朱月娟，王志勇，還項(xiàng)坤，趙 琦

江蘇省中醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 南京 210000

惡性腫瘤是危害全球人們身體健康的最主要疾病之一，據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年惡性腫瘤新發(fā)病例約為1930萬例，死亡病例約為1000萬例，其中，消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤（包括食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌）約為448萬例，死亡病例306萬例[1]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤在中國同樣常見，中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國消化系統(tǒng)惡性腫瘤新發(fā)病例約200萬例，死亡病例約為149萬例[2]。研究顯示，惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)[3]，中晚期患者由于營養(yǎng)消耗較高、情緒低落、腫瘤侵害等原因，活動(dòng)量明顯下降，易形成下肢深靜脈血栓[4]。下肢深靜脈血栓是惡性腫瘤患者常見的高危并發(fā)癥之一，易造成局部肢體靜脈血液回流不暢，組織水腫、疼痛甚至皮膚損傷經(jīng)久不愈、潰瘍，嚴(yán)重者血栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞，誘發(fā)急性胸痛、呼吸功能下降甚至死亡，是目前臨床中危害較大的疾病之一，受到廣泛關(guān)注[5-6]。及時(shí)識(shí)別發(fā)生下肢深靜脈血栓的高?；颊卟⒔o予針對(duì)性的預(yù)防措施，是目前臨床工作中的重要任務(wù)之一[7-8]。目前，惡性腫瘤患者的影響因素尚未統(tǒng)一[9-11]，需要更多的研究補(bǔ)充、證實(shí)。因此，本研究探討了消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者合并下肢深靜脈血栓的影響因素，以期為臨床治療提供更多的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2022年8月江蘇省中醫(yī)院收治的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為食管癌、胃癌、肝癌或結(jié)直腸癌；（3）入院前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行溶栓、抗凝、抗血小板等治療；（4）入院前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行介入手術(shù)或外科手術(shù)的取栓治療；（5）入院后經(jīng)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[12]明確診斷為下肢深靜脈血栓；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并上述4種消化系統(tǒng)惡性腫瘤以外的惡性腫瘤；（2）合并自身免疫性疾??；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）惡性腫瘤已經(jīng)根治；（5）合并凝血功能異常。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入173例消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者。根據(jù)是否存在下肢深靜脈血栓將其分為血栓組（n＝31）和對(duì)照組（n＝142）。

1.2 方法

收集所有患者的臨床信息，人口學(xué)信息包括年齡、性別；病史信息包括既往合并疾病、不良嗜好；查體信息包括血壓，大、小腿周徑差；疾病特征包括腫瘤部位、大小、分期等；入院時(shí)血液檢測結(jié)果包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平等。評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要指標(biāo)為下肢深靜脈血栓的檢出率，次要指標(biāo)為D-二聚體水平及大、小腿周徑差等?；颊呷朐汉缶醒錎-二聚體檢測，若血清D-二聚體水平＞0.5 mg/L，提示可能存在血栓，則進(jìn)一步給予下肢深靜脈超聲檢查，若患者合并胸痛、呼吸困難、脈氧飽和度下降等提示肺栓塞的表現(xiàn)，則增加肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查；若D-二聚體水平＜0.5 mg/L，則排除血栓性疾病。超聲診斷下肢深靜脈血栓的依據(jù)包括血管管腔內(nèi)可見實(shí)性泥沙樣、條索狀或團(tuán)塊狀回聲；彩色多普勒超聲檢查顯示此處血流信號(hào)中斷消失或者僅殘留微細(xì)信號(hào)。不建議對(duì)可疑部位進(jìn)行施壓判斷，有可能造成血栓脫落。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析與消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓相關(guān)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

血栓組患者的年齡、缺血性腦卒中史、D-二聚體水平、大腿周徑差、小腿周徑差、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、腫瘤直徑均高于對(duì)照組患者，體重指數(shù)低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、吸煙史、飲酒史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

2.2 消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、缺血性腦卒中史、體重指數(shù)、D-二聚體水平、大腿周徑差、小腿周徑差、TNM分期、腫瘤直徑作為自變量，術(shù)后是否發(fā)生下肢深靜脈血栓作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ-Ⅳ期、體重指數(shù)＜22 kg/m2、缺血性腦卒中史、D-二聚體水平＞0.5 mg/L均是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈增長趨勢，可能與生活方式的改變、工作節(jié)奏加快、環(huán)境污染、不良嗜好等有關(guān)。近年來，中國惡性腫瘤患者的數(shù)量也呈快速增長趨勢[13]。隨著中國的醫(yī)療保險(xiǎn)政策逐漸完善，為大量患者及時(shí)就醫(yī)提供了基礎(chǔ)條件，使大量惡性腫瘤患者得以發(fā)現(xiàn)并獲得治療[14]，但惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。本研究結(jié)果顯示，173例消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)17.9%（31/173），多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、體重指數(shù)＜22 kg/m2、缺血性腦卒中史、D-二聚體水平＞0.5 mg/L均是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病是腫瘤科常見疾病，其中，食管癌、胃癌、肝癌以及結(jié)直腸癌均為中國居民常見的惡性腫瘤[15-16]。孫雄等[17]研究了胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生情況及其影響因素，結(jié)果顯示，465例患者中，術(shù)前47例發(fā)生下肢深靜脈血栓，檢出率為10.1%；最終納入的394例患者中，術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥129例，發(fā)生率32.7%，其中包括127例有下肢深靜脈血栓，該研究中術(shù)前下肢深靜脈血栓的檢出率低于本研究，分析原因可能與納入的患者不同有關(guān)。楊慧卿等[18]研究了原發(fā)性肝癌患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況，結(jié)果顯示，術(shù)后118例患者中10例（8.47%）發(fā)生深靜脈血栓。吳利明[19]研究了結(jié)腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，612例患者中111例發(fā)生了下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為18.1%。上述研究結(jié)果說明，患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與術(shù)前發(fā)生的機(jī)制可能存在一定的差異。外科手術(shù)后患者常需長時(shí)間臥床，肢體功能缺乏主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，血流動(dòng)力不足可能增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其次，手術(shù)本身對(duì)患者可能是一個(gè)較強(qiáng)的應(yīng)激刺激。目前，對(duì)于發(fā)生下肢深靜脈血栓的高?；颊?，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素等藥物，幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)及足趾運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行物理治療，促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自身感受，密切觀察患者的下肢皮膚顏色、腫脹程度等。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，這與其他研究結(jié)果一致[20-21]。分析原因?yàn)槟挲g≥65歲患者常合并多種慢性疾病，且血管內(nèi)皮的纖溶功能也隨著年齡增長而下降，導(dǎo)致患者易發(fā)生血栓性疾病。本研究結(jié)果顯示，腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)橹型砥谀[瘤患者的血液高凝狀態(tài)較明顯，且隨著腫瘤進(jìn)展患者營養(yǎng)消耗顯著，活動(dòng)量減少更加明顯，導(dǎo)致患者易發(fā)生血栓性疾病。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中史是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，提示缺血性腦卒中史患者有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，D-二聚體水平＞0.5 mg/L是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，D-二聚體水平升高在腫瘤患者中需要注意鑒別，因?yàn)椴糠帜[瘤患者即使沒有血栓形成，也可能出現(xiàn)D-二聚體水平升高[22]，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)排查，如進(jìn)行深靜脈超聲檢查、胸部CT檢查等。

綜上所述，消化系惡性腫瘤患者合并下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、體重指數(shù)＜22 kg/m2、缺血性腦卒中史、D-二聚體水平＞0.5 mg/L均是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，臨床治療中應(yīng)注意識(shí)別高?；颊撸⒓皶r(shí)進(jìn)行預(yù)防。