張小華 林光明 郭鵬 熊鑫 蘇剛 劉楊 胡大遷 張旭東

深Ⅱ度燒傷是臨床常見的難治性創(chuàng)面，極易導(dǎo)致皮膚軟組織和血管損傷，引發(fā)創(chuàng)面感染[1]。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織與健康組織界限不清，創(chuàng)面分泌物較多，給早期創(chuàng)面清潔帶來難度，增加了感染的幾率[2]。傳統(tǒng)的換藥治療多采用碘伏、生理鹽水等對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔并使用紗布包扎，難以對(duì)創(chuàng)面分泌物進(jìn)行有效的引流，創(chuàng)面愈合時(shí)間長，病人疼痛感明顯[3]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)通過對(duì)創(chuàng)面給予持續(xù)負(fù)壓，以達(dá)到保證創(chuàng)面清潔、有效引流的目的[4]。本研究分析電刀清創(chuàng)聯(lián)合VSD在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年3月～2021年3月我院收治的深Ⅱ度燒傷病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)燒傷創(chuàng)面深度為深Ⅱ度，1%≤燒傷總面積/體表總面積(TBSA)≤20%，傷后24小時(shí)內(nèi)入院；(2)性別不限，年齡18～65歲；(3)熱力燒傷病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：化學(xué)燒傷；存在嚴(yán)重皮膚病、感染性疾??；合并重要臟器功能障礙、惡性腫瘤或免疫性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：180013)，病人知情同意。根據(jù)病人治療意愿分為兩組，對(duì)照組49例，接受常規(guī)清創(chuàng)換藥治療。觀察組41例，接受常規(guī)清創(chuàng)+VSD治療。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：兩組病人均于入院后立即行標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面處理，流動(dòng)清潔冷水持續(xù)沖洗創(chuàng)面，棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，去除創(chuàng)面異物；棉球輕蘸創(chuàng)面(多點(diǎn)取材)，提取創(chuàng)面表面的分泌物或膿液送檢，完成細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；依據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗感染治療。待病情穩(wěn)定后于傷后3天對(duì)深Ⅱ度創(chuàng)面行削痂術(shù)，使用滾軸取皮刀削除一層薄薄的痂皮；腕部施加適當(dāng)力度，使用簡易磨痂器以縱橫方位反復(fù)摩擦創(chuàng)面，使創(chuàng)面泛紅或出現(xiàn)彌漫性針尖樣出血點(diǎn)；常規(guī)電凝止血，凝血酶紗布濕敷。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組以無菌紗布包扎，常規(guī)換藥，術(shù)后3～5天/次，若出現(xiàn)術(shù)后滲液、滲血較多或敷料松動(dòng)脫落時(shí)，臨時(shí)換藥，直至創(chuàng)面完全上皮化。觀察組使用VSD技術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小修剪VSD敷料，將VSD敷料覆蓋于創(chuàng)面，連接引流管并固定好材料；固定后，選用無菌半透膜對(duì)VSD敷料進(jìn)行封閉，連接引流管與負(fù)壓引流裝置，調(diào)整負(fù)壓以檢查VSD氣密性；確認(rèn)氣密性良好后控制負(fù)壓在-50～-30 kPa；視創(chuàng)面滲液及負(fù)壓吸引情況決定更換負(fù)壓引流材料頻次，一般每隔3天更換1次，至創(chuàng)面上皮化。

2.觀察指標(biāo)：(1)創(chuàng)面愈合情況：記錄兩組治療后7天(T1)、14天(T2)、21天(T3)的創(chuàng)面愈合率和完全愈合時(shí)間。創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)÷治療前創(chuàng)面面積×100%，未愈合創(chuàng)面面積為拍攝創(chuàng)面后由IPP軟件計(jì)算出來的面積。(2)創(chuàng)面紅腫及分泌物情況：由2名主治醫(yī)師對(duì)兩組病人T1時(shí)的創(chuàng)面紅腫及分泌物情況進(jìn)行判定。根據(jù)創(chuàng)面紅腫情況分為無紅腫、輕微紅腫和較重紅腫，根據(jù)創(chuàng)面分泌物分泌情況分為無分泌物、較少分泌物和較多分泌物[5]。(3)創(chuàng)面感染及傷口疼痛情況：記錄兩組T1、T2、T3時(shí)的創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和傷口視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。(4)瘢痕情況：對(duì)病人進(jìn)行為期半年的隨訪，觀察并記錄兩組病人的瘢痕發(fā)生率，采用溫哥華瘢痕量表評(píng)分(VSS)對(duì)兩組病人治療后的瘢痕情況進(jìn)行評(píng)分[6]。該量表包括6個(gè)項(xiàng)目(色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛和瘙癢)，每個(gè)項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分為18分，分值越高，表明病人瘢痕情況越嚴(yán)重。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人創(chuàng)面完全愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合率比較：治療后，觀察組的完全愈合時(shí)間為(23.48±4.27)天，對(duì)照組的完全愈合時(shí)間為(26.57±3.84)天，兩組病人完全愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.613，P<0.001)。觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率比較(%)

2.兩組病人T1時(shí)創(chuàng)面紅腫及分泌物情況比較：T1時(shí)，觀察組有17例輕微紅腫，對(duì)照組有23例輕微紅腫，8例較重紅腫，觀察組創(chuàng)面紅腫情況優(yōu)于對(duì)照組(μ=6.675，P=0.010)；T1時(shí)，觀察組有16例創(chuàng)面出現(xiàn)較少分泌物，2例創(chuàng)面出現(xiàn)較多分泌物，對(duì)照組有21例創(chuàng)面出現(xiàn)較少分泌物，10例創(chuàng)面出現(xiàn)較多分泌物，觀察組的創(chuàng)面分泌物情況優(yōu)于對(duì)照組(μ=5.394，P=0.02)。

3.兩組病人創(chuàng)面感染情況比較：T1、T2時(shí)，觀察組創(chuàng)面感染率、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈感染率、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較(例，%)

4.兩組病人疼痛情況比較：兩組病人VAS評(píng)分時(shí)間差異、組間差異、時(shí)間組間交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人VAS評(píng)分比較(分)

5.治療后兩組病人瘢痕情況比較：兩組病人均完成隨訪，觀察組平均隨訪(7.13±1.32)個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪(7.26±1.18)個(gè)月。術(shù)后半年，觀察組的瘢痕發(fā)生率為14.63%,對(duì)照組為36.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組VSS評(píng)分為(5.64±1.53)分，對(duì)照組為(8.25±2.17)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

深Ⅱ度燒傷病人由于皮膚屏障受損、免疫功能下降、創(chuàng)面處理不到位等原因，更易發(fā)生感染，對(duì)深Ⅱ度燒傷病人進(jìn)行及時(shí)且必要的清創(chuàng)處理與治療，是改善預(yù)后重要舉措[7]。在病情平穩(wěn)時(shí)，盡早行清創(chuàng)處理，及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，可減輕病人全身性炎癥反應(yīng)，為上皮組織的生長提供良好的愈合環(huán)境[8]。削痂術(shù)后常規(guī)換藥主要依靠上皮細(xì)胞增殖進(jìn)行組織修復(fù)和創(chuàng)面愈合，該處理方式難以及時(shí)引流，極易促進(jìn)細(xì)菌的生長，降低傷口愈合速度，甚至使病人出現(xiàn)感染或瘢痕增生，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。VSD技術(shù)可及時(shí)對(duì)創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行引流，保持創(chuàng)面清潔，在避免感染的同時(shí)，加速創(chuàng)面愈合速度[9]。

本研究分析了清創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)或常規(guī)換藥治療對(duì)深Ⅱ度燒傷病人創(chuàng)面恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組，創(chuàng)面完全愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且創(chuàng)面紅腫情況和創(chuàng)面分泌物情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示清創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)能有效提高深Ⅱ度燒傷病人的創(chuàng)面愈合率，改善創(chuàng)面狀態(tài)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。蘇偉海等[9]在深度燒傷病人的治療中應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)，發(fā)現(xiàn)VSD組的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著少于SD-Ag組(創(chuàng)面給予磺胺嘧啶銀乳膏)。VSD技術(shù)一方面可通過負(fù)壓改善創(chuàng)面區(qū)域的血液循環(huán)，促進(jìn)組織的修復(fù)及再生；另一方面，負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可作用于皮膚來源的角質(zhì)形成細(xì)胞，通過調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的增殖與損傷組織的修復(fù)[10]。此外，VSD技術(shù)可促進(jìn)生長因子的釋放與表皮細(xì)胞的遷移，提高細(xì)胞活力，加速創(chuàng)面愈合速度，達(dá)到濕性愈合[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，清創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)可降低深Ⅱ度燒傷病人創(chuàng)面的感染幾率，與李松濤等[12]的研究結(jié)果類似。VSD技術(shù)采用生物半透性薄膜將創(chuàng)面與外界隔絕，全方位面狀引流滲液、液化壞死組織等，能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面滲出零聚積，防止創(chuàng)面“二次污染”。此外，VSD技術(shù)還可改善創(chuàng)面氧供，有效抑制細(xì)菌繁殖。本研究中，清創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)較傳統(tǒng)治療方法疼痛水平及瘢痕發(fā)生率更低，這與VSD技術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)、減少局部炎癥反應(yīng)與瘢痕增生等原因有關(guān)。

清創(chuàng)聯(lián)合VSD治療在提高深Ⅱ度燒傷病人創(chuàng)面愈合率、促進(jìn)傷口愈合方面療效確切。