趙 鵬，郭 磊，劉家豪，王旭杰，賈 楠

青島市市立醫(yī)院東院微創(chuàng)介入治療中心，山東 青島 266000

膀胱癌等盆腔惡性腫瘤晚期可發(fā)生腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤可壓迫髂股靜脈導(dǎo)致其閉塞，影響靜脈回流，從而導(dǎo)致下肢水腫，常采用局部放療等措施進(jìn)行治療，盆腔放療后又可造成髂靜脈狹窄，亦可導(dǎo)致局部淋巴性水腫，從而加重患肢腫脹，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文報(bào)道1例膀胱癌腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的髂股靜脈閉塞患者的診治過程，以期為臨床提供一定的參考。

1 病歷資料

患者男性，73歲，2003年7月因膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后給予局部膀胱灌注化療。2018年11月因腹痛入住青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）示頸部及腹膜后淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示尿路上皮癌轉(zhuǎn)移、低分化腺癌，未行放化療。2020年3月出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛及右側(cè)下肢腫脹明顯伴疼痛，遂入住本院腫瘤科。查體示右側(cè)腹股溝壓痛，右側(cè)下肢水腫明顯，右側(cè)大腿觸痛明顯。入院后行腹股溝腫塊穿刺，病理結(jié)果提示尿路上皮癌。于右腹股溝、右盆腔側(cè)壁腫大淋巴結(jié)、右腹股溝區(qū)及右髂區(qū)進(jìn)行放療，并給予奈達(dá)鉑、吉西他濱、紫杉醇等藥物序貫化療，程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）免疫治療，安羅替尼靶向治療，給予邁之靈等提高靜脈張力藥物，患者右下肢腫痛仍未明顯緩解，遂于2021年8月30日入住本院微創(chuàng)介入治療中心。查體示右下肢腫脹明顯，皮膚顏色較深，可見色素沉著及皮膚脫屑，皮膚溫度尚可，右下肢張力高。完善相關(guān)檢查，D-二聚體水平為0.51 μg/ml，CT提示右側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移瘤并壓迫右側(cè)髂股靜脈（圖1），排除手術(shù)禁忌證后于2021年8月31日行右側(cè)髂股靜脈造影（圖2A、圖2B）、髂股靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（圖2C）、右側(cè)髂股靜脈支架植入術(shù)，術(shù)中植入12 mm×90 mm 2枚編織支架（圖2D、圖2E），術(shù)后口服脈絡(luò)疏通丸、邁之靈促進(jìn)靜脈回流，口服達(dá)比加群酯膠囊抗凝治療。術(shù)后2 d患者自感水腫較術(shù)前減輕，疼痛緩解，下床活動(dòng)時(shí)右下肢較術(shù)前有力，可屈伸活動(dòng)，測(cè)量大腿周徑，由術(shù)前67.0 cm縮小至63.3 cm，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT示支架位置形態(tài)良好（圖3）。

圖1 支架植入前右側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移瘤壓迫髂股靜脈

圖2 右側(cè)髂股靜脈造影、球囊擴(kuò)張及支架植入過程

圖3 支架植入位置形態(tài)良好

2 討論

髂靜脈閉塞或狹窄在臨床上較為多見，在中國(guó)，約9.8%的患者髂靜脈受壓程度≥50%[1]。髂靜脈閉塞常見于左側(cè)，研究顯示，無癥狀患者右側(cè)髂靜脈的狹窄率低于左側(cè)髂靜脈[2]。臨床上盆腔惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫也是導(dǎo)致髂靜脈閉塞或狹窄的原因之一，盆腔內(nèi)淋巴結(jié)與髂股靜脈位置關(guān)系密切，盆腔腫瘤及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)易導(dǎo)致髂靜脈受壓，輕者引起髂靜脈管腔狹窄，重者引起髂靜脈閉塞，靜脈回流受阻，使患者發(fā)生下肢水腫、局部疼痛、皮膚濕疹、色素沉著、潰瘍等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)此類患者，應(yīng)行盆腔強(qiáng)化CT及下肢靜脈順行造影以明確診斷，并積極行介入腔內(nèi)治療，解除梗阻情況，恢復(fù)靜脈血流，緩解下肢腫脹程度等，從而改善患者的生活質(zhì)量。盆腔惡性腫瘤放療后也會(huì)導(dǎo)致髂靜脈狹窄，研究顯示，盆腔放療后的下肢水腫中患者，約40%的患者存在髂靜脈狹窄，其可能是引起盆腔放療后下肢水腫的重要原因[3]。

血管腔內(nèi)治療髂靜脈壓迫綜合征安全有效[4-5]，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，臨床效果好[6]。積極治療髂靜脈閉塞或狹窄，可以明顯改善患者下肢靜脈功能不全的癥狀[7]。研究顯示，腔內(nèi)治療右側(cè)非血栓性髂靜脈壓迫綜合征的水腫累積緩解率為86.5%[8]。Busken等[9]認(rèn)為原發(fā)腫瘤或放療后繼發(fā)性髂靜脈或下腔靜脈梗阻的患者采用介入治療可獲得良好的療效。另有研究顯示，惡性腫瘤壓迫引起髂靜脈狹窄的支架治療可以有效重建靜脈回流通道，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解下肢腫脹程度，提高患者的生活質(zhì)量[10]。腔內(nèi)治療一般選用自膨式支架，經(jīng)支架直徑多為12～14 mm，治療右側(cè)髂靜脈受壓以直徑14 mm的支架居多[11]。有明顯狹窄的髂靜脈壓迫綜合征患者，支架植入后癥狀改善明顯[12]。此外，惡性腫瘤患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[13]，伴髂靜脈狹窄時(shí)深靜脈血栓的發(fā)生率明顯增加[14]，所以對(duì)于盆腔惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的髂股靜脈壓迫患者要高度重視，定期檢查有無并發(fā)下肢深靜脈血栓，做到早期預(yù)防。另外，盆腔惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的髂股靜脈壓迫患者繼發(fā)下肢深靜脈血栓后，介入腔內(nèi)治療仍然是其主要的治療手段，具有較高的成功率和癥狀緩解率[15-16]。本例患者術(shù)后下肢水腫較術(shù)前有所減輕，但較對(duì)側(cè)肢體仍然腫脹較為明顯，考慮合并淋巴水腫。研究顯示，淋巴水腫在盆腔惡性腫瘤術(shù)后的發(fā)生率為1%～47%[17]。

綜上所述，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤術(shù)后及放療后出現(xiàn)下肢水腫的患者，應(yīng)該積極尋找原因，對(duì)懷疑靜脈性水腫患者應(yīng)行下肢靜脈造影以明確診斷，積極行介入腔內(nèi)治療，改善患者生活質(zhì)量，評(píng)估患者生存期，綜合考慮腫瘤治療方案等因素，達(dá)到最優(yōu)化治療目的。