楊幸達(dá)，胡友珠，鄒志斌，朱紅，鐘波，俞大林

新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西新余 338000

煙霧病的患病率逐年上升，屬于不明原因特發(fā)性疾病，根據(jù)患者的病癥表現(xiàn)可以將此病分為兩類：缺血型和出血型[1]。缺血性煙霧病經(jīng)常發(fā)生在未成年人中，而出血性煙霧病經(jīng)常發(fā)生在成年人中[2]。煙霧綜合征是有典型的煙霧病癥狀的有確切病因的一些疾病，主要是由于自身免疫性疾病或者動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致[3]。煙霧病和煙霧綜合征兩種疾病的動(dòng)脈病理變化存在著一定的差異[4]，所以兩者管壁成像特點(diǎn)不一，這可以作為臨床鑒別這兩種疾病的重要依據(jù)。已有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血管性疾病檢查中應(yīng)用高分辨率核磁共振成像技術(shù)（high-resolution magnetic resonance imaging, HR-MRI）有很好的效果[5]，但HR-MRI 技術(shù)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在煙霧病及煙霧綜合征中的鑒別診斷價(jià)值目前還未達(dá)成共識(shí)，導(dǎo)致其應(yīng)用受限，故本研究進(jìn)行了相關(guān)探討，旨在為臨床鑒別診斷煙霧病、煙霧綜合征提供依據(jù)。選取2020年1月—2021年1月于新余市人民醫(yī)院確診的32例煙霧病和35 例煙霧綜合征患者以進(jìn)行相關(guān)研究，旨在為臨床鑒別診斷煙霧病、煙霧綜合征提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的32 例煙霧病和35 煙霧綜合征患者作為研究對(duì)象，按照疾病類型分類將其分為A 組（n=32）與B 組（n=35）。A 組中男16 例，女16 例；年齡19～51歲，平均（30.13±3.11）歲。B 組中男18 例，女17 例；年齡18～52 歲，平均（29.11±3.12）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬了解并知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]中煙霧病和煙霧綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②動(dòng)脈均發(fā)生炎癥，已排除其他病變可能性且腦血管病變程度屬于鈴木分期Ⅲ、Ⅳ期[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年患者或者孕婦；②存在心源性栓塞疾病者；③患有嚴(yán)重精神疾病者；④無(wú)法耐受HR-MRI 檢查者，比如，裝有心臟起搏器、顱內(nèi)神經(jīng)刺激器的患者或者患有幽閉恐怖綜合征。

1.3 方法

采用德國(guó)西門子Mag-netom skyra 3.0T 高分辨率核磁共振掃描儀及以及標(biāo)準(zhǔn)16 通道頭頸聯(lián)合線圈行HRMRI 掃描，層厚=0.55 mm，層數(shù)=224，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=900 ms/15 ms，平均掃描時(shí)間約為8 min。增強(qiáng)掃描通過(guò)高壓注射器以1.5 mL/s 的流速手動(dòng)注射二乙三胺五醋酸釓或釓噴酸葡甲胺鹽（gd-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA）（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171008；規(guī)格：469.01 mg/mL×15 mL）進(jìn)行，垂直于大腦中動(dòng)脈近端行HR-MRI，即可得到圖像。

1.4 觀察指標(biāo)

所有HR-MRI 圖像均需同一批資歷豐富的神經(jīng)影像醫(yī)生行雙盲分析。

1.4.1 兩組患者管腔橫截面積、血管橫截面積以及管壁最大厚度的比較比較兩組患者管腔最大橫截面積、管腔最小橫截面積、血管最大橫截面積、血管最小橫截面積和管壁最大厚度，每個(gè)參數(shù)測(cè)量3 次，取其平均值。

1.4.2 兩組患者管壁強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化及管腔增厚概率比較記錄兩組患者中出現(xiàn)管壁強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化及管腔增厚概率并進(jìn)行比較。管壁是否強(qiáng)化依據(jù)T1 加權(quán)成像（T1-weighted imaging, T1WI）增強(qiáng)前后的信號(hào)強(qiáng)度來(lái)進(jìn)行判定[6]，可以分為有強(qiáng)化以及無(wú)強(qiáng)化；在有強(qiáng)化的管壁之中，如果信號(hào)強(qiáng)度與鼻黏膜信號(hào)相近，則為顯著強(qiáng)化[7]，如果信號(hào)強(qiáng)度低于鼻黏膜信號(hào)，則為輕度強(qiáng)化。倘若管壁最大厚度是最小厚度的2倍或以上，則為管壁偏心性增厚，否則就是向心性增厚。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，采用受試者特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）評(píng)估HR-MRI技術(shù)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在煙霧病及煙霧綜合征中的鑒別診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管腔橫截面積、血管橫截面積以及管壁最大厚度的比較

兩組的管腔橫截面積最值、血管橫截面積最值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組的管壁最大厚度小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者管腔橫截面積、血管橫截面積以及管壁最大厚度比較(±s)Table 1 Comparison of lumen cross-sectional area, vessel cross-sectional area, and maximum wall thickness between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者管腔橫截面積、血管橫截面積以及管壁最大厚度比較(±s)Table 1 Comparison of lumen cross-sectional area, vessel cross-sectional area, and maximum wall thickness between the two groups of patients(±s)

組別A 組（n=32）B 組（n=35）t 值P 值管腔最大橫截面積（mm2）2.21±0.36 2.22±0.34 0.117 0.907管腔最小橫截面積（mm2）0.20±0.03 0.19±0.03 1.363 0.178血管最大橫截面積（mm2）5.63±1.34 5.43±1.22 0.640 0.525血管最小橫截面積（mm2）2.23±0.51 2.41±0.56 1.371 0.175管壁最大厚度（mm）1.13±0.22 1.25±0.26 2.030 0.047

2.2 兩組患者管壁強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化及管腔偏心性增厚概率比較

A 組的管壁強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化及管腔偏心性增厚概率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者管壁強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化及管腔增厚概率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the probability of canal wall enhancement, small vessel enhancement in the basal ganglia area and lumen thickening between the two groups of patients[n(%)]

2.3 HR-MRI 技術(shù)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在煙霧病及煙霧綜合征中的鑒別診斷價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，管壁最大厚度、管壁顯著強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化率、管壁偏心性增厚及其聯(lián)合檢測(cè)（并聯(lián)）鑒別診斷煙霧病和煙霧綜合征的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.685、0.584、0.619、0.618、0.693。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 HR-MRI 在鑒別診斷煙霧病、煙霧綜合征的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of HR-MRI in the differential diagnosis of smog disease and smog syndrome

表3 HR-MRI 在鑒別診斷煙霧病、煙霧綜合征的ROC 特征Table 3 ROC features of HR-MRI in the differential diagnosis of smog and smog syndrome

3 討論

煙霧病是以顱底異常血管網(wǎng)為特征的腦血管疾病，其患病率逐年上升，患者通常會(huì)出現(xiàn)癲癇、頭痛和意識(shí)障礙[8]，目前主要通過(guò)顱內(nèi)外血管重瞼手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，而煙霧綜合征是有明確病因的且血管造影類似煙霧病的腦血管疾病[9]。煙霧病與煙霧綜合征兩種疾病的鑒別診斷現(xiàn)在仍然缺少明顯區(qū)別或者標(biāo)志性診斷方法，還需要進(jìn)行數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，步驟繁瑣，在臨床上難以操作。本研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者HR-MRI圖像上的管壁強(qiáng)化程度、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化程度及管腔增厚情況明顯弱于煙霧綜合征患者，之前有研究指出這兩種疾病的管壁特征存在差異，煙霧病患者的動(dòng)脈壁彈性內(nèi)膜增生、中膜纖維變性及無(wú)炎癥細(xì)胞或脂質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[10]，本研究與其結(jié)果類似，可能是因?yàn)榛加袩熿F病的患者一般都是管壁向心性增厚，但是煙霧綜合征患者的管壁向心、偏心增厚的概率相差不大。

本研究發(fā)現(xiàn)，煙霧綜合征患者的基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化率明顯高于煙霧病患者，管壁最大厚度、管壁顯著強(qiáng)化、基底節(jié)區(qū)小血管強(qiáng)化率、管壁偏心性增厚及其聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷煙霧病和煙霧綜合征的AUC 分別為0.685、0.584、0.619、0.618、0.693，其中管壁最大厚度和聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷的價(jià)值最高，且敏感度和特異度分別為77.14%、53.13%和88.57%、50.00%。有研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者的大腦中動(dòng)脈內(nèi)膜增生的程度明顯小于其中膜萎縮的程度[11-13]。付在紅[14]研究指出，HR-MR 可以評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄段血管壁外徑與外緣面積，診斷煙霧病的敏感度和特異度分別為72.50%、68.00%，具有一定的診斷價(jià)值。張萍等[15]研究顯示HR-MR 診斷煙霧病和動(dòng)脈粥樣硬化煙霧綜合征的敏感度為90.7%，特異度為64.0%。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果存在部分差異，其中敏感度介于上述研究之間，特異度稍低于上述研究，可能是由于本研究中選取的病例不完全一致，且病例患者存在個(gè)體化差異。本研究中HR-MRI 技術(shù)參數(shù)對(duì)煙霧病和煙霧綜合征具有一定的鑒別診斷價(jià)值，可能是因?yàn)闊熿F病患者的動(dòng)脈壁主要發(fā)生彈性內(nèi)膜增生以及動(dòng)脈壁中膜纖維變性[16-18]，大部分動(dòng)脈壁并不會(huì)被炎癥細(xì)胞或者脂質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)，故而導(dǎo)致大部分管壁表現(xiàn)為向心性增厚，且增厚之后的強(qiáng)化程度也不會(huì)很大，而煙霧綜合征患者的管壁大部分均為顯著強(qiáng)化，這主要是由于該病以中膜損害為主要的病因[19-20]。

綜上所述，臨床可采取HR-MRI 技術(shù)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)為臨床診斷、治療煙霧病及煙霧綜合征提供依據(jù)。本研究的不足之處在于患者樣本量太少，結(jié)果可能存在一定偏差，以后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。