馬洪舟，劉偉娟

菏澤市立醫(yī)院放射科MRI 室，山東菏澤 274000

乳腺病變是日常工作中最常見的疾病，大致可以分為良性和惡性病變，其中乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，約占女性所有惡性腫瘤的11.7%[1-2]。良性病變中增生結(jié)節(jié)最常見，多數(shù)良性病變無需活檢或手術(shù)，但臨床工作中，常常遇到良惡性病變難以在術(shù)前準(zhǔn)確定性，而施行不必要的活檢，甚至手術(shù)切除。在這方面，應(yīng)用具有高診斷潛力的非侵入性成像技術(shù)對于避免不必要的介入手術(shù)和降低成本非常重要。磁共振成像（MRI）越來越多地被用作復(fù)雜和不明確病例中的首選或復(fù)查檢查方法，例如致密乳腺，多發(fā)性病變，干預(yù)后殘留腫瘤，復(fù)發(fā)或肉芽組織的評(píng)估[3-6]。彌散加權(quán)（diffusion weighted image，DWI)序列也成為常規(guī)MRI 檢查之外最常應(yīng)用的附加技術(shù)，而且在臨床實(shí)踐中，也越來越顯示其重要價(jià)值[7-9]。但其ADC 值的應(yīng)用常常因?yàn)槿狈ο鄬γ鞔_的診斷閾值，而阻礙其臨床推廣應(yīng)用。為研究ADC 值的診斷價(jià)值和確立其診斷閾值，本研究回顧性分析菏澤市立醫(yī)院自2018年1月—2022年3月期間行磁共振檢查的乳腺良惡性病變102 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院行磁共振檢查的乳腺良惡性病變患者的臨床資料，均經(jīng)病理證實(shí)，并在常規(guī)MRI 檢查的基礎(chǔ)上加掃描DWI 序列，并自動(dòng)重建ADC 圖。年齡21～64 歲，平均（42.3±12.5）歲。所有病例分為兩組，惡性組55 例，年齡32～64 歲，平均（46.7±17.2）歲；良性組47 例，年齡21～58 歲，平均（39.5±13.3）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行常規(guī)MRI 平掃、DWI 掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，患者均經(jīng)病理證實(shí)；患者行MRI 檢查時(shí)，處于月經(jīng)中期，避免背景強(qiáng)化干擾。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期（小于6 周）活檢患者，避免出血信號(hào)干擾。

1.3 MRI 檢查方法

常規(guī)乳腺M(fèi)RI 檢查：磁共振掃描儀為MAGNETOM Skyra 3T 超導(dǎo)型磁共振儀，后處理工作站為syngo 工作站，線圈采用專用乳腺線圈（18 通道表面線圈）。平掃包括：橫軸面T1WI，TR 400 ms，TE 12 ms，層厚5 mm，層間隔0.6 mm，矩陣356×256，激勵(lì)次數(shù)1.5，視野256 mm×256 mm；抑脂T2WI，TR 3 600 ms，TE 65 ms，層厚5 mm，層間隔0.6 mm，矩陣256×200，激勵(lì)次數(shù)2，視野256 mm×256 mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（DCE-MRI： dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging）掃描，TR 8 ms，TE 3.6 ms，層厚2 mm，矩陣516×320，激勵(lì)次數(shù)1.5，視野256 mm×256 mm；對比劑使用釓劑，注射速率2.5 mL/s，劑量0.2 mL/kg，連續(xù)掃描6～10 期。

DWI 序列采用單次激發(fā)自旋回波平面成像，TR 2 600 ms，TE 610 ms，層厚5 mm，層間隔0.8 mm，激勵(lì)次數(shù)3，b 值分別取0 s/mm2和800 s/mm2，機(jī)器自動(dòng)產(chǎn)生ADC參數(shù)圖。

后處理技術(shù)包括：ADC 圖、DCE-MRI 減影處理、第二期減影MIP 血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時(shí)間-信號(hào)曲線等。

1.4 ADC 值的測量

在可疑病變上手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），并測量其ADC 值，單位mm2/s。對較大病灶或多發(fā)病變，測量多個(gè)ROI 的ADC 值，并最終選取其中的最低值。測量時(shí)避開壞死或囊變區(qū)、明顯偽影以及最外圍區(qū)域，以避免部分容積效應(yīng)。測量時(shí)使用動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI 的圖像作為參考圖像，通常是第三個(gè)打藥后序列和減影圖像。測量由一名具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)MRI 診斷醫(yī)師執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)輸入WPS OFFICE 的表格軟件，生成EXCEL 表格，輸入SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，連續(xù)測量的變量（年齡，ADC）呈正態(tài)分布，并通過（±s）來描述。通過對獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，在惡性腫瘤和良性腫瘤患者之間比較這些變量，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線建立臨界ADC 值，以確立具有較高靈敏度和特異性的診斷閾值。

2 結(jié)果

惡性組55 例，年齡32～64 歲，平均（46.7±17.2）歲。最常見的病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌，見圖1，約占62.7%，其余病理類型包括浸潤性小葉癌，導(dǎo)管原位癌，髓樣癌，間變性癌和黏液性癌等。平均ADC 值為（0.99±0.25）×10-3mm2/s，其中ADC 值較高（以本研究ROC 曲線分析所得診斷閾值為判斷標(biāo)準(zhǔn)）的3 例，包括2 例導(dǎo)管原位癌和1 例黏液性癌，ADC 值分別為1.41×10-3mm2/s、1.38×10-3mm2/s 和2.53×10-3mm2/s。

圖1 浸潤性導(dǎo)管癌病例Figure 1 Case of invasive ductal carcinoma

良性組47 例，年齡21～58 歲，平均（39.5±13.3）歲。最常見的病理類型為纖維增生和纖維腺瘤，兩者約占89%，其他病理類型包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，膿腫，囊腫和脂肪壞死等。平均ADC 值為（1.64±0.32）×10-3mm2/s，其中ADC 值較低的1 例為膿腫病例，ADC 值為0.83×10-3mm2/s。

兩組間的ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.347，P＜0.001），見圖2。使用ROC 曲線進(jìn)行分析，確定ADC≤1.11×10-3mm2/s 作為區(qū)分惡性腫瘤和良性腫瘤的最佳截?cái)嘀?，敏感性?0.9%，特異性為97.9%，診斷準(zhǔn)確率為96%（AUC=0.956，95%CI：0.907～1.000，P＜0.001），見圖3。

圖2 乳腺良惡性病變ADC 值分布圖Figure 2 Distribution of ADC values of benign and malignant breast lesions

圖3 根據(jù)惡性組和良性組ADC 值繪制的ROC 曲線Figure 3 ROC curves based on ADC values for the malignant and benign groups

3 討論

乳腺M(fèi)RI 檢查臨床常作為致密乳腺或多發(fā)乳腺病變的檢查首選，MRI 既能清晰顯示病變的形態(tài)學(xué)特征，還能通過動(dòng)脈增強(qiáng)MRI 評(píng)估病變的血流動(dòng)力學(xué)特征，對診斷復(fù)雜和不明確的乳腺病變，評(píng)估殘留腫瘤、復(fù)發(fā)或肉芽組織，具有較大的價(jià)值和優(yōu)勢[3-10]。多項(xiàng)研究表明乳腺M(fèi)RI 具有較高的敏感性，但特異性不高[11-13]。最近的研究表明，對乳腺病變擴(kuò)散特性的額外評(píng)估可以提高其特異性[14-15]。

MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種檢測活體組織水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，水分子的彌散系數(shù)即ADC值是組織的固有屬性，指單位時(shí)間內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)的范圍，單位是mm2/s。對于彌散現(xiàn)象來說，自由彌散的水分子彌散系數(shù)大，在梯度作用下相位分散大，信號(hào)降低，即ADC 值越大，DWI 信號(hào)越低；反之亦然。DWI 信號(hào)和ADC 值的解釋很復(fù)雜，包括組織內(nèi)細(xì)胞密度、液體的黏稠度等。惡性腫瘤細(xì)胞增殖快，細(xì)胞排列密集，細(xì)胞外間隙減小，水分子彌散受限，DWI 呈高信號(hào)而測量的ADC 值顯著降低，因此ADC 值越低惡性程度越高；而良性腫瘤細(xì)胞的彌散則輕度受限或不受限，ADC 值輕度降低或不降低。這是目前ADC 值用于良惡性腫瘤鑒別診斷的理論基礎(chǔ)[16-19]。

本研究評(píng)估了良性和惡性腫瘤患者在進(jìn)行活檢或手術(shù)切除之前的ADC 值。惡性組平均ADC 值為（0.99±0.25）×10-3mm2/s，良 性 組 平 均ADC 值 為（1.64±0.32）×10-3mm2/s，兩組ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。與文獻(xiàn)中報(bào)道的平均ADC 值略有差異，如Rahbar H 等[20]報(bào)道中惡性組平均ADC 值為0.68×10-3mm2/s，可能與納入研究的惡性病例的組織學(xué)分型有關(guān)，本研究惡性組包括2 例導(dǎo)管原位癌和1 例黏液性癌，ADC 值分別為1.41×10-3mm2/s、1.38×10-3mm2/s 和2.53×10-3mm2/s，這可能拉高了本研究惡性組ADC 值的平均值。

本研究良性組包含一例膿腫病例，ADC 值為0.83×10-3mm2/s，低于本研究良惡性病變的診斷閾值，原因是膿腔內(nèi)含有黏稠的膿液，水分子的彌散運(yùn)動(dòng)明顯受限，導(dǎo)致ADC 值減低。但ADC 值減低區(qū)位于膿腔，膿腫壁水分子彌散多不受限，另外參考動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI，臨床紅腫熱痛的癥狀和血液分析等可有助于鑒別診斷。

不同的研究報(bào)告了ADC 值敏感性和特異性的不同結(jié)果。本文確定ADC≤1.11×10-3mm2/s 作為區(qū)分惡性腫瘤和良性腫瘤的最佳截?cái)嘀担舾行詾?0.9%，特異性為97.9%，診 斷 準(zhǔn) 確 率 為96%（AUC=0.956，95%CI：0.907～1.000，P＜0.001）。一項(xiàng)2019年發(fā)表的基于123 項(xiàng)研究的13 847 個(gè)病變的薈萃分析確定，ADC 截?cái)嘀禐?.00×10-3mm2/s，可推薦用于區(qū)分乳腺癌和良性病變。該結(jié)果與磁場強(qiáng)度、b 值的選擇和測量方法（整個(gè)病變測量與單個(gè)區(qū)域中ADC 的估計(jì)）無關(guān)[21]。在另一項(xiàng)針對107 名MRI 檢查分類為BI-RADS 3、4 或5 類病變的女性的前瞻性多中心研究中，Surov A 等[21]評(píng)估了ADC 值的診斷性能，確定最佳ADC 閾值，可以減少不必要的活檢，ADC 閾值為1.53×10-3mm2/s，活檢率降低了20.9%。作者建議在未來的研究中驗(yàn)證既定的閾值。

本研究尚存在一定的局限性，如本研究為單中心研究，病例數(shù)量較少，乳腺各組病變的組織亞型分布不均勻，如惡性病變以浸潤性導(dǎo)管癌為主，良性病變以增生和纖維腺瘤為主，無法評(píng)估各組織亞型之間ADC 值的差異。在以后的研究中，將繼續(xù)積累病例，進(jìn)一步觀察組織亞型對ADC 值的影響。

4 結(jié)論

本研究證實(shí)ADC 值在乳腺良惡性病變的鑒別診斷中具有潛力，推薦使用1.11×10-3mm2/s 作為乳腺良惡性病變的截?cái)嘀?，這將有助于避免一些不必要的活檢或手術(shù)切除。但也應(yīng)注意到例外情況的發(fā)生，如黏液性癌的ADC 值較高，而膿腫的ADC 值較低，綜合其他MRI 檢查技術(shù)，以及臨床和其他影像檢查技術(shù)將有助于得到更合理的診斷結(jié)論。