李素文，張益香，陳月琴，王 震

1 南京市高淳人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211300

2 南京市高淳人民醫(yī)院血管外科，江蘇 南京 211300

急診收治的患者通常具有驟然發(fā)病、病情危重等特點(diǎn)，迅速開通靜脈通路為急診救治患者的常用方法。急診常見的靜脈留置導(dǎo)管治療主要包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）、靜脈留置針等。急診靜脈留置導(dǎo)管操作可減少患者靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，且可提高搶救效率。但靜脈置管也存在靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺局部感染、穿刺部滲液等并發(fā)癥，甚至可能誘發(fā)靜脈血栓形成[1-3]。一旦形成靜脈血栓可對患肢造成嚴(yán)重不良影響，靜脈血栓脫落還可能誘發(fā)肺栓塞而危及患者生命安全[4-6]。妥善固定靜脈留置導(dǎo)管，避免或減少導(dǎo)管脫出是減輕靜脈置管對靜脈機(jī)械性刺激而誘發(fā)靜脈炎的重要基礎(chǔ)[7-8]。隨著PICC與靜脈留置針在急診中的廣泛普及，臨床上關(guān)于導(dǎo)管固定的方法也逐漸增多。目前，臨床上常見的導(dǎo)管固定方法主要包括醫(yī)用膠帶固定、繃帶纏繞固定、紗布包裹、網(wǎng)狀綁帶固定等，但固定效果仍難以令人滿意，且急診的工作節(jié)奏較快，過于復(fù)雜的導(dǎo)管固定方法難以適用。膠管及針尾脫出不僅增加了急診工作量，還給患者造成了較大的生理痛苦與心理壓力，尤其增加了靜脈穿刺次數(shù)，使靜脈損傷率升高，穿刺與靜脈置管對靜脈的機(jī)械性刺激增強(qiáng)從而加大了靜脈炎及其誘發(fā)的靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。新型導(dǎo)管固定方法采用體表導(dǎo)管固定裝置，并將導(dǎo)管合理擺放，能夠降低針尾脫出與導(dǎo)管彎折發(fā)生率，提高導(dǎo)管固定安全性。鑒于此，本研究改進(jìn)了急診導(dǎo)管固定方法，在提高固定穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上亦充分考慮到急診的工作特點(diǎn)，兼顧了導(dǎo)管固定操作的便捷性。本研究旨在客觀評估新型導(dǎo)管固定方法在急診靜脈置管中的效果及對靜脈炎的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月南京市高淳人民醫(yī)院收治的急診靜脈留置導(dǎo)管患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：于急診接受PICC或靜脈留置針治療；相關(guān)資料完整；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神科疾病或有心理功能障礙；因各種原因主動(dòng)拔除導(dǎo)管；既往有靜脈炎、靜脈血栓等相關(guān)靜脈疾病史；既往有靜脈手術(shù)史；過敏性體質(zhì)；穿刺處有皮膚破損或其他皮膚疾病史；伴2型糖尿病且未能良好控制血糖水平；既往有凝血功能異常、免疫功能異常病史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入230例急診靜脈留置導(dǎo)管患者，以2019年1—12月應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)管固定的113例急診靜脈留置導(dǎo)管患者作為常規(guī)組，以2020年1—12月應(yīng)用新型導(dǎo)管固定的117例急診靜脈留置導(dǎo)管患者作為新型組。常規(guī)組中，男性61例，女性52例；年齡44～72歲，平均（58.37±8.31）歲。新型組中，男性63例，女54例；年齡為45～73歲，平均（58.51±8.52）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)導(dǎo)管固定方法，導(dǎo)管留出長度為6 cm，于穿刺點(diǎn)及其周圍使用醫(yī)用貼布，下緣使用醫(yī)用紙膠帶固定，第1條膠帶置于醫(yī)用貼布下緣橫向固定，第2條膠帶以蝶形交叉固定于連接器的翼型處，第3條于醫(yī)用貼布下緣再次橫向固定，輸液接頭處采用高舉平臺(tái)法橫向固定。

1.2.2 新型組

采用新型導(dǎo)管固定方法，使用體表導(dǎo)管固定裝置，將導(dǎo)管的外露部分?jǐn)[放呈S型，根據(jù)固定裝置的預(yù)估安裝位置，使用配套皮膚保護(hù)劑對固定部位皮膚進(jìn)行擦拭，靜置10～15 s皮膚完全干燥后，穿刺點(diǎn)與體表導(dǎo)管固定裝置箭頭對準(zhǔn)，將外導(dǎo)管延長管上的縫合孔安裝于固定裝置的兩側(cè)翼型小孔內(nèi)，扣緊兩邊的鎖扣，揭開固定墊的貼紙，將固定墊妥善貼于皮膚上，將穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管固定裝置四周均使用聚乙烯（polyethylene，PE）微孔透明膠布或純棉膠布固定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的導(dǎo)管固定效果指標(biāo)，包括導(dǎo)管脫出、中途更換貼布、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）、醫(yī)用黏膠過敏、留置針尾再固定的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者靜脈炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度。觀察兩組患者置管前后血清炎性因子水平，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。比較兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥，包括靜脈血栓、靜脈曲張、置管處化膿、皮膚紅腫、疼痛、灼熱。調(diào)查兩組患者對導(dǎo)管固定方法的滿意度。

分別于置管前及置管后3 d抽取患者空腹靜脈血樣3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑12.5 cm，取得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測hs-CRP、IL-6水平。靜脈炎嚴(yán)重程度依據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評估：無靜脈炎為0級；穿刺點(diǎn)及周圍可見紅斑或伴疼痛感為Ⅰ級；穿刺點(diǎn)及周圍可見紅斑且伴有疼痛及水腫癥狀為Ⅱ級；在Ⅱ級基礎(chǔ)上可見靜脈條索形成為Ⅲ級；在Ⅲ級基礎(chǔ)上靜脈條索的長度＞2.5 cm，伴膿性滲出為Ⅳ級。靜脈血栓診斷依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]，靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識(shí)》[11]。滿意度調(diào)查按不記名方式采用本院自制量表進(jìn)行評估，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個(gè)等級，總滿意率＝（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿意度調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.931，相關(guān)系數(shù)r為0.728。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管固定效果的比較

兩組患者M(jìn)ARSI、醫(yī)用黏膠過敏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新型組患者導(dǎo)管脫出、中途更換貼布、留置針尾再固定發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者導(dǎo)管固定效果的比較[n（%）]

2.2 靜脈炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度分級情況的比較

新型組患者靜脈炎總發(fā)生率為11.97%（14/117），低于常規(guī)組患者的39.82%（45/113），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.389，P＜0.01）。兩組患者靜脈炎嚴(yán)重程度分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝5.031，P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者靜脈炎的嚴(yán)重程度分級情況[n（%）]

2.3 血清炎性因子水平

置管前，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。置管后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平均高于本組置管前，但新型組患者血清hs-CRP、IL-6水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 置管前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（mg/L，±s）

表3 置管前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（mg/L，±s）

注：與本組置管前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝113）新型組（n＝117） t值 P值hs-CRP 置管前 8.67±1.36 8.72±1.41 0.274 0.785置管后 14.31±2.96*10.42±1.87*11.958＜0.05 IL-6 置管前 4.39±0.87 4.41±0.88 0.173 0.863置管后 8.63±1.28* 5.98±0.99*17.598＜0.05

2.4 置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者靜脈血栓、靜脈曲張發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新型組患者置管處化膿、皮膚紅腫、疼痛、灼熱發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.5 滿意度的比較

新型組患者總滿意率為98.29%（115/117），高于常規(guī)組患者的90.27%（102/113），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.942，P＜0.05）。新型組患者整體滿意度優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-5.060，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者滿意度情況[n（%）]

3 討論

目前，患者及其家屬均對醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高、更全面的要求。急診工作節(jié)奏較快，患者及其家屬情緒波動(dòng)較大，是護(hù)患糾紛的高發(fā)科室。急診患者多起病急驟、病情危重，需要迅速建立并維持有效的靜脈通道因此，留置靜脈導(dǎo)管成為急診科的一項(xiàng)常規(guī)操作。留置靜脈導(dǎo)管能夠減少患者靜脈穿刺次數(shù)，提高急診搶救效率，減輕患者痛苦，但靜脈穿刺操作對靜脈具有一定的損傷性，靜脈置管亦可對靜脈形成機(jī)械性刺激，如發(fā)生置管脫落等固定不良的情況時(shí)可增加穿刺次數(shù)、加強(qiáng)靜脈置管對靜脈的機(jī)械性刺激程度，從而易誘發(fā)靜脈炎[12-14]。靜脈炎的發(fā)生可誘發(fā)靜脈血栓等靜脈危重癥，而靜脈血栓一旦出現(xiàn)脫落則可能誘發(fā)肺栓塞而危及患者生命安全[15-17]。因此，加強(qiáng)導(dǎo)管固定是保障急診救治效果，預(yù)防靜脈炎、靜脈血栓、肺栓塞等危重癥的重要基礎(chǔ)。

急診患者在日常生活中易因各種活動(dòng)而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，在急診救治過程中患者的躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙等情況均可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。因此，如何妥善固定靜脈導(dǎo)管是急診科中的重要工作內(nèi)容。常規(guī)固定方式導(dǎo)管外無保護(hù)，僅依靠普通醫(yī)用膠布，固定范圍小，牢固度低，易發(fā)生導(dǎo)管折彎而影響導(dǎo)管暢通[18-19]。同時(shí)，普通醫(yī)用膠布固定面積較小、易脫落，可導(dǎo)致皮膚過敏、不適等情況發(fā)生。本研究使用的新型固定裝置遵循了美國職業(yè)安全健康局推薦的無縫固定建議[20]，可對導(dǎo)管形成一定保護(hù)，不易折彎，同時(shí)，應(yīng)用PE微孔醫(yī)用膠布具有一定的抗敏功效，且因其廣泛分布的微孔提高了貼合處皮膚的透氣性，減輕了皮膚不適感，不易發(fā)生皮膚破潰，增加了醫(yī)學(xué)膠布的貼合面積，有效提高了固定的牢固度。

本研究結(jié)果顯示，新型組患者導(dǎo)管脫出、中途更換貼布、留置針尾再固定發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示新型導(dǎo)管固定方法能夠提高靜脈置管固定的牢固度，與鞠萬霞[21]研究結(jié)論相符。新型組患者靜脈炎總發(fā)生率為11.97%，低于常規(guī)組患者的39.82%，提示新型導(dǎo)管固定方法可通過提高導(dǎo)管固定的牢固度，減少靜脈穿刺次數(shù)，降低留置導(dǎo)管對靜脈的刺激程度，從而降低了靜脈炎的發(fā)生率。置管后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平均高于本組置管前，但新型組患者血清hs-CRP、IL-6水平均低于常規(guī)組患者，提示靜脈置管過程可對患者的靜脈造成不同程度的炎性反應(yīng)，但新型導(dǎo)管固定方法可有效減輕炎性反應(yīng)程度。新型組患者置管處化膿、皮膚紅腫、疼痛、灼熱發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示新型導(dǎo)管固定方法能夠降低靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。新型組患者整體滿意度優(yōu)于常規(guī)組患者，提示新型固定方法降低了膠管脫出等不良固定事件的發(fā)生率，降低了靜脈炎與置管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了患者對急診靜脈導(dǎo)管固定的滿意度。新型組中2例患者不滿意，其中，1例因皮膚輕微紅腫經(jīng)非藥物處理后效果不顯著，給予局部用藥后緩解，患者認(rèn)為應(yīng)盡早給藥；另外1例因其使用方言歧義與本院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生口角而產(chǎn)生不滿意情緒，后經(jīng)解釋相互諒解。兩組患者不良反應(yīng)經(jīng)抗凝、局部用藥、局部鎮(zhèn)痛等對癥處理后均緩解。

綜上所述，新型導(dǎo)管固定能夠在一定程度上預(yù)防急診患者靜脈炎的發(fā)生，減輕患者靜脈炎的嚴(yán)重程度，有效提高患者對導(dǎo)管固定的滿意度。