顧小暉，賈智慧，張博雅，劉超

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.普外科二病區(qū);b.感控管理科，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學(xué) 醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在我國(guó)均位列第三[1-2]。胃癌早期癥狀不明顯，多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期[3]。進(jìn)展期胃癌患者存在腹痛、嘔吐、消瘦等一系列癥狀，多需接受以手術(shù)為主的綜合治療。疾病和治療所引起的不良反應(yīng)往往會(huì)使患者產(chǎn)生疼痛、惡心、疲乏等不適癥狀及焦慮、無望等負(fù)面情緒。癌因性疲乏是與癌癥或癌癥治療相關(guān)的一種客觀、持續(xù)性疲勞或疲憊感，是癌癥患者最常見的具有破壞性和干擾性的癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低其生活質(zhì)量[4]。失志綜合征是指患者由于失去生活的目的和意義而表現(xiàn)出的絕望、無助的痛苦癥狀[5]。這些癥狀會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的應(yīng)對(duì)能力和生存意愿，影響患者康復(fù)[6]。研究顯示，23.7%～88.8%的癌癥患者存在失志[7]，晚期癌癥患者的失志比率更是高達(dá)73%[8]。智謀是心理健康的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子，是個(gè)體獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)的能力，以及當(dāng)個(gè)體無法獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)時(shí)從外界獲得幫助的綜合能力，是個(gè)體獲得和恢復(fù)健康所必需的認(rèn)知和行為技能的總和[9]。以往研究表明，較高智謀水平的患者會(huì)以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，其疲乏、抑郁程度也相對(duì)較低[10-11]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于失志的研究較少，未能檢索到失志與智謀、癌因性疲乏的相關(guān)性研究。本研究在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，探索進(jìn)展期胃癌患者的失志水平，以及智謀在進(jìn)展期胃癌患者癌因性疲乏與失志間的內(nèi)在聯(lián)系，以期為采取積極措施提升胃癌患者疾病應(yīng)對(duì)能力、降低癌因性疲乏和失志水平提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年5月至2020年10月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科、腫瘤科病房接受術(shù)后化療的145例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷145份，回收有效問卷132份，有效回收率為91.03%。本研究已通過鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥18歲；③知曉自身病情；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知、交流障礙或患有精神疾??；②近期生活中發(fā)生其他重大事件；③合并重要器官嚴(yán)重?fù)p害；④因其他因素退出。

1.3 研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、疾病分期等。

1.3.2中文版失志量表(demoralization scale mandarin version，DS-MV) DS-MV由Kissane英文版失志量表漢化而來，已用于測(cè)評(píng)我國(guó)癌癥患者的失志水平[13]。量表共計(jì)24個(gè)條目，分無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感、失敗感5個(gè)維度。采用0～4級(jí)評(píng)分，得分越高表示患者失志綜合征程度越嚴(yán)重。量表分?jǐn)?shù)<30分為輕度失志，30～35分為中度失志，>35分為重度失志[14]。DS-MV信效度良好，Cronbach’sα系數(shù)為0.928，重測(cè)效度為0.941。

1.3.3智謀量表(resourcefulness scale，RS) RS包括個(gè)人智謀(16個(gè)條目)和社會(huì)智謀(12個(gè)條目)2個(gè)維度，共28個(gè)條目[9]。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分0～140分。總分越高，表明智謀水平越高。量表信效度良好，Cronbach’sα系數(shù)為0.825，重測(cè)效度為0.853。

1.3.4癌因性疲乏量表(cancer-related fatigue scale，CFS) CFS由Okuyama等[15]編制而成，用來評(píng)估癌癥患者的疲乏程度，包括軀體、情感、認(rèn)知3個(gè)維度，15個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分越高，提示疲乏程度越重。Cronbach’sα系數(shù)為0.865，重測(cè)效度為0.883，信效度良好。

1.4 質(zhì)量控制調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)，告知患者本研究采用匿名原則，以患者自評(píng)的方式進(jìn)行資料收集。針對(duì)受教育程度較低、視力下降、理解困難的患者可采用他評(píng)的方式。所有問卷均由調(diào)查人員進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)回收并檢查問卷完整性。調(diào)查結(jié)束后對(duì)回收問卷進(jìn)行審核，剔除無效問卷。

2 結(jié)果

2.1 不同特征的進(jìn)展期胃癌患者失志綜合征得分不同受教育程度、付費(fèi)方式、家庭人均月收入和疾病分期的患者的失志綜合征得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 進(jìn)展期胃癌患者智謀、癌因性疲乏與失志水平的相關(guān)性進(jìn)展期胃癌患者智謀、癌因性疲乏、失志水平的總分分別為(75.19±15.50)、(26.11±9.88)、(33.46±13.02)分。智謀與癌因性疲乏、失志水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.491、-0.577，P<0.05)，癌因性疲乏與失志水平呈正相關(guān)(r=0.617，P<0.05)。

2.3 進(jìn)展期胃癌患者智謀對(duì)癌因性疲乏和失志綜合征的中介效應(yīng)分析以癌因性疲乏、智謀、失志綜合征3個(gè)變量間的相關(guān)關(guān)系為基礎(chǔ)，結(jié)合以往研究，構(gòu)建智謀在癌因性疲乏和失志綜合征間的中介效應(yīng)假設(shè)模型。智謀在進(jìn)展期胃癌患者癌因性疲乏與失志綜合征間存在部分中介效應(yīng)，運(yùn)行Bootstrap進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)顯示：間接效應(yīng)值β=0.216(95% CI：0.127～0.354，P<0.01)。由此可見智謀在癌因性疲乏與失志綜合征間起中介作用，計(jì)算得到其中介效應(yīng)值為0.266，中介效應(yīng)占比為26.58%。見表2。

表1 不同特征的進(jìn)展期胃癌患者失志綜合征得分 比較分)

表2 智謀在進(jìn)展期胃癌患者癌因性疲乏與失志綜合征間的中介效應(yīng)

3 討論

進(jìn)展期胃癌患者處于疾病中晚期，手術(shù)、化療等對(duì)其造成了創(chuàng)傷性改變，患者多存在疲乏、無望、恐懼等多種身心困擾，加上治療需要造成社會(huì)角色部分缺失和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，使患者負(fù)面情緒加重，更容易產(chǎn)生妥協(xié)、放棄的想法，致使其失志水平升高。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展期胃癌患者失志綜合征得分為(33.46±13.02)分，處于中等水平，與既往研究[13]一致。不同受教育程度的患者的失志得分不同，這與張利霞等[17]研究結(jié)果一致。這可能由于本研究中老年人較多，受教育程度集中于初中及以下水平，其知識(shí)儲(chǔ)備較少，疾病應(yīng)對(duì)能力和應(yīng)對(duì)方式等與其他受教育程度的患者相比存在差異，更容易出現(xiàn)疾病應(yīng)對(duì)不良導(dǎo)致的心理問題。高失志水平的患者接受治療的能力和意愿更低，多數(shù)表現(xiàn)出社交退縮，易產(chǎn)生自殺意念[18]。這提示醫(yī)務(wù)人員日常應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癌癥患者負(fù)面情緒的關(guān)注和篩查，及時(shí)識(shí)別并干預(yù)患者的失志狀況。

Pearson相關(guān)分析得出，癌因性疲乏與智謀呈負(fù)相關(guān)，與失志呈正相關(guān)。癌因性疲乏是癌癥治療的并發(fā)癥之一，會(huì)嚴(yán)重影響患者的疾病認(rèn)知和生活質(zhì)量[19]。癌因性疲乏會(huì)導(dǎo)致患者身體、心理和社會(huì)功能紊亂。存在癌因性疲乏的患者普遍存在情緒低落、無力應(yīng)對(duì)疾病的無助感，而這種心理不僅會(huì)不同程度地降低患者個(gè)人、社會(huì)智謀水平，還會(huì)增加患者的焦慮、無助情緒，造成惡性循環(huán)[20-21]。智謀是患者應(yīng)對(duì)疾病和維持健康的積極心理行為因素，可以緩沖疾病導(dǎo)致的身心不適對(duì)患者自身的影響，提高生存質(zhì)量[22]。本研究結(jié)果顯示，智謀與失志呈負(fù)相關(guān)，這與既往對(duì)智謀與抑郁的研究結(jié)果[10]類似。較低智謀水平的患者往往缺少積極應(yīng)對(duì)疾病的意識(shí)和方法，多存在無效應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)，加速疾病進(jìn)程，加重身心負(fù)擔(dān)。這提示醫(yī)務(wù)人員在管理癌癥患者時(shí)積極干預(yù)疾病或治療等帶來的疲乏等不良反應(yīng)，同時(shí)提高患者個(gè)人、社會(huì)智謀水平，達(dá)到降低患者失志水平的目的。

本研究結(jié)果顯示，智謀是進(jìn)展期胃癌患者癌因性疲乏與失志的中介變量，即癌因性疲乏對(duì)患者失志的影響一部分是通過降低患者的智謀水平產(chǎn)生作用的，該中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比率為26.58%。這提示應(yīng)積極干預(yù)患者的疲乏狀況及提高智謀水平，以降低進(jìn)展期胃癌患者的失志水平。臨床醫(yī)護(hù)工作者需要及時(shí)識(shí)別并評(píng)估患者的疲乏程度，采取音樂、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)、心理等多種療法改善患者的疲乏癥狀；指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知重建，提高問題管理能力和自我效能感等，提高個(gè)人智謀水平；協(xié)調(diào)家屬、親人、朋友及所在社區(qū)提供有效的社會(huì)支持，提升患者尋求幫助和資源的社會(huì)智謀水平；定期進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，采用希望療法、正念療法、認(rèn)知行為療法提升心理應(yīng)對(duì)能力等，為其提供“身—心—社—靈”一體的綜合照護(hù)[23]。

進(jìn)展期胃癌患者處于中等失志水平，患者智謀在癌因性疲乏與失志間存在中介作用。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員需要注意采取措施以降低患者的疲乏感，提高其智謀水平，進(jìn)而在一定程度上降低患者的失志水平，提升患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。本研究?jī)H選取了鄭州市某所三甲醫(yī)院的胃癌患者，并未對(duì)3個(gè)量表中各維度間的作用進(jìn)行探討，今后可開展大樣本、多中心的失志及相關(guān)研究，探討癌癥患者失志的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及影響因素，從而早期制定科學(xué)的干預(yù)措施，降低胃癌患者的失志水平。