張韶輝, 李浩然, 趙 玲, 李海清, 董占引

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科, 河北 滄州, 061001)

內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形脛骨近端高位截骨術(shù)(MOWHTO)是臨床治療合并內(nèi)翻畸形內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的常用保膝術(shù)式。MOWHTO具有不截?cái)嚯韫?、?chuàng)傷小、術(shù)中可靈活調(diào)整矯正度數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于行膝關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的大部分患者適用[1]。MOWHTO的手術(shù)原理是將下肢負(fù)重力線由內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移至外側(cè)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)生物力學(xué)，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)重，達(dá)到緩解疼痛的目的[2]。關(guān)于如何確定MOWHTO的力線一直是一個(gè)難點(diǎn)，若力線矯正不足，術(shù)后疼痛緩解不明顯，而矯正過(guò)度會(huì)引起外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)壓力增高，出現(xiàn)疼痛髕骨脫位等癥狀[3]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中鋪單需反復(fù)進(jìn)行C型臂透視股骨頭中心點(diǎn)，透視范圍有限，不能同時(shí)完成下肢力線(股骨頭中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中點(diǎn))的透視定位，因此需要術(shù)中反復(fù)C臂透視來(lái)定位下肢力線，延長(zhǎng)操作時(shí)間，傷口污染概率增大，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。激光標(biāo)線儀由激光電源和半導(dǎo)體激光器組成，可發(fā)出高亮的紅色或綠色的激光，激光線再通過(guò)透鏡組件擴(kuò)散成1個(gè)激光扇面，當(dāng)該激光扇形面投射到界面上時(shí)就能顯示出1條可見(jiàn)、非接觸的紅色或綠色激光直線，通過(guò)在三維空間任意微調(diào)，可用來(lái)劃線標(biāo)記，發(fā)揮配準(zhǔn)及定位等功能，已在裝修畫(huà)線、切割標(biāo)線參考及鈑金切割等領(lǐng)域廣泛使用。本研究術(shù)前透視股骨頭中心及踝關(guān)節(jié)中心后，采用激光標(biāo)線儀標(biāo)記下肢力線，術(shù)中實(shí)時(shí)顯示脛骨近端高位截骨時(shí)的下肢力線，便于術(shù)中及時(shí)調(diào)整下肢力線，使術(shù)后下肢力線更接近術(shù)前設(shè)計(jì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月—2022年1月行內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形脛骨近端高位截骨術(shù)治療的60例內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者納入本研究，按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組術(shù)中利用傳統(tǒng)定位法(髂前上棘-第1/2趾間)，采用電刀線標(biāo)記下肢力線；觀察組術(shù)中采用激光標(biāo)線儀標(biāo)記下肢力線。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、患膝及病程等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

采用激光標(biāo)線儀(型號(hào)DL332102, 寧波得力工具有限公司生產(chǎn))標(biāo)記下肢力線。重力懸掛式激光標(biāo)線儀由底座、外殼部件(含支架)、激光電源、半導(dǎo)體激光器構(gòu)成，激光波長(zhǎng)650 nm, 電源3～5 V直流電，功率50 mW, 輸入張角>120°。觀察組與對(duì)照組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

對(duì)照組按照傳統(tǒng)定位法，術(shù)中使用電刀線從髂前上棘-踝關(guān)節(jié)中心標(biāo)記下肢力線。術(shù)前在雙下肢全長(zhǎng)正位X線片上標(biāo)記患側(cè)下肢力線，計(jì)算截骨撐開(kāi)角度。麻醉后，患者取平臥位，于患肢近端綁氣壓止血帶，常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無(wú)菌油布與無(wú)菌單。摸取髂前上棘，用電刀線連接髂前上棘與踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)來(lái)顯示下肢力線，記號(hào)筆于體表將膝關(guān)節(jié)標(biāo)記為4等分，記號(hào)筆標(biāo)記下肢力線在膝關(guān)節(jié)表面投影，取脛骨近端內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約8 cm的縱向切口，逐層分離皮下組織，暴露脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及鵝足區(qū)域，為防止術(shù)后內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，切開(kāi)部分內(nèi)側(cè)副韌帶、淺筋膜及鵝足，顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。在C型臂X線膝關(guān)節(jié)正位透視下用電鉆置入2枚2.0 mm的克氏針，第1枚克氏針由脛骨內(nèi)側(cè)中段脛骨結(jié)節(jié)水平內(nèi)側(cè)斜向腓骨尖，第2枚克氏針垂直平行于第1枚克氏針，C型臂X線透視確認(rèn)克氏針深度及方向良好，隨后進(jìn)行雙平面截骨，用截骨鑿撐開(kāi)截骨區(qū)，保護(hù)后方神經(jīng)血管與截骨位置外側(cè)皮質(zhì)合頁(yè)，根據(jù)術(shù)前計(jì)算角度撐開(kāi)截骨線，放置撐開(kāi)器，術(shù)中再次利用電刀線標(biāo)記髂前上棘-踝關(guān)節(jié)中心，顯示下肢力線外移至膝關(guān)節(jié)中外3/4點(diǎn)處，后置入TomoFix鋼板，分別擰入螺釘固定，C型臂X線透視鋼板螺釘位置良好，下肢力線滿(mǎn)意，止血并逐層縫合。術(shù)后立即給予抗感染及抗凝治療，冰袋冷敷，彈力繃帶加壓包扎，閉合引流管至少4 h后開(kāi)放引流，引流20 h拔除引流管。

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，麻醉滿(mǎn)意后，取平臥位，于患肢近端綁氣壓止血帶，患側(cè)臀部下墊薄墊，用雙側(cè)床擋固定雙側(cè)髂骨，防止患者側(cè)向移位，將電極貼置于患側(cè)髖部，髂前上棘與恥骨連線中點(diǎn)下方，通過(guò)C型臂垂直定位，使電極貼位于股骨頭中點(diǎn)，屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋髖關(guān)節(jié)5次，再次采用C型臂X線透視見(jiàn)電極貼仍位于股骨頭中心，給予一定軸向壓力，透視下定位踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)。將激光標(biāo)線儀固定于床頭支架上，打開(kāi)激光標(biāo)線儀，使激光通過(guò)股骨頭中心，標(biāo)記下肢力線。碘酒酒精消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾單。鋪單后用金屬桿沿激光標(biāo)線放置，再次采用C型臂X線透視確認(rèn)激光經(jīng)過(guò)股骨頭中點(diǎn)及踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，取脛骨近端內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約8 cm的縱向切口，切開(kāi)淺筋膜及鵝足，顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，在C型臂X線透視下，在膝關(guān)節(jié)正位透視下電鉆置入2枚2.0 mm克氏針，第1枚克氏針由脛骨內(nèi)側(cè)中段脛骨結(jié)節(jié)水平內(nèi)側(cè)斜向腓骨尖，第2枚克氏針垂直平行于第1枚克氏針, C型臂X線透視克氏針深度及方向良好，隨后進(jìn)行雙平面截骨，用截骨鑿撐開(kāi)截骨區(qū)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量下肢全長(zhǎng)X線片計(jì)算的截骨撐開(kāi)角度撐開(kāi)截骨區(qū)，根據(jù)激光標(biāo)線儀實(shí)時(shí)顯示標(biāo)記的下肢力線，使金屬力線桿與激光標(biāo)線重合, C型臂X線透視下?lián)伍_(kāi)截骨區(qū)，將下肢力線外移至Fujisawa點(diǎn)，后置入TomoFix鋼板，其余步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)時(shí)間、引流量、C臂使用次數(shù)及OA距離。術(shù)后拍攝雙下肢全長(zhǎng)X線片，標(biāo)記力線從X線片上連接股骨頭中心到踝關(guān)節(jié)中心，標(biāo)記膝關(guān)節(jié)X線片上的Fujisawa點(diǎn)(O點(diǎn))，力線與脛骨平臺(tái)的交點(diǎn)為A點(diǎn)，量取O點(diǎn)到A點(diǎn)的距離。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS), 分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)估所有患者的疼痛程度。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月記錄所有患者的疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性, HSS評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。分別于術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月測(cè)量所有患者患膝的最大屈膝角度。記錄神經(jīng)或血管損傷、固定失敗、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、截骨端延遲愈合、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、引流量、C臂使用次數(shù)及OA距離比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、引流量、C臂使用次數(shù)及OA距離均較短或較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、引流量、C臂使用次數(shù)及OA距離比較

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較

所有患者均接受6個(gè)月隨訪。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng), 2組患者VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

隨著時(shí)間的延長(zhǎng), 2組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表3 2組患者VAS評(píng)分比較 分

表4 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 分

2.4 2組屈膝最大角度比較

隨著時(shí)間的延長(zhǎng), 2組屈膝最大角度均不同程度增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的屈膝最大角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組患者術(shù)后6個(gè)月的屈膝最大角度與術(shù)后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月的屈膝最大角度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 2組患者屈膝最大角度比較 °

2.5 2組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)比較

對(duì)照組發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，給予對(duì)癥處理后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組患者未發(fā)生并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

3 討 論

內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間室的軟骨退變較為常見(jiàn)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)有5°～8°的內(nèi)翻角，膝關(guān)節(jié)軟骨退變又促進(jìn)了膝內(nèi)翻畸形的加重[4-5]。長(zhǎng)期負(fù)重、軟骨退變?cè)斐闪讼リP(guān)節(jié)疼痛日益嚴(yán)重，最終需行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎實(shí)施階梯治療已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，而脛骨近端高位截骨術(shù)是對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的患者保膝治療的重要方式[6-7]。 MOWHTO是通過(guò)脛骨近端截骨，將下肢整體力線外移，使膝關(guān)節(jié)主要承重間室由內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移至外側(cè)，從而減輕內(nèi)側(cè)負(fù)荷，緩解內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎癥狀，消除或減輕疼痛。

MINIACI A等[8]提出，將下肢負(fù)重位力線外移為脛骨平臺(tái)外側(cè)的60%～70%來(lái)矯正內(nèi)翻畸形。PAPE D等[9]也指出，以下肢負(fù)重力線比只依靠局部X線片的脛股角作為參照標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確，最佳位置是將負(fù)重力線矯正為脛骨平臺(tái)外側(cè)的62%～66%。目前較為公認(rèn)的脛骨高位截骨(HTO)術(shù)后負(fù)重力線標(biāo)準(zhǔn)是Fujisawa點(diǎn)，即脛骨平臺(tái)外側(cè)的62.5%處，通常對(duì)應(yīng)于平臺(tái)外側(cè)棘的斜坡處[10]。研究[11]結(jié)果顯示，力線轉(zhuǎn)移到中點(diǎn)時(shí)，內(nèi)側(cè)間室的壓力減半，同時(shí)外側(cè)間室的壓力輕微增加，內(nèi)側(cè)間室壓力隨力線外移程度明顯降低，當(dāng)力線超過(guò)70%后，外側(cè)間室壓力增大，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的概率也隨之增加，另外過(guò)度外翻改變了膝關(guān)節(jié)外形和步態(tài)，導(dǎo)致患者不滿(mǎn)意率增高。

內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)為了調(diào)整力線使其輕度外翻，下肢力線為踝關(guān)節(jié)及股骨頭兩中心的連接線，而下肢力線的定位顯示方法未見(jiàn)明顯改進(jìn)。術(shù)中依靠反復(fù)C臂透視確定股骨頭及踝關(guān)節(jié)中心來(lái)確立下肢力線，這種定位方式需要C臂透視次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而髂前上棘-第1/2 趾間誤差較大。有學(xué)者[12]通過(guò)一整套完整剛性定位器和復(fù)雜的函數(shù)運(yùn)算計(jì)算得出股骨頭中心點(diǎn)，較為繁雜，不易普及。此外，有研究[13]使用手眼機(jī)器人定位來(lái)確定股骨頭中心點(diǎn)，但需要依賴(lài)于機(jī)器設(shè)備，不夠簡(jiǎn)便。

近年來(lái), 3D打印技術(shù)的快速發(fā)展使得3D打印的截骨導(dǎo)板逐漸應(yīng)用于MOWHTO[14]。利用患者下肢CT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字建模，導(dǎo)入計(jì)算機(jī)計(jì)算需要截骨的角度、撐開(kāi)距離，設(shè)計(jì)并打印出截骨導(dǎo)板，應(yīng)用于臨床，提高了手術(shù)效率，大大提高了力線矯正的精確度和準(zhǔn)確性，具有切口小、縮短手術(shù)時(shí)間、減少C臂使用次數(shù)等優(yōu)勢(shì)。但截骨導(dǎo)板需要定制，在一定程度上延長(zhǎng)患者術(shù)前等待時(shí)間并增加費(fèi)用[15]。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下的MOWHTO術(shù)后力線較傳統(tǒng)截骨方式更接近Fujisawa點(diǎn)，且術(shù)后出現(xiàn)脛股角異常的患者更少[16]。但由于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)需要注冊(cè)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，且部分導(dǎo)航設(shè)備需在患者肢體上安裝反射球支架，可能給患者帶來(lái)額外創(chuàng)傷[17]。

以上2種方法操作復(fù)雜，具有局限性。也有學(xué)者[18]利用自制工具貼在髖關(guān)節(jié)表面，術(shù)中采用摸取定位法，但體表皮膚易移動(dòng)，導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。脛骨近端高位截骨術(shù)中采用激光標(biāo)記儀術(shù)中標(biāo)記下肢力線，術(shù)前透視下將電極貼與股骨頭中心重合，過(guò)度肥胖患者防止贅肉影響，電極貼貼于髂腹股溝韌帶區(qū)，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)髂腹股溝韌帶區(qū)影響較小，多次屈曲、內(nèi)收、外展，內(nèi)外旋活動(dòng)髖關(guān)節(jié)證實(shí)電極貼于平臥位時(shí)股骨頭中心無(wú)位移，打開(kāi)激光標(biāo)線儀，投射激光經(jīng)過(guò)股骨頭中心及踝關(guān)節(jié)中心來(lái)顯示下肢力線，消毒鋪單后使用金屬桿與激光重合，再次透視證實(shí)激光標(biāo)線經(jīng)過(guò)股骨頭中心及踝關(guān)節(jié)中心，激光標(biāo)線可以實(shí)時(shí)顯示下肢力線，行脛骨高位截骨手術(shù)操作，撐開(kāi)截骨區(qū)時(shí)，再次使用金屬桿與激光重疊后透視，使力線經(jīng)過(guò)Fujisawa點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后引流量更少，術(shù)中C臂透視次數(shù)減少，術(shù)后復(fù)查下肢力線更滿(mǎn)意。6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分降低，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及屈膝最大角度增高和增大，術(shù)后6個(gè)月2組的VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及屈膝最大角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 進(jìn)一步佐證了在脛骨近端高位截骨術(shù)中采用激光標(biāo)記儀較傳統(tǒng)定位法具有明顯的優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)方法使用電刀線標(biāo)記，電刀是取代傳統(tǒng)機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械，以焦耳定律為基礎(chǔ)理論，利用高壓電的熱效應(yīng)，通過(guò)調(diào)整合適的輸出功率，達(dá)到術(shù)中組織標(biāo)記或切割的目的，但電刀線標(biāo)記在MOWHTO術(shù)中顯示力線不夠準(zhǔn)確并存在局限，具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn): ① 電刀線標(biāo)記是以髂前上棘與踝關(guān)節(jié)中心為連線，不能代表下肢真實(shí)力線，且髂前上棘因消毒鋪單后不易觸及，不能固定，不能作為參考; ② 術(shù)中撐開(kāi)截骨區(qū)后電刀線外移，外移距離只是憑經(jīng)驗(yàn)而定，不夠準(zhǔn)確。

使用激光標(biāo)線儀可于術(shù)中實(shí)時(shí)顯示下肢力線，其優(yōu)點(diǎn)包括: ① 實(shí)時(shí)顯示下肢力線，直觀，便于術(shù)中調(diào)整，例如因施術(shù)者操作移動(dòng)，鋪巾易滑落，需要再次加鋪，此時(shí)也可調(diào)整下肢力線; ② 絕對(duì)直線，不會(huì)因線的張力或金屬桿彎曲出現(xiàn)標(biāo)記錯(cuò)誤，具有較高的靈敏度; ③ 術(shù)中操作精確度高，轉(zhuǎn)移至Fujisawa點(diǎn)時(shí)，只需將金屬桿或克氏針與激光標(biāo)線重疊，透視下調(diào)整撐開(kāi)角度即可，同時(shí)也降低了術(shù)前設(shè)計(jì)的誤差，且該法不受患者脛骨大小差異對(duì)脛骨截骨角度的影響，得到個(gè)體化的下肢力線精確定位; ④ 設(shè)備簡(jiǎn)單，只需固定于手術(shù)床頭架或床頭桿上，重量輕，便于操作，價(jià)格低廉，不額外增加費(fèi)用。

本研究也存在不足，下肢全長(zhǎng)X線片均為直立負(fù)重時(shí)拍攝，而手術(shù)時(shí)患者體位是仰臥位，雖然術(shù)中給予了軸向應(yīng)力來(lái)模擬負(fù)重狀態(tài)，但不能代替真實(shí)應(yīng)力狀態(tài)。患者手術(shù)前后負(fù)重位由于疼痛和給予患肢承重力量不同，測(cè)量的內(nèi)翻角度亦有誤差的可能，因此術(shù)中激光標(biāo)記的力線較手術(shù)前后的力線可能仍有一定誤差，這是否是術(shù)后6個(gè)月2組VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及屈膝最大角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能原因，有必要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪和研究。

綜上所述, MOWHTO中使用激光標(biāo)線儀標(biāo)記下肢力線可實(shí)時(shí)顯示下肢力線，為術(shù)中調(diào)整力線提供最直接的參考，使用的設(shè)備也比較簡(jiǎn)便，值得繼續(xù)研究和推廣應(yīng)用。