和灼性神經(jīng)痛。

據(jù)臨床資料顯示，CRPSⅠ是一種致殘率較高的疾病，可發(fā)生于任何年齡，但兒童期及青少年期相對(duì)少見[7]，平均發(fā)病年齡37～52 歲[8]，其中CRPSⅠ型在家族病例中的顯著特征為低齡化[9]。CRPSⅠ型發(fā)病率為每年（5～25）/105，發(fā)病年齡的高峰期為40～60 歲，隨著年齡的增大，發(fā)病率會(huì)增加，男女比例約為1∶4[10]。由于CRPSⅠ患者的異質(zhì)性特征，病理生理機(jī)制無法解釋所有的臨床癥狀，且因臨床表現(xiàn)不同、鑒別診斷不完全準(zhǔn)確而常被誤診，所以CRPSⅠ的真實(shí)發(fā)病率未知。

1994年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（The International Association for the Study of Pain，IASP）提出了CRPSⅠ的概念并制定了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2004年IASP 公布了CRPSⅠ標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2007年Harden 等[1]提出了CRPSⅠ新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，形成了布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)。其中CRPSⅠ診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： ①最初的有害刺激或制動(dòng)的原因；②持續(xù)的疼痛，感覺異?；蛲从X過敏，疼痛與最初的刺激不相稱；③疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的證據(jù)；④排除存在其他能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。

目前治療CRPSⅠ的方法有多種，主要包括常規(guī)藥物治療、康復(fù)治療（作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)治療、電刺激治療、磁刺激治療）、介入治療、手術(shù)治療和心理治療等，但尚未有形成固定的方案，導(dǎo)致治療混亂，CRPSⅠ迫切需要一種有效的治療方案，隨著對(duì)CRPSⅠ發(fā)病機(jī)制的加深認(rèn)識(shí)，越來越多的臨床醫(yī)師予以關(guān)注，研究制定CRPSⅠ的治療方案已提上日程。在目前的CRPSⅠ治療方法中，磁刺激治療與常規(guī)藥物治療不同，更符合老年CRPSⅠ對(duì)減少藥量、減輕副作用方面更高的要求，并且其在疼痛領(lǐng)域的臨床應(yīng)用中已呈現(xiàn)出無痛、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)和功能方面的獨(dú)特性，如：經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）應(yīng)用非常廣泛，特別是對(duì)一些常規(guī)治療手段效果不佳的頑固性疼痛，均能取得意想不到的成效[11-16]。隨著研究的深入，rTMS 將來有可能取代脊髓電刺激、皮質(zhì)電刺激等有創(chuàng)性疼痛治療手段。而外周磁刺激（peripheral magnetic stimulation，PMS）自1989年Chokroverty[17]開始，已經(jīng)用于局部肌肉骨骼疼痛、脊髓損傷、會(huì)陰痛和坐骨神經(jīng)痛、肌筋膜疼痛綜合征、腰椎退變性疼痛等的治療，并可用于神經(jīng)根病的輔助診斷[18-24]。隨著磁刺激治療法在疼痛領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，也被推廣到CRPSⅠ領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外已有通過rTMS 和rPMS 治療CRPSⅠ研究報(bào)道，數(shù)量雖少，但均有療效，如：Picarelli 等[25]證實(shí)重復(fù)高頻rTMS 運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)M1 區(qū)對(duì)于難治性CRPS I 型患者有效；Gaertner等[26-28]研究證實(shí)rPMS 對(duì)CRPSⅠ治療有效，為CRPSⅠ治療研究指導(dǎo)了方向。因此，將磁刺激治療技術(shù)和原理應(yīng)用于CRPSⅠ領(lǐng)域，是具備臨床意義和科研價(jià)值的。

本研究結(jié)果顯示，第1 次治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第2 次治療前，治療組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者兩次治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者第2 次治療前、治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均低于第1 次治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者兩次治療前、治療后24 h 的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第2 次治療后即刻、72 h 的VAS評(píng)分低于第1 次治療，治療后10 d 的VAS 評(píng)分高于第1 次治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者的治療效果滿意率為97.33%，高于對(duì)照組的58.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組治療都能減輕患者的不適，但采用rTMS-rPMS 聯(lián)合治療相較于單純r(jià)TMS 治療的效果更顯著，療效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

綜上所述，磁刺激技術(shù)治療作為一種無痛、無創(chuàng)、安全有效且操作簡(jiǎn)便的非藥物治療方法，有利于臨床推廣，應(yīng)用前景可觀，加上其在疼痛領(lǐng)域中應(yīng)用的發(fā)展趨勢(shì)，有望成為今后CRPSⅠ治療的一個(gè)很重要的選擇，其中rTMS-rPMS 聯(lián)合治療方式值得進(jìn)一步研究與推廣。