王慶

病人，女，66歲。因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊一個月于2022年1月15日入院。專科查體：右乳9點位置可捫及大小約4.0 cm×4.0 cm大小質(zhì)地偏硬腫塊，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，活動度一般。雙乳B檢查超示右乳腺體層3.9 cm×4.2 cm×3.1 cm囊實混合性腫塊，壁厚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)透聲差內(nèi)可見不均質(zhì)密集光點(圖1)。雙乳鉬靶：右側(cè)乳腺高密度腫塊影，呈淺分葉狀，大小約4.0 cm×3.9 cm×3.7 cm，大部分邊緣清楚，部分邊緣模糊，臨近小梁結(jié)構(gòu)增粗、糾集，其內(nèi)可見多發(fā)微小鈣化(圖2)。雙乳MRI檢查:右乳6～9點方向可見較大類圓形囊狀占位，可見分層改變，囊性灶直徑約38 mm，囊性灶內(nèi)約2～3點鐘方向、7～8點及9點方向類圓形壁結(jié)節(jié)樣強化，最大直徑約14 mm，動態(tài)曲線為流出型(BI-RADS5類)，胸部CT、顱腦MRI、骨掃描檢查未見明顯異常。入院后予以右乳腫塊粗針穿刺活檢術(shù)(CNB),術(shù)后病理提示：鏡下見部分乳腺導(dǎo)管組織，及出血、壞死性病變，未見確切腫瘤細胞，遂改行局麻下行右乳腫塊切除活檢術(shù)。術(shù)中病變血供極為豐富，術(shù)后病理：右乳腺鏡下見異型梭形及橢圓形細胞彌漫增生，伴成骨，內(nèi)散在幾灶上皮細胞團塊，伴出血、囊性變及小灶壞死，病變考慮化生性癌伴間葉分化，上皮成分結(jié)合免疫組化傾向低分化鱗癌約占1%，間葉成分呈骨肉瘤，為腫瘤主要成分，約99%。IHC:ER(-)、PR(10%弱+)、HER-2(0)、P63(部分+)、CK低(-)、CK高(上皮+)、P16(+)、S100(-)、EMA(部分+)、CD99(+)、Gata-3(-)、KI-67(35%+)、E-CAD(上皮+)、P120(+)、AR(-)、CK(上皮+)、CK7(上皮+)、CK8/18(上皮+)、CK5/6(灶性+)、CK19(-)、CK20(-)?；壹t組織3塊，5 cm×3 cm×1.4 cm，切面灰紅，實性，質(zhì)偏軟，可見直徑0.8 cm大小似淋巴結(jié)樣物。病人完善相關(guān)檢查后行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/14)(圖3)。

圖1 彩超：右乳囊實混合性腫塊

圖2 鉬靶:右乳高密度腫塊

圖3 術(shù)后病理(HE×200)

討論化生性乳腺癌(MBC)在乳腺外科臨床非常少見，據(jù)文獻統(tǒng)計，只占到浸潤性乳腺癌的0.2%～5.0%[1]，它有兩種成分構(gòu)成，包括非特殊浸潤性癌成份和化生成份。它常見于年紀較大的絕經(jīng)后女性，通常表現(xiàn)為較大的乳房腫塊[2]，據(jù)報道，一般最大直徑在1.2～7.0 cm之間較常見，分子分型上常見于基底樣型，即雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、和人表生長因子受體(HER-2)均為陰性，預(yù)后通常不良[3]。在整個化生性乳腺癌中，以骨肉瘤為主要化生成份更為罕見。

化生性乳腺癌的兩種成分，一種為鱗狀細胞成份，另一種是向間葉組織分化為特征的成份[4]，其中間葉組織成份常見的有梭形細胞、骨細胞、軟骨細胞等。2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)將乳腺化生性癌分為低級別的鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、梭形細胞癌[5]。在這幾種類型的化生性癌中，以骨肉瘤為主要成份的更為罕見，在浸潤性癌腫塊只占到不足0.2%[6]，而以鱗癌化生的報道較多。根據(jù)目前文獻統(tǒng)計，除鱗癌及纖維瘤病樣化生性癌預(yù)后相對較好外，其他類型的化生性癌預(yù)后均較差，5年生存率中也以骨肉瘤最差，只達到49%[7]。

臨床表現(xiàn)中，化生性乳腺癌均以較大的腫塊為主要表現(xiàn)，而且絕經(jīng)后女性最多見。影像學檢查中，往往以囊實混合性腫塊常見，特別是鱗癌類型，說明腫瘤有較多出血壞死病灶，證實有囊腔的存在。除纖維瘤病樣化生性癌等類型有較為溫和的侵襲性過程及具有良性特征的影像學表現(xiàn)外，其余均以惡性特征影像學表現(xiàn)為主[8]。不同成份化生有不同的影像學表現(xiàn)。

化生性乳腺癌往往以基底樣乳腺癌多見(約>90%)，即ER、PR、Her-2均為陰性，少數(shù)也有HER-2的過表達，只占總體化生性癌的11%[9]。它往往表達一些細胞角蛋白，如CK5/6、CK14等。同為基底樣癌，對各種治療的敏感性與非特殊類型乳腺癌也不完全一致。研究表明，化生性乳腺癌對于化療的敏感性不如非特殊類型乳腺癌[10]，所有化療后往往很多病人出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且基底樣乳腺癌治療手段不如其他類型的乳腺癌全面。對于化生性乳腺癌，術(shù)前穿刺往往不能明確病理診斷，需要廣泛取材才能獲得較準確的病理診斷，臨床遇到此類影像學表現(xiàn)的不排除化生性乳腺癌的病人，提倡腫塊切除活檢。與非特殊類型浸潤性乳腺癌一樣，化生性乳腺癌也以改良根治及術(shù)后輔助化療為治療方法，而且是主要治療方法，不同于非特殊類型浸潤性乳腺癌的是，此種乳腺癌以血行轉(zhuǎn)移為主，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見，所以腋窩淋巴結(jié)清掃可根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)結(jié)果綜合考慮，并不是必須行腋窩廓清術(shù)式

綜上所述，化生性乳腺癌臨床少見，而以骨肉瘤為主要成份的化生性癌更為少見，多見于年紀大的絕經(jīng)后女性，影像學上多表現(xiàn)為直徑較大的囊實混合性腫塊，且術(shù)前穿刺組織學檢查難以確診。對于此類病例，因高度考慮化生性乳腺癌，雖然治療上與普通類型乳腺癌無特殊，但因其較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，需提高隨訪次數(shù)，復(fù)查時力求全面，以免遺漏潛在復(fù)發(fā)的病人，以提高其治愈率。