朱占永 李思成 余墨聲

女性乳房整形歷史悠久。針對(duì)乳房過(guò)度肥大和乳房下垂，乳房縮小整形手術(shù)作為首選治療方式得到不斷發(fā)展，并衍生出諸多術(shù)式?，F(xiàn)代乳房縮小成形術(shù)從本質(zhì)講，是將切除乳房多余松弛下垂皮膚及腺體組織的手術(shù)設(shè)計(jì)和保證乳頭乳暈區(qū)血運(yùn)和感覺(jué)的乳頭乳暈帶蒂移植技術(shù)的優(yōu)化組合。

一、倒“T”形法

倒“T”形法是最經(jīng)典、應(yīng)用相對(duì)廣泛的乳房縮小整形方法，根據(jù)不同的多種乳頭乳暈帶蒂技術(shù)，衍生出了如McKissock法、Strombeck法、Pitanguy法等一系列經(jīng)典的術(shù)式。目前在國(guó)內(nèi)，倒“T”形的切口僅應(yīng)用于程度較重的乳房肥大的病人。其中上方蒂法是最早報(bào)道的乳頭乳暈移植技術(shù)，但改變?nèi)轭^-乳暈復(fù)合體神經(jīng)支配的風(fēng)險(xiǎn)較高。在我國(guó)，針對(duì)輕度或中度乳房肥大伴下垂的病人常用改良的Strombeck 法，針對(duì)中度或重度乳房肥大伴下垂的病人常用改良的McKissock 法[8]。 McKissock 法在我國(guó)上世紀(jì)80年代應(yīng)用最為廣泛，但通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，垂直雙蒂法巨乳縮小術(shù)術(shù)后乳頭內(nèi)陷、乳頭乳暈壞死的發(fā)生率明顯高于下方蒂法和環(huán)形切口法[9]；下方蒂法是美國(guó)縮小乳房整形手術(shù)最常用的手術(shù)方法，術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體可以在6～12月恢復(fù)到正常感覺(jué)功能水平[10]；內(nèi)上方蒂法具有更好的血液供應(yīng)、更少的并發(fā)癥發(fā)生率，但操作難度較大[11-12]。

倒T形法的并發(fā)癥較少，對(duì)乳房的塑形良好，但術(shù)后瘢痕較大。年輕未婚的女性病人對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)瘢痕的反應(yīng)非常敏感。因此，術(shù)前應(yīng)向病人明確交代術(shù)后手術(shù)傷口病理性瘢痕形成的可能性，并盡量選用切口較隱蔽、瘢痕較小的手術(shù)方式。

二、直線及短橫瘢痕法瘢痕

直線及短橫瘢痕法是在倒T形法的基礎(chǔ)上嘗試消除水平瘢痕長(zhǎng)度的方法，其中具有代表性的是報(bào)道于1970年的Lejour法和報(bào)道于1982年前后的Marchac法，這兩種方法受到了臨床專業(yè)外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。其中，Lejour法在國(guó)內(nèi)稱垂直切口乳房縮小術(shù)，該手術(shù)方法在歐美國(guó)家廣受歡迎，近年來(lái)國(guó)內(nèi)應(yīng)用Lejour法的比例也在逐漸升高。Lejour法廣泛適用于輕、中度乳房肥大及下垂的塑形，術(shù)后瘢痕位于乳暈周圍和乳房的下方。Lejour法乳頭乳暈蒂的選擇取決于乳頭-乳暈復(fù)合體相對(duì)于皮膚標(biāo)記的位置，其中78.4%的手術(shù)選用上方蒂。Lejour法術(shù)后預(yù)后良好，乳頭乳暈感覺(jué)或喪失減退并發(fā)癥發(fā)生率較低[13]。但Lejour法目前仍有以下問(wèn)題有待解決：(1)上方蒂有時(shí)難以塑形，保證乳頭-乳暈復(fù)合體的血供難度較大；(2)內(nèi)側(cè)方蒂可能損傷乳頭乳暈的感覺(jué)功能；(3)手術(shù)后容易出現(xiàn)乳頭乳暈位置太高，乳頭至乳房下皺襞距離太長(zhǎng)，乳房下極形態(tài)不佳的現(xiàn)象[14]。

另一種Marchac法是法國(guó)醫(yī)生Marchac提出的方法，術(shù)前通過(guò)推擠乳房來(lái)確定乳房皮膚切除量，在術(shù)中主要切除乳房中部下方組織，術(shù)后乳房下區(qū)一條直線瘢痕及一條短橫瘢痕， Marchac法術(shù)前設(shè)計(jì)的推擠法現(xiàn)在同樣用于指導(dǎo)其他術(shù)式的皮膚切除模式，而且該方法能較好地保護(hù)上部的血管,因此對(duì)乳頭乳暈的血液供應(yīng)影響較小。但此方法對(duì)乳房的塑性效果欠佳，因此僅考慮用于輕、中度乳房肥大及下垂的塑形。

三、“L”形乳房縮小整形法

1928年已經(jīng)有人提出水平和斜側(cè)化瘢痕的想法[5]，在此后四十余年一直有人進(jìn)行嘗試。1971年Meyer和Maritino發(fā)表了第一篇較為成熟的使用L形切口乳房縮小術(shù)的報(bào)道；1986年，De Longis[15]在術(shù)中增加了真皮懸吊技術(shù)，以達(dá)到更好的塑形效果；1989年宋儒耀[16]對(duì)我國(guó)采用L形技術(shù)的病例進(jìn)行了報(bào)道。其中Meyer法在術(shù)中抬起乳房下皺褶，切除錐體底部的腺體和脂肪組織，根據(jù)切除乳房組織和塑形的方法，選擇不同的乳頭乳暈帶蒂皮瓣。根據(jù)乳房肥大的程度，由輕至重依次選擇上蒂法、內(nèi)側(cè)蒂法、垂直雙蒂法乳頭乳暈移植技術(shù)。

L形切口相比于倒T形切口，乳頭區(qū)的血管和乳腺導(dǎo)管保護(hù)良好，術(shù)后不影響泌乳，且可以實(shí)現(xiàn)更好的乳房塑形，并避免內(nèi)側(cè)瘢痕朝向胸骨，便于隱藏，但術(shù)中有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)“貓耳畸形”[17]。

四、環(huán)形切口法

環(huán)形切口乳房縮小整形是一種以矯正乳房下垂為主的乳房縮小整形技術(shù)，也可以用于輕中度乳房肥大[6]。正常乳房位于第二至第六肋間，呈現(xiàn)出懸垂水滴形椎體，乳頭乳暈位于椎體頂端。Regnault[18]以乳頭乳暈與乳房下皺襞相對(duì)位置為標(biāo)準(zhǔn)，將乳房下垂分為輕度、中度、重度，臨床上還可見一種伴有乳腺組織萎縮缺失的萎縮性乳房下垂。環(huán)形切口法在以基底為蒂的整個(gè)腺體上完成切除、塑形、固定，因此喬群教授主張將雙環(huán)形切口法描述為“全基底蒂”法[19]。該術(shù)式設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、操作容易切口瘢痕小而隱蔽，可根據(jù)切除量選擇圓形或橢圓形切口形狀，也可以使用類似Lejour法的切口設(shè)計(jì)。環(huán)形切口法的缺點(diǎn)：(1)術(shù)后張力使乳暈擴(kuò)大,平坦不自然，無(wú)收縮力；(2)乳房明顯肥大下垂的病例，切口瘢痕增寬，偶有增生；(3)乳房不挺拔，"皮膚乳罩"的收緊及術(shù)后的加壓包扎使乳房呈圓盤形，或乳頭乳暈突出于乳房的頂端，呈“茶壺蓋”狀[19]。

五、脂肪抽吸法

脂肪抽吸法用于乳房縮小整形術(shù)報(bào)道于上世紀(jì)80年代[2]，并成為整形外科一項(xiàng)重要的常用技術(shù)。單純脂肪抽吸法用于乳房下皺襞入路進(jìn)行脂肪抽吸,去除乳房?jī)?nèi)脂肪和皮下脂肪，以達(dá)到改善乳房形態(tài)的目的，術(shù)后乳房皮膚可以借助自身的彈性回縮。抽吸法減少了對(duì)血液供應(yīng)和感覺(jué)神經(jīng)支配的干擾，避免蒂部和皮瓣剝離，對(duì)支持真皮或?qū)嵸|(zhì)結(jié)構(gòu)的干擾最小，病人接受程度高[20]。脂肪抽吸術(shù)中需要術(shù)者的細(xì)致操作以避免出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱和皮膚凹陷的并發(fā)癥，當(dāng)抽吸力過(guò)大時(shí)可能會(huì)造成區(qū)域性的脂肪細(xì)胞損傷，增加脂肪壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

單純脂肪抽吸法適應(yīng)證有限，僅適用于乳房下垂不嚴(yán)重，皮膚彈性良好，以脂肪增生為主的輕、中度巨乳病人。近年來(lái)出現(xiàn)了乳腔鏡輔助吸脂和水動(dòng)力輔助吸脂等新技術(shù)，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前，脂肪抽吸技術(shù)可用作乳房縮小整形的輔助手段，抽吸乳房下皺襞及垂直切口下端、腋窩前側(cè)及乳房外側(cè)的脂肪,有利于新乳房下皺襞的上移塑形，消除腋窩尾突及乳房外側(cè)的臃腫[21]。

總之，不同的乳房縮小整形術(shù)式，具有相對(duì)適合的適用范圍和該術(shù)式自身存在的優(yōu)缺點(diǎn)(表1)。因此，在選擇和應(yīng)用乳房縮小整形手術(shù)之前，評(píng)估分析病人整體情況，乳房肥大及下垂情況，病人本人訴求等，選擇適合的乳房縮小整形術(shù)式，才能夠獲得滿意的乳房塑形效果。在臨床工作中，錯(cuò)誤的、不全面的術(shù)前評(píng)估，再加上不適合或不熟練的乳房縮小術(shù)式的應(yīng)用，經(jīng)常會(huì)給病人帶來(lái)非常不滿意的乳房塑形效果，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表1 各種乳房縮小整形術(shù)式分析

六、展望

在現(xiàn)代整形外科的理念里，乳房縮小成形術(shù)將適當(dāng)減少乳房體積、塑造良好的乳腺外形、術(shù)后瘢痕的微小化、新定位乳頭乳暈血運(yùn)情況和感覺(jué)功能良好作為乳房縮小術(shù)式選擇的綜合評(píng)估內(nèi)容。乳房縮小整形手術(shù)術(shù)式種類繁多，但均存在不足。因此，乳房肥大和下垂的不同程度、術(shù)者自身熟悉的乳房縮小術(shù)式、病人術(shù)前的需求和期望及其乳頭乳暈區(qū)血運(yùn)情況都應(yīng)該被納入術(shù)前選擇術(shù)式時(shí)的考量范圍，而不是過(guò)度強(qiáng)調(diào)某一種乳房縮小整形術(shù)式。臨床上借助對(duì)巨乳及乳房下垂病人多種因素的綜合考量，優(yōu)選適合的乳房縮小整形術(shù)式，以期塑造更加完美的乳房形態(tài)，提高滿意度。