盧亮，孫敏

靖江市人民醫(yī)院影像科，江蘇靖江 214500

在腦卒中中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）占85%左右，結(jié)合病情嚴(yán)重程度分為急性腦梗死（acute cerebral infarction, ACI）與短暫性腦缺血（transient ischemic attack, TIA），目前主要通過(guò)溶栓治療將其致殘率與病死率降低，但如何選擇溶栓時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。研究顯示，溶栓時(shí)機(jī)與預(yù)后的影響因素之一為側(cè)支循環(huán)，有效的側(cè)支循環(huán)可將缺血半暗帶損傷減輕，即使部分患者超出溶栓時(shí)間窗（4.5～6 h）開(kāi)展靜脈溶栓治療仍有一定效果[1]，因此對(duì)側(cè)支循環(huán)予以準(zhǔn)確評(píng)估，有利于臨床科學(xué)制定治療方案。目前臨床普遍觀點(diǎn)為側(cè)支循環(huán)的建立經(jīng)由三級(jí)途徑，即Willis 環(huán)血流代償、軟腦膜吻合于其他側(cè)支及缺血后血管新生，維持缺血腦組織血流灌注處于一定水平并將梗死灶體積與數(shù)量減輕。當(dāng)前臨床主要通過(guò)CT、CTP 等技術(shù)對(duì)腦血管病變嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)等予以評(píng)估，但缺乏統(tǒng)一與全面的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)選取靖江市人民醫(yī)院2018年6月—2021年10月收治的70 例AIS 患者為研究對(duì)象，對(duì)CTA與CTP 掃描的結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的AIS 患者70 例中男39 例，女31 例；年齡40～82 歲，平均（63.57±8.45）歲；發(fā)病時(shí)間1.5～18 h，平均（7.24±2.65）h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)分為8～20 分，平均（13.15±2.85）分；飲酒史20 例，吸煙史29 例。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀為頭暈頭痛，伴隨失語(yǔ)或偏癱及身體活動(dòng)不利等，與臨床AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②均完成CTA、CTP 檢查；③發(fā)病時(shí)間在24 h 內(nèi)，年齡≥30歲；④生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，初次發(fā)??；⑤檢查前未開(kāi)展溶栓治療；⑥影像學(xué)檢查提示為單側(cè)病灶，且腦梗死灶直徑≥20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性疾病、嚴(yán)重感染或顱內(nèi)腫瘤者；②合并出血性腦血管疾病者；③既往溶栓史或AIS 手術(shù)史者；④CT 檢查相關(guān)禁忌證者；⑤發(fā)病至檢查的時(shí)間在24 h 以上者；⑥合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常者；⑦既往重大頭顱外傷史者。

1.3 方法

所有患者均開(kāi)展CTA 與CTP 掃描。其中CT 平掃與CTA 掃描應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子So-matom Definition AS 128 層螺旋CT 機(jī)，從主動(dòng)脈弓掃描至顱底區(qū)域，掃描參數(shù)設(shè)置如下：300 mA 為管電流，120 kV 為管電壓，0.923 為螺距，512×512 為矩陣，1.0 mm 為層厚。靜脈留置針將右肘靜脈的靜脈通道開(kāi)通，雙筒高壓注射器（mallinckrodt高壓注射器）將碘海醇對(duì)比劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000599；規(guī)格：100 mL:35 g）注射至靜脈通道中，注射速度為5.0 mL/s，總劑量為65 mL；0.9%的氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H14020821；規(guī)格：500 mL:4.5 g）的注射速度為5.0 mL/s，總劑量40 mL。而后開(kāi)展CTA 造影，頸總動(dòng)脈顯影處于肉眼可見(jiàn)的狀態(tài)時(shí)將螺旋掃描手動(dòng)啟動(dòng)，從顱底掃描至顱頂，分別開(kāi)展多時(shí)相掃描，即動(dòng)脈期、延時(shí)期與靜脈期，0.625 mm 為層厚，80 kV 為管電壓，選擇65 mLAuto 造影劑，其速度為5.0 mL/s。再開(kāi)展CTP 灌注成像，檢查前叮囑患者家屬將患者身上所有金屬配飾取下，取平臥位，先平掃頭顱部位，平掃結(jié)果無(wú)異常，再于基底節(jié)平面開(kāi)展CTP 掃描，此為中心層面，若平掃攝片結(jié)果提示存在早期梗死病灶則設(shè)置CTP 掃描中心層面為梗死病灶的最大層面。設(shè)置參數(shù)如下：150 mA 為管電流，80 kV 為管電壓，掃描速度為0.75 s/圈，準(zhǔn)直器寬度為64×0.6 mm，螺距為1.4，層厚為5.0 mm，512×512為矩陣。同樣使用雙筒高壓注射器將碘海醇對(duì)比劑 注射至靜脈通道中，注射速度為5.0 mL/s，總劑量65 mL；0.9%的氯化鈉注射液的注射速度為 5.0 mL/s，總劑量40 mL。

原始圖像被獲取后向工作站傳輸并開(kāi)展后處理，三維重建主要應(yīng)用容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）及曲面重組（curved planar reformations, CPR）等技術(shù)，對(duì)腦血管狹窄及側(cè)支循環(huán)構(gòu)成等情況予以觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

70 例患者均接受數(shù)字剪影血管成像（digital subtraction angiography, DSA）檢查，由2 名豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的放射介入醫(yī)師將毛細(xì)血管指數(shù)評(píng)分（capillary index score,CIS）計(jì)算出來(lái)，等分劃分大腦中動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)脈峰期前后位CTA 圖像或DSA 圖像為3 個(gè)扇形區(qū)域，若該區(qū)域有良好的側(cè)支循環(huán)為1 分，不良為0 分，再將評(píng)分加總為最終得分，分值范圍為0～3 分，總分＜2 分則提示有側(cè)支循環(huán)，若≥2 分則為無(wú)側(cè)支循環(huán)。將DSA 診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，70 例患者分為無(wú)側(cè)支循環(huán)組42 例與有側(cè)支循環(huán)組28 例，對(duì)CTP 檢查中CBF、CBV、MTT 及TTP 等指標(biāo)予以比較，并評(píng)估CTP 與CTA 診斷側(cè)支循環(huán)的臨床價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA 診斷AIS 側(cè)支循環(huán)的結(jié)果分析

CTA 診斷70 例AIS 患者的結(jié)果顯示，41 例無(wú)側(cè)支循環(huán)，18 例一級(jí)側(cè)支循環(huán)，11 例二級(jí)側(cè)支循環(huán)，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 診斷準(zhǔn)確率為90.00%（63/70），敏感度為90.48%（38/42），特異度為89.29%（25/28），見(jiàn)表1。

表1 CTA 診斷AIS 側(cè)支循環(huán)的結(jié)果分析Table 1 Analysis of the results of CTA diagnosis of AIS collateral circulation

2.2 70 例AIS 有無(wú)側(cè)支循環(huán)組ROI 區(qū)域CTP 檢查參數(shù)比較

有側(cè)支循環(huán)組患側(cè)CBF、CBV 均低于同組健側(cè)，高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)；患側(cè)MTT 與TTP 均高于同組健側(cè)且低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)CBF 低于同組健側(cè)，MTT 與TTP 高于同組健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 70 例AIS 有無(wú)側(cè)支循環(huán)組ROI 區(qū)域CTP 檢查參數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison of CTP examination parameters in the ROI region in 70 AIS with and without collateral circulation groups(±s)

表2 70 例AIS 有無(wú)側(cè)支循環(huán)組ROI 區(qū)域CTP 檢查參數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison of CTP examination parameters in the ROI region in 70 AIS with and without collateral circulation groups(±s)

組別有側(cè)支循環(huán)組（n=28）無(wú)側(cè)支循環(huán)組（n=42）部位患側(cè)健側(cè)患側(cè)健側(cè)t/P（有側(cè)支循環(huán)組組內(nèi)比較）值t/P（無(wú)側(cè)支循環(huán)組組內(nèi)比較）值t/P（兩組患側(cè)比較）值CBF［mL/（100 g·min）］57.89±4.28 61.41±3.86 53.92±4.19 62.10±4.77 3.232/0.002 8.350/＜0.001 3.851/＜0.001 CBV（mL/100 g）2.58±0.30 2.60±0.36 2.42±0.28 2.63±0.36 2.088/0.042 0.691/0.491 2.244/0.028 MTT（s）4.51±0.92 3.20±0.82 5.35±1.07 3.26±0.96 5.625/＜0.001 9.422/＜0.001 3.398/0.001 TTP（s）16.69±1.59 13.89±1.52 19.03±1.71 14.10±1.22 6.736/＜0.001 15.210/＜0.001 5.766/＜0.001

2.3 CTP 檢查ROI 灌注參數(shù)診斷AIS 側(cè)支循環(huán)的情況分析

CTP 診斷70 例AIS 患者的結(jié)果顯示41 例無(wú)側(cè)支循環(huán)，29 例有側(cè)支循環(huán)，以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTP診斷準(zhǔn)確率為87.14%（61/70），敏感度為88.10%（37/42），特異度為85.71%（24/28），見(jiàn)表3。

表3 CTP 檢查ROI 灌注參數(shù)診斷AIS 側(cè)支循環(huán)的情況分析Table 3 Analysis of CTP examination of ROI perfusion parameters for diagnosis of AIS collateral circulation

3 討論

腦卒中好發(fā)于中老年人，為常見(jiàn)致死致殘性疾病，資料稱我國(guó)患病率為459/10 萬(wàn)，發(fā)病率約為93/10 萬(wàn)，每年約有200 萬(wàn)新發(fā)案例[2-3]，且隨著人們生活壓力的增加與不良行為習(xí)慣的暴露，該病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，我國(guó)該病負(fù)擔(dān)在全球范圍內(nèi)居于首位。腦側(cè)支循環(huán)即大腦供血?jiǎng)用}閉塞或狹窄嚴(yán)重時(shí)大腦血流借助新生血管或其他血管吻合后有旁路形成，血液借此可抵達(dá)腦部缺血區(qū)域，以灌注代償缺血區(qū)域。在腦供血中大腦側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)的代償作用十分突出，此為AIS 最終梗死體積的主要影響因素，也是血管內(nèi)治療與功能預(yù)后的主要影響因素[4]。大腦側(cè)支循環(huán)一般有3 個(gè)級(jí)別，Willis環(huán)為一級(jí)，作為腦內(nèi)最主要且最重要的代償途徑，可為顱腦動(dòng)脈的相互溝通搭建橋梁并快速貫通前后循環(huán)血流與左右大腦半球。Willis 環(huán)與大腦動(dòng)脈的連接涵蓋大腦前中后動(dòng)脈，任意一支動(dòng)脈閉塞或狹窄Willis 環(huán)上其他血管會(huì)發(fā)揮“側(cè)支循環(huán)”代償功能，重新分配血液后對(duì)腦部血液供應(yīng)予以維持，故而側(cè)支循環(huán)代償能力得以正常發(fā)揮的前提為Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性[5-7]。但普通人群僅42%～52%有完整的Willis 環(huán)[8-9]，而多數(shù)AIS患者自身Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)缺乏完整性，難以提供良好的側(cè)支循環(huán)代償而引起梗死。Willis 環(huán)代償與供血需求難以滿足時(shí)便會(huì)發(fā)揮二級(jí)代償作用，新生血管則為三級(jí)側(cè)支循環(huán)，若次級(jí)代償仍無(wú)法于供血需求相滿足則會(huì)成為最終側(cè)支代償途徑。

目前臨床主要通過(guò)DSA、CT 及CTP 等技術(shù)以定性或定量評(píng)估卒中患者側(cè)支循環(huán)情況，便于醫(yī)生將個(gè)體化醫(yī)療方案制訂出來(lái)并評(píng)估預(yù)后與卒中分級(jí)。其中DSA 為腦血管狹窄的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，可將各級(jí)腦血管解剖形態(tài)等清晰顯示出來(lái)，但價(jià)格昂貴且操作難度較大，且存在創(chuàng)傷性，故難以推廣使用。CT 的主要優(yōu)勢(shì)在于成像時(shí)間短、操作簡(jiǎn)易、無(wú)創(chuàng)及經(jīng)濟(jì)性較高等，使用的技術(shù)主要為CTA，以檢測(cè)AIS 患者腦血液動(dòng)力學(xué)信息與側(cè)支循環(huán)情況，有利于預(yù)測(cè)腦部再灌注、功能恢復(fù)及出血風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行預(yù)測(cè)，亦可良好預(yù)警術(shù)后出血轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等。CTA 即將造影劑經(jīng)靜脈注入的微創(chuàng)血管成像技術(shù)，有良好的清晰度與分辨率，圖像經(jīng)處理后可對(duì)腦組織血流灌注水平予以準(zhǔn)確評(píng)估。本組結(jié)果顯示CTA 診斷準(zhǔn)確率為90.00%，敏感度為90.48%，特異度為89.29%。孫鳳濤等[10]的研究結(jié)果顯示CTA 對(duì)一級(jí)側(cè)支循環(huán)的檢測(cè)特異度為100.00%，敏感度為96.0%，準(zhǔn)確度為95.2%，本研究與其相近。隨著后期處理技術(shù)與掃描設(shè)備的持續(xù)改進(jìn)，CTA 會(huì)成為腦血管狹窄與側(cè)支循環(huán)評(píng)估的有效方法之一。

研究顯示，CTP 作為腦血管與腦血流功能造影成像技術(shù)，1 次注射對(duì)比劑后便可獲取到影像學(xué)資料，進(jìn)而于短時(shí)間內(nèi)評(píng)估全腦血管與灌注情況。且CTP 還可結(jié)合示蹤劑原理，利用實(shí)踐-密度曲線計(jì)算腦血流關(guān)注圖，獲取相關(guān)腦灌注參數(shù)后比較患側(cè)與健側(cè)數(shù)據(jù)，以準(zhǔn)確反映腦血流灌注情況，其中CVB 水平提高或正常直接關(guān)聯(lián)于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的有效性[11-13]。另外，CTP 還可為臨床對(duì)腦卒中側(cè)支循環(huán)情況予以了解提供相關(guān)信息，顯示缺血半暗帶與梗死核心區(qū)等，便于早期預(yù)測(cè)腦卒中有無(wú)惡性小腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，成像快且獲取難度低，在急救過(guò)程中可與CTA、CT 平掃等數(shù)據(jù)相結(jié)合，提高梗死體積與梗死灶預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床制定診療方案。本研究采取多個(gè)掃描方式評(píng)估AIS 腦血管病變并測(cè)量腦組織血流灌注參數(shù)，結(jié)果顯示，有側(cè)支循環(huán)組患側(cè)CBF、CBV 均低于同組健側(cè)，高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)；患側(cè)MTT 與TTP均高于同組健側(cè)且低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)（P＜0.05）。梁仁濤等[15]的研究結(jié)果顯示急性缺血性腦卒中患者經(jīng)全腦動(dòng)態(tài)容積CT 血管造影CT 灌注成像一體化檢查后發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)CBV 為（0.95±0.41）mL/100 g，CBF 為（14.06±6.12）[mL/(100 g·min)]比對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)明顯更低，TTP 與MTT 分別為（24.59±7.52）s、（3.85±0.89）s 比對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)更高（P＜0.05）。提示CTP 腦血流灌注參數(shù)亦可為臨床診斷AIS 有無(wú)側(cè)支循環(huán)提供參考。本組結(jié)果還顯示CTP 診斷準(zhǔn)確率為87.14%，敏感度為88.10%，特異度為85.71%。

綜上所述，臨床要結(jié)合實(shí)際情況合理選擇CTA 或CTP 掃描技術(shù)，或聯(lián)合采取CTP 與CTA 的診斷方式，均可為臨床制訂診療方案提供科學(xué)參考。