張燁

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，重慶 400000

冠心病主要由冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化所致的血管狹窄/阻塞引發(fā)，而血管腔狹窄/阻塞作為冠心病患者心絞痛、心律失常、心肌梗死等臨床癥狀發(fā)生誘因，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此有效診斷干預(yù)對(duì)提供患者生存質(zhì)量具有重要裨益[1-2]。冠脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（coronary angiography, CAG）作為臨床評(píng)估冠心病狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，具有一定創(chuàng)傷性，且檢查費(fèi)用檢查較高，臨床應(yīng)用中存在一定局限性[3]。隨臨床檢查技術(shù)發(fā)展，螺旋CT 冠脈造影術(shù)（computed tomography angiography, CTA）在疾病檢查中得到廣泛應(yīng)用[4]。研究表明，CTA 檢查可對(duì)冠脈管腔狹窄程度作出直觀反映，也可對(duì)斑塊病變作出準(zhǔn)確評(píng)估，為臨床冠心病診斷及治療提供重要依據(jù)[5-6]。而微小RNA（miRNA）作為單鏈小分子RNA，可介導(dǎo)細(xì)胞分化、增殖、凋亡等病理生理過(guò)程。相關(guān)學(xué)者指出，miRNA 水平異常可能介導(dǎo)缺血性心臟病的發(fā)生[7]。基于上述背景，本研究選取2020年3月—2021年3月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的89 例冠心病患者作為研究對(duì)象，分析CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的89 例冠心病患者作為研究對(duì)象，包括男47 例，女42 例；年齡49～70 歲，平均（59.50±8.92）歲。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層診療指南（2019年）》[8]中冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心律整齊且控制在80 次/min 以下；存在胸悶、心前區(qū)不適、心電圖異常表現(xiàn)；CAG 檢查確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：合并肝腎等臟器功能不全者；呼吸功能障礙者；此前接受經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入、搭橋術(shù)史、起搏器安裝或瓣膜置換者；合并瓣膜性心臟病者；合并血液系統(tǒng)疾病、全身免疫性疾病者；惡性腫瘤者；實(shí)驗(yàn)檢查過(guò)敏者。

1.3 方法

CTA 檢查：采用西門子SOMATOM Definition Flash及AS 128 層螺旋CT，檢查前，要求患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，指導(dǎo)受檢者練習(xí)呼吸，使受檢者再一次CT 掃描中可以屏氣，避免呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。掃描前舌下含0.5 mg 硝酸異山梨酯（國(guó)藥準(zhǔn)字 H37022795），采用雙筒高壓注射器經(jīng)外靜脈注射造影劑（碘美普爾）（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067799）40～80 mL（按體質(zhì)指數(shù)換算），隨后追加50 mL 生理鹽水（國(guó)藥準(zhǔn)字 S10870001），注射速率為5 mL/s。采用Bolus Tacking 觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)放在主動(dòng)脈弓層面，延遲6 s后跟蹤觸發(fā)，閾值為100 Hu，采用回顧性心電門控技術(shù)（有期前收縮者采用前瞻性心電門控技術(shù)），以氣管隆突下1 cm 至膈下2 cm 為掃描范圍，設(shè)置管電壓參數(shù)為120 kV，采用自動(dòng)管電流技術(shù)，準(zhǔn)直器寬0.6 mm，螺距0.2～0.5，層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，采集矩陣512×512，顯示矩陣1 024×1 024。卷積函數(shù)值班B26f，延遲時(shí)間5 s，屏氣時(shí)間7～10 s，檢查完畢后通過(guò)處理工作站進(jìn)行分析、重建。采用syngo，via 軟件，用容積再現(xiàn)重建（volume rendering, VR）、最高最大密度投影（maximum intensity proj ection, MIP）、多平面重組、曲面重建（curvey plain reconstruction, CPR）等多種重建方法，多角度觀察冠狀動(dòng)脈CT 血管成像參數(shù)。

miR-21、miR-140-3p 檢查：于接診當(dāng)日抽取所有受試者5 mL 空腹外周靜脈血，離心處理20 min（轉(zhuǎn)速2 500 r/min，離心半徑10 cm），分離上清于為含RNA 酶試管內(nèi)，-80℃低溫保存待檢。采用RT-PCR法測(cè)定miR-21、miR-140-3p 水平，采用microRNA 提取分離試劑盒分離血清內(nèi)miR-21、miR-140-3p 細(xì)胞總RNA，采用TaqMan microRNA 反轉(zhuǎn)錄試劑盒及SYBR Premix ExTaq Ⅱ kit 分別做microRNA 逆 轉(zhuǎn) 錄 及定量PCR 反應(yīng)，設(shè)置反應(yīng)條件為預(yù)火95℃，預(yù)變性30 min，取出降溫至90℃，變性5 s，迅速降溫至58℃，退火20 s，溫度保持60℃，延伸45 s，40 個(gè)循環(huán)，重復(fù)實(shí)驗(yàn)3 次。 內(nèi)參為U6（上游引物：5`-GCTTCGGCAGCACATATACTAAAAT-3`；下游引物：5`-GCTTCACGAATTTGCGTGTCAT-3`），采用2-△△Ct方法計(jì)算miR-21、miR-140-3p 相對(duì)水平倍數(shù)。miR-21 上游引物：5`-ACTCTCCAGCTGGGTAGCTTATCAGACTGAT-3`；下游引物：5`-ACTGGTGTCGTGGAGTCG-3`；miR-140-3p上游引物：5`-ACACTCCAGCTGGGAGGCGGGGCGCCG CGGGA-3；下游引物：5`-CTCAACTGGTGTCGTGGA-3`。

1.4 觀察指標(biāo)

①CTA 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄：冠脈斑塊短小、無(wú)軟斑，狹窄計(jì)算指數(shù)得值為25%～50%；中度狹窄：冠脈存在肺鈣化斑和/或混合斑塊，狹窄計(jì)算指數(shù)得值為51%～75%；重度狹窄：冠脈存在非鈣化斑和/或混合斑塊，狹窄計(jì)算指數(shù)得值＞75%。狹窄計(jì)算指數(shù)公式：（狹窄部位近心端的血管直徑-最狹窄管腔的直徑）/最狹窄管腔近心端血管直徑×100.00%。②以CGA 為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方式冠狀動(dòng)脈狹窄檢出情況。③采用ROC 曲線分析CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 及3 項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA 影像學(xué)分析

右冠狀動(dòng)脈主干近、中段以非鈣化斑塊為主，同時(shí)存在混合斑塊，管腔內(nèi)重度狹窄及部分管腔全閉。見(jiàn)圖1。

圖1 CPR 圖像、MIP 圖像Figure 1 CPR image， MIP image

2.2 不同檢查方式冠狀動(dòng)脈狹窄檢出情況比較

4 種診斷方式對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄總檢出結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；相比CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 檢查，3 項(xiàng)聯(lián)合檢查冠狀動(dòng)脈狹窄檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方式冠狀動(dòng)脈狹窄檢出情況比較Table 1 Comparison of coronary artery stenosis detection by different examination modalities

2.3 不同檢查方式與CGA 結(jié)果相比

本文研究中CGA 檢查顯示，89 例冠心病患者中冠脈輕度狹窄患者39 例、冠脈中度狹窄患者28 例、冠脈重度狹窄患者22 例。CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p及3 項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方式與CGA 結(jié)果相比Table 2 Comparison of different examination methods with CGA results

2.4 ROC 曲線分析CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 及3項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

與CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 相比，3 項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ROC 曲線分析CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 及3 項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值Table 3 ROC curve analysis of CTA parameters, miR-21, miR-140-3p and the combination of the three on the diagnostic value of coronary artery stenosis

3 討論

冠狀動(dòng)脈疾病作為復(fù)雜心血管疾病，主要由血管腔狹窄/閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[10]。研究表明，冠脈病變患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，冠脈病變程度差異較大，極大增加了臨床病情診斷難度，而CAG 作為冠心病冠脈狹窄評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，故探尋更為準(zhǔn)確、安全的診斷方式對(duì)患者干預(yù)及預(yù)后具有獨(dú)特意義[11-12]。

本文研究指出，通過(guò)CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄患者檢查具有良好的診斷價(jià)值，可準(zhǔn)確反映患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況，為治療方案選擇提供重要參考。研究表明，miRNAs 可通過(guò)與靶基因結(jié)合而沉默靶基因水平，抑制下游信號(hào)通路活性，從而發(fā)揮作用，同時(shí)miRNAs 可通過(guò)外泌體實(shí)現(xiàn)細(xì)胞間信號(hào)傳遞，參與細(xì)胞間信息交流[13-14]。部分miRNs 已證實(shí)在維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定、保護(hù)心肌細(xì)胞等方面發(fā)揮重要作用，是心血管疾病潛在的生物標(biāo)志物[15]。研究表明，冠脈斑塊不穩(wěn)定可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，miR-21 參與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，與炎癥相關(guān)的miENAs 通過(guò)調(diào)控炎性細(xì)胞因子而啟動(dòng)、影響炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)對(duì)冠脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定性造成影響[16]。相關(guān)學(xué)者表明，miR-21 水平與Gensini 評(píng)分存在相關(guān)性，且隨冠心病患者疾病程度增加而增加，由此表明miR-21 可造成冠狀動(dòng)脈供血異常[17]。而miR-140-3 作為TLR4 上游miRNAs，兩者呈負(fù)調(diào)控關(guān)系。相關(guān)研究表明，冠心病患者外周血中miR-140-3p 呈異常低水平，且冠脈狹窄患者miR-140-3p 水平低于無(wú)狹窄患者，由此表明血液循環(huán)中miR-140-3p 水平可能與冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[18]。相關(guān)研究表明，CTA 可準(zhǔn)確反映較小冠狀動(dòng)脈血管病變，并通過(guò)VR、MPR、CPR 等技術(shù)對(duì)血管進(jìn)行多角度觀察，極大提高冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性[19]。而斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積等CT血管成像分析定量參數(shù)均反映了冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，相關(guān)研究表明，冠心病患者斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積等參數(shù)明顯高于健康者，由此表明通過(guò)監(jiān)測(cè)CTA 參數(shù)變化可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄患者冠脈狹窄程度做出有效診斷[20]。CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷各具有優(yōu)勢(shì)，綜合性診斷更能為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，證實(shí)上述檢查方式聯(lián)合應(yīng)用診斷價(jià)值更高?？偟膩?lái)說(shuō)，相比CTA 參數(shù)（69.66%）、miR-21（49.43%）、miR-140-3p（50.56%）檢查，3 項(xiàng)聯(lián)合檢查冠狀動(dòng)脈狹窄檢出率較高（89.88%）（P＜0.05），該結(jié)果和陳漢章[21]的結(jié)果大致相同，其研究結(jié)果表明：CTA 聯(lián)合診斷，其符合率為75.00%，高于單一方法檢測(cè)的符合率（46.05%、35.53%）（P＜0.05）。

綜上所述，CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 聯(lián)合應(yīng)用可有效檢出冠狀動(dòng)脈狹窄情況，明確冠脈狹窄程度，為干預(yù)、預(yù)后評(píng)估提供重要參考，值得臨床推廣與應(yīng)用。但研究中樣本量選取較少，且未對(duì)CTA 參數(shù)、miR-21、miR-140-3p 與患者預(yù)后情況進(jìn)行分析，導(dǎo)致研究存在局限性，需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行多中心研究證實(shí)。