齊曉琪,李 瑞,王世東△,宋姍姍,李 莉,曹慧穎,楊浩田,張馨月

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

背俞穴是膀胱經(jīng)穴位，是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，位于膀胱經(jīng)的第一側(cè)線上，其相關(guān)記載最早見于《靈樞·背腧》?，F(xiàn)代研究表明，背俞穴為五臟六腑在背部的神經(jīng)反射點，即臟腑生理或病理改變可通過多種形式反應(yīng)到背俞穴上，刺激背俞穴又可對相應(yīng)臟腑的生理功能和病理改變起到一定的調(diào)節(jié)和治療作用[1]。因此，背俞穴十分重要，在臨床較常用，對治療各種疾病有著十分顯著的效果。

臨床應(yīng)用背俞穴，準確定位是極為關(guān)鍵的一點，而通過對經(jīng)典醫(yī)籍的研讀，筆者可以發(fā)現(xiàn)，很多古籍中對背俞穴定位的記載并不一致，與目前的標準化定位也不相同。

目前已有大量研究證明，穴位具有一定的生物物理特性，在熱學(xué)特性方面，采用紅外熱像技術(shù)可以探測穴位體表溫度，與非穴位相比，穴位處溫度要高0.5～1 ℃[1]。同時，應(yīng)用激光散斑血流成像儀可以檢測體表組織點的血流情況，有研究證實，穴位區(qū)的皮膚血流灌注量要高于非穴位[2-6]。因此，通過測量穴位的溫度以及血流情況可以很好地檢測出更適宜的穴位點。

本課題搜集整理了古今背俞穴定位方式，選定3種進行試驗研究，采用紅外熱像和激光散斑血流成像技術(shù)檢測各定位點的溫度和血流灌注量，并進行針刺前后的對比，將數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，希望對背俞穴定位進行考辨，通過試驗的方法來檢測這些定位方式的有效性，也對毫針刺激與不刺激穴位的差異進行分析，探討針刺對穴位特性的影響。

1 古今背俞穴定位方式

定位準確是應(yīng)用腧穴治療疾病起效的關(guān)鍵，但筆者發(fā)現(xiàn)在不同的古籍中對背俞穴定位的記載存在差異，與目前國家標準中背俞穴的標準化定位也不相同。因此，筆者查閱大量相關(guān)文獻并梳理相關(guān)研究動態(tài)，希望對背俞穴定位進行考辨，現(xiàn)將主要的定位觀點歸納為如下幾類[7-8]。

1.1 背俞穴標準化定位

根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》教材與國家標準[9-10]，背俞穴的定位為：肺俞在第3胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；厥陰俞在第4胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；心俞在第5胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；肝俞在第9胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；膽俞在第10胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；脾俞在第11胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；胃俞在第12胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；三焦俞在第1腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；腎俞在第2腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；大腸俞在第4腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；小腸俞橫平第1骶后孔，骶正中嵴旁開1.5寸；膀胱俞橫平第2骶后孔，骶正中嵴旁開1.5寸。

1.2 背俞穴在縱向定位上的分歧

在目前的標準化定位中，背俞穴位于“棘突下，后正中線旁開1.5寸”。而在《靈樞·背腧》中關(guān)于背俞穴定位的記載為：“肺俞在三椎之傍，心俞在五椎之傍……”?！肚Ы鹨健ぞ硎l(fā)黃》對肺俞穴定位的記載為：“從大椎數(shù)第三椎兩旁，相去各一寸五分?！逼溆嘁嗳缡??！夺t(yī)學(xué)入門》中肺俞穴定位為：“三節(jié)外一寸半?！币陨衔墨I中所記載的背俞穴均在脊椎旁開，而非標準化定位中所言的脊椎下旁開。

1.3 背俞穴在橫向定位上的分歧

1.3.1 后正中線旁開2寸說 《素問·血氣形志》曰：“欲知背俞，先度其兩乳間，中折之，更以他草度去半已，即以兩隅相拄也，乃舉以度其背，令其一隅居上，齊脊大柱，兩隅在下，當(dāng)其下隅者，肺之俞也”。所用的方法是用一根8寸和一根4寸的草組成等邊三角形來量取背俞穴，表明背俞穴應(yīng)在后正中線旁開2寸的位置。需要說明的是，這里所說的8寸原為9.5寸，《靈樞·骨度》曰：“兩乳之間，廣九寸半。”至后世才改為8寸，《類經(jīng)圖翼·卷八·經(jīng)絡(luò)·足厥陰肝經(jīng)》云：“寸法以胸前兩乳間橫折八寸約取之?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷之六·經(jīng)穴發(fā)明·取穴尺寸圖說》曰：“對乳間橫折作八寸。”《針方六集》記載：“上直兩乳，挾任脈兩旁各四寸。”

同理，《類經(jīng)圖翼》和《醫(yī)宗金鑒》中也將背俞穴記載為后正中線旁開2寸。《類經(jīng)圖翼·刺灸心法要訣·膀胱經(jīng)分寸歌》曰：“從風(fēng)門行三椎下，去脊中各二寸”；《類經(jīng)圖翼·卷七·經(jīng)絡(luò)·足太陽膀胱經(jīng)》云：“大杼、風(fēng)門引肺俞……中膂、白環(huán)各二行，去脊中間二寸許”。《醫(yī)宗金鑒·外科卷下·刺灸心法要訣·穴位·背部》曰：“兩旁第二行左右凡十四穴：大杼 風(fēng)門 肺俞 厥陰俞 心俞……中膂俞 白環(huán)俞(上俱夾脊，去中行二寸)?！?/p>

1.3.2 椎骨外側(cè)緣旁開1.5寸說 《醫(yī)學(xué)入門》中肺俞穴定位為“三節(jié)外一寸半”，其余背俞穴的定位也都是使用“×節(jié)外一寸半”的句式來記載的。《醫(yī)心方》引《扁鵲針灸經(jīng)》曰：“諸輸(即背俞穴)俠脊左右各一寸半或一寸二分。”這里的“脊”字在《說文解字》一書中的解釋為“背呂”，而“背呂”一詞，顏師古將其注為“脊骨”[7]，所以這里所載的背俞穴應(yīng)為脊骨旁開1.5寸或1.2寸，也就是椎骨外側(cè)緣1.5寸或1.2寸。本說法與上文后正中線旁開2寸說大致相同，棘突寬1寸，折半為半寸，故椎骨外側(cè)緣旁開1.5寸即為后正中線旁開2寸。

1.3.3 后正中線旁開1.3寸說 孫思邈《千金要方·卷二十一·消渴》曰：“治消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壯。穴在背第八椎下，橫三間寸灸之。”《千金要方·卷十九·補腎》云：“治五臟虛勞，小腹弦急脹熱方：灸腎俞五十壯，老少損之。若虛冷可至百壯，橫三間寸灸之?！边@里所說的“橫三間寸”，孫思邈在《千金要方·卷二十九·灸例》中注為：“凡<經(jīng)>云，‘橫三間寸’者，則是三灸兩間，一寸有三灸，灸有三分，三壯之處即為一寸?！币簿褪前?個直徑為三分的艾柱分別放在兩側(cè)背俞穴及兩背俞穴連線中點處，這樣每兩個艾柱間的間隔為1寸，如果按照艾柱中心正位于背俞穴上來計量，《千金要方》中所取的背俞穴距后正中線為1.3寸。又如《醫(yī)心方·卷二·諸家取背輸法》引《黃帝九卷》曰：“還約<金騰灸經(jīng)>曰：臟腑十二輸，經(jīng)連經(jīng)，法從大椎直窮骨中折度去其半，乃取余半四折之，輸；從肝點名凡臟腑輸皆俠脊相去二寸半。”也表明背俞穴應(yīng)為后正中線旁開1.25寸，約合1.3寸。

以上3種對背俞穴橫向定位的分歧觀點中，后正中線旁開2寸說與椎骨外側(cè)緣旁開1.5寸說大致相同，而后正中線旁開1.3寸說很少被提及，故筆者確定以下3種定位方式進行研究：①標準化定位：棘突下，后正中線旁開1.5寸；②以《靈樞·背腧》為代表的定位方法：棘突旁，后正中線旁開1.5寸；③以《醫(yī)學(xué)入門》為代表的定位方法：棘突下，棘突外側(cè)緣旁開1.5寸。

2 研究內(nèi)容及方法

2.1 研究對象

從北京中醫(yī)藥大學(xué)校內(nèi)選取健康成年人50例，需滿足以下納入標準：①年齡18～25周歲；②身高要求男生≥170 cm，女生≥160 cm；BMI要求男生17.9～23.9，女生17.2～23.9；③志愿者30 d內(nèi)未服用過藥物；④志愿者30 d內(nèi)未進行針灸推拿等治療。從中隨機抽取30例進行針刺操作。

2.2 試驗流程

設(shè)定室內(nèi)溫度(26±2)℃，相對濕度(50±10)%進行試驗數(shù)據(jù)的采集。從志愿者胸部、腰部和骶部的背俞穴中分別隨機抽取1個穴位(胸部：肺俞、厥陰、心俞、肝俞、膽俞、脾俞及胃俞；腰部：三焦俞、腎俞、大腸俞；骶部：小腸俞及膀胱俞)，本試驗抽取結(jié)果為：脾俞、腎俞和小腸俞。50位志愿者靜臥休息10 min，隨后均采用紅外熱像和激光散斑血流成像兩種方法測量其左側(cè)背俞穴的3個定位點，記錄溫度及血流灌注量的數(shù)據(jù)。紅外熱像儀檢測方法：用留有1 cm2面積的隔溫板遮蓋受試者檢測點周圍皮膚，隔溫板與受試者不接觸，隨后進行測量。激光散斑血流成像儀檢測方法：PSI 預(yù)熱，控制PSI 掃描頭對準待測部位，記錄各檢測區(qū)域血流圖，用 PIMSoft 血流儀成像處理軟件進行分析[11]。

隨后隨機抽取30名志愿者進行毫針刺激，在3 h洗脫期后，對其左側(cè)脾俞、腎俞和小腸俞的3個定位點分別進行針刺，選用毫針規(guī)格為中研太和牌0.30 mm×25 mm，直刺0.5寸(12.5 mm)，得氣后留針25～30 min，取針后立即進行測量，測量方法同上。見圖1。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點溫度比較

對50名志愿者針刺前各穴各定位點的溫度數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點溫度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點溫度比較

3.2 脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點血流灌注量比較

對50名志愿者針刺前各穴各定位點的血流灌注量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)脾俞、小腸俞不同定位點的血流灌注量沒有明顯差異，而腎俞3號定位點的血流灌注量明顯高于1、2號定位點(P=0.015<0.05)。見表2。

表2 脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點血流灌注量比較

3.3 脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺前后溫度比較

對30名志愿者各穴同一定位點在針刺前后的溫度數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺后的溫度明顯高于針刺前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.05)。見表3。

表3 脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺前后溫度比較

3.4 脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺前后血流灌注量比較

對30名志愿者各穴同一定位點在針刺前后的血流灌注量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺后的血流灌注量明顯高于針刺前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.05)。見表4。

表4 脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺前后血流灌注量比較

4 討論

在對脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點的比較中，脾俞、腎俞和小腸俞不同定位點的溫度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，脾俞、小腸俞不同定位點的血流灌注量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能原因是：穴位不是一個點，而是一個范圍，稱為“穴區(qū)”，穴區(qū)的具體大小目前尚未有明確定義[1]，本試驗所取的3個定位點距離過近，可能均處于背俞穴的穴區(qū)內(nèi)，因此差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而腎俞3號定位點的血流灌注量明顯高于1、2號定位點(P=0.015<0.05)，可能與人體皮下血管的分布有關(guān)，腰動脈自脊柱向外分布時，逐漸淺出，3號定位點處的動脈距離體表最近，故檢測時血流灌注量最高。同時，紅外熱像儀與激光散斑血流成像儀兩種儀器的儀器精密度也會對本試驗結(jié)果造成一定影響。

在對脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺前后的比較中，脾俞、腎俞和小腸俞同一定位點針刺后的溫度及血流灌注量均明顯高于針刺前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.05)，可能原因有：①針刺刺激神經(jīng)，會引起局部肌肉收縮，其能量來自有氧呼吸，而有氧呼吸產(chǎn)生的能量大部分以熱能形式散失，導(dǎo)致針刺點溫度升高。同時，肌肉收縮做功，機械能轉(zhuǎn)化為內(nèi)能，也可使針刺點溫度升高。②針刺穴位可以通過神經(jīng)體液-微循環(huán)途徑刺激皮膚感受器，引起軸索反射，分泌出一種“針刺物質(zhì)”，從而使微動脈、微靜脈和毛細血管周期性的收縮和擴張，毛細血管濾出液增多，“針刺物質(zhì)”會隨著這些組織液一起運動，并在毛細血管密集的穴位處獲得加速，而致微循環(huán)血流量增加[2]。同時，血流量增加也可使局部溫度升高。③針刺可激發(fā)人體經(jīng)氣，促進氣血流動?！端貑枴毭握摗吩唬骸敖?jīng)氣已至，慎守勿失。”《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“用針之類,在于調(diào)氣?！薄夺樉拇蟪伞吩唬骸皩幨鋾r,勿失其氣?！倍贾赋隽恕皻狻钡闹匾浴ａ樉木褪峭ㄟ^調(diào)節(jié)經(jīng)氣來疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪和調(diào)和陰陽，最終達到解除病痛的目的[12]。

本課題雖然未能給出一個更有效的背俞穴定位方式，但關(guān)于穴位定位的方向仍值得研究。目前在臨床上所使用的取穴方法有很多，并不局限于標準化定位，但其取穴多數(shù)并不嚴格，只是模糊定位，如果可以用更精確的實驗手段證明某種定位方式的有效性，相信會為臨床取穴治療提供很大的幫助。同時，由于本課題加入了針刺組的對照，筆者可以知道針刺可有效提高穴位的溫度及血流灌注量，為進一步解釋針刺發(fā)揮作用的原理提供了科學(xué)依據(jù)。