王伯珉，賈宏磊，王 壯

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷急診外科，濟(jì)南 250021

骶骨骨折在普通人群中并不常見，通常發(fā)生在高速或高沖擊性事故中的年輕患者。隨著交通及建筑行業(yè)的發(fā)展，高能量損傷的發(fā)生日益增多，骶骨骨折的患者也不斷增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骶骨骨折占骨盆骨折的20%～30%[1-2]。骶骨屬于脊柱和骨盆的組成部分，連接腰椎和骨盆，構(gòu)成骨盆后環(huán)。骶骨關(guān)節(jié)是由前面的滑膜關(guān)節(jié)和后面牢固的韌帶附著物組成的復(fù)合體，對維持骨盆的穩(wěn)定性具有重要意義。骶骨骨折多為不穩(wěn)定性骨折[3]，易合并馬尾神經(jīng)、骶叢神經(jīng)以及盆腔內(nèi)的血管及臟器的損傷。因此，維持骶骨骨折的穩(wěn)定性對于骨盆功能的恢復(fù)具有重要意義。

1 骶骨骨折的診斷

骶骨骨折的漏診率相對較高，這是因?yàn)轺竟枪钦鄢：喜?yán)重的骨盆損傷，維持患者生命體征穩(wěn)定是首先要處理的問題，骶骨骨折的發(fā)生常常被忽略。在查體中要仔細(xì)留意患者有無骶尾部壓痛、有無會陰部感覺異常及大小便有無異常。對于骶骨骨折的診斷主要是通過影像學(xué)檢查。但由于盆內(nèi)臟器較多，骶骨前鄰近腸道，髖部正位X線易受較大影響，不易發(fā)現(xiàn)骶骨骨折，需進(jìn)行骨盆出口位及入口位X線的檢查。以往的研究也表明，出口位對骶孔的顯示效果最好。僅依靠X線對骶骨骨折的診斷效果不佳，而骨盆CT平掃加三維重建可以有效明確骶骨骨折的形態(tài)以及移位情況，X線無法判斷骶管和骶孔有無骨折碎片占位及神經(jīng)受壓迫情況。MR對軟組織和神經(jīng)的顯示效果更好，能很好地判斷神經(jīng)損傷的程度。

2 骶骨骨折的分型

2.1Denis分型 Denis分型是骶骨骨折最常用的一種分型，根據(jù)骨折位置的不同，將骶骨骨折分為3種類型[4]。 DenisⅠ型骨折的骨折線位于骶孔外側(cè)，多為骶骨翼骨折，較少累及骶孔和骶管，臨床較為常見。DenisⅡ型骨折的骨折線經(jīng)過骶孔，易合并骶叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷。DenisⅢ型骨折線位于骶孔內(nèi)側(cè)，常伴有馬尾神經(jīng)損傷。

Denis分型對于骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的把控較為準(zhǔn)確。DenisⅠ型骨折較為穩(wěn)定，只有<7%的概率出現(xiàn)神經(jīng)損傷，多與L5神經(jīng)根損傷有關(guān)[4- 5]。DenisⅡ型則有28%～30%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，多為S1、S2神經(jīng)根損傷[5]。而DenisⅢ型骨折有約57%的概率出現(xiàn)神經(jīng)損傷，多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)綜合征，是該分型中最嚴(yán)重、預(yù)后最差的類型。

2.2Tile分型 Tile分型在臨床工作中也較為常用[6]，其從骨盆環(huán)穩(wěn)定性的角度對骶骨骨折進(jìn)行分型[7-8]。A型骨折多為單純骶尾骨骨折，骨折移位小，骨盆環(huán)穩(wěn)定性良好。B型骨折為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折，又可細(xì)分為B1型“開書型”損傷，B2型骨盆內(nèi)旋側(cè)方壓縮性骨折，B3型骶骨雙側(cè)均有“開書型”損傷或內(nèi)旋損傷。C型骨折為旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定骨折，既可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又可發(fā)生垂直移位，損傷嚴(yán)重。

2.3改良的Roy-Camille分型 Roy-Camille等[9]在1985年首次提出了一種橫形骶骨骨折的分型系統(tǒng)，在1991年進(jìn)行了修改。改良的Roy-Camille分型用于橫形骶骨骨折的分類。Ⅰ型骨折為無移位的后凸畸形，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)最低;Ⅱ型骨折也存在后凸畸形，并伴有椎體上段的部分后滑脫，Ⅱ型骨折多不穩(wěn)定，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷;Ⅲ型骨折多表現(xiàn)為全椎體寬度的前滑脫，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高;Ⅳ型骨折表現(xiàn)為橫形骨折伴S1或S2椎體節(jié)段粉碎性骨折，Ⅳ型骨折較少發(fā)生，多不穩(wěn)定，神經(jīng)損傷概率也較高[10]。

3 骶骨骨折的治療

骶骨骨折治療方式的選擇取決于骨盆骨折的穩(wěn)定性以及神經(jīng)損傷的程度。臨床工作中多根據(jù)Denis分型對神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。對于骨盆穩(wěn)定性差、合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折，積極的手術(shù)治療重建骨盆帶穩(wěn)定性為多數(shù)學(xué)者所共識。

3.1非手術(shù)治療 在Denis分型中，普遍認(rèn)為對于穩(wěn)定的Ⅰ型骨折，以及無神經(jīng)損傷、移位小的Ⅱ型骨折可采用臥床休息以及牽引治療，早期活動[4]。 Tile也提出，對于穩(wěn)定的骶骨骨折，可行非手術(shù)治療[8]。而對于有移位的骶骨骨折患者，可以進(jìn)行手法復(fù)位、骨牽引治療，但效果并不理想。

3.2手術(shù)治療 臨床上將骨折移位>1cm的骶骨骨折稱為不穩(wěn)定型骨折，多進(jìn)行手術(shù)治療[11]。目前，隨著對骶骨骨折的研究不斷深入以及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)治療的方式也在不斷創(chuàng)新發(fā)展。對于不穩(wěn)定性骶骨骨折，常采用的內(nèi)固定術(shù)式包括骶髂關(guān)節(jié)螺釘(sacroiliac joint screw，SIJS) 固定、鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP) 固定、髂腰固定、骶骨棒固定、π棒治療等。

3.2.1SIJS固定：SIJS固定是治療不穩(wěn)定性骶骨骨折的重要方式之一[12-13]。其對軟組織的損傷很小，是一種最微創(chuàng)的內(nèi)固定方式，已在臨床中被廣泛應(yīng)用[14]。SIJS固定尤其適用于Denis Ⅰ型骨折，而在Denis Ⅱ、Ⅲ 型骨折及粉碎性骨折應(yīng)用時(shí)則有一定局限性。胡錚等[15]認(rèn)為，SIJS缺乏縱向穩(wěn)定性，對于不穩(wěn)定的骶骨骨折不能進(jìn)行有效的固定，僅適用于無移位的骶骨骨折。術(shù)前對骨折進(jìn)行復(fù)位后，將SIJS在C型臂X線機(jī)或CT的引導(dǎo)下經(jīng)髂骨及骶髂關(guān)節(jié)與S1或S2椎體進(jìn)行固定，但由于S2椎體較小，可操作空間相對較小，臨床多通過S1椎體進(jìn)行固定。有研究表明，通過S1椎體進(jìn)行固定神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于經(jīng)S2椎體。SIJS固定應(yīng)盡可能選擇長骶髂關(guān)節(jié)螺釘(螺釘貫穿骶骨體及單側(cè)骶髂關(guān)節(jié))，趙勇等[16]的研究表明，介于普通SIJS(螺釘長度不過骶骨中線)和加長SIJS之間的長SIJS(螺釘貫穿骶骨體及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié))既能有效增強(qiáng)固定強(qiáng)度，降低內(nèi)固定失敗概率，又能減少加長SIJS所造成的一系列高風(fēng)險(xiǎn)。但趙勇等[17]通過生物力學(xué)研究表明，加長骶髂關(guān)節(jié)螺釘應(yīng)力更為分散和均勻。對于Tile C型骨折，應(yīng)盡可能選擇經(jīng)S1和S2段加長的髂骨螺釘固定最為穩(wěn)定。周唯等[18]的研究也表明較普通SIJS而言，加長SIJS抗垂直剪切力更強(qiáng)，固定效果更好，但置入難度較大，臨床應(yīng)用較少。關(guān)于SIJS的置入數(shù)量，有生物力學(xué)研究表明：同時(shí)應(yīng)用2枚螺釘比使用1枚螺釘固定強(qiáng)度更高[19]。

傳統(tǒng)的SIJS也有一定的缺陷。首先它對部位的要求比較高，盡管SIJS的置入是在透視引導(dǎo)下進(jìn)行，但仍要特別注意避免損傷血管神經(jīng)。有報(bào)道顯示，SIJS置入位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生概率為2.05%～13.0%[20]，螺釘位置不當(dāng)?shù)牟豢山邮苈矢哌_(dá)25%。若骨折未能達(dá)到較好的復(fù)位水平，SIJS的置入通道將會更加狹窄，螺釘甚至可能穿出骶骨，置入風(fēng)險(xiǎn)將會大大增加[21]。有研究表明，骨折移位>10mm時(shí)，置入SIJS易損傷鄰近神經(jīng)和血管。因此，術(shù)中骨折的良好復(fù)位是手術(shù)成功的前提。此外，SIJS固定手術(shù)過程中需要經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)，輻射量過高。近年來，新型的骶髂關(guān)節(jié)置入技術(shù)如機(jī)器人置入技術(shù)、3D導(dǎo)航技術(shù)等使得SIJS置入更加準(zhǔn)確和安全，提高了手術(shù)的速度和安全性，同時(shí)術(shù)者的輻射暴露時(shí)間也大大縮短[22]，但花費(fèi)較高，基層醫(yī)院開展難度較大，目前不作為主流治療方案[23-24]。

3.2.2LCP固定：近年來LCP固定在骶骨骨折的微創(chuàng)治療中應(yīng)用越來越廣泛，它適用于骨質(zhì)疏松的患者以及DenisⅡ、Ⅲ型骨折及粉碎性骨折。 呂天潤等[25]研究也表明，LCP固定在治療不伴神經(jīng)損傷的DenisⅠ、Ⅱ型骶骨骨折的效果顯著。LCP固定的螺釘和鋼板通過鎖定孔連接成為一個(gè)整體，具有較好的穩(wěn)定作用，但國外的研究證明，LCP固定的強(qiáng)度不能允許患者早期負(fù)重。在治療合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折中，LCP結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可以維持復(fù)位而又不會過度壓縮，減輕神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故尤其適用于不伴有神經(jīng)損傷的骶骨骨折。LCP固定的螺釘為單層皮質(zhì)螺釘，有效避免了鉆透對側(cè)皮質(zhì)而損傷血管神經(jīng)以及盆內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)，與SIJS相比，也大大減少了術(shù)中透視次數(shù)和術(shù)者暴露。LCP固定手術(shù)操作簡單、安全、微創(chuàng)，是傳統(tǒng)手術(shù)方式的有益補(bǔ)充。但是LCP對于維持骨折的垂直穩(wěn)定性效果并不理想[26]。也有生物力學(xué)研究顯示LCP的穩(wěn)定性較SIJS差，內(nèi)固定失敗發(fā)生的概率高[27-28]。LCP橫跨骶骨后方，對于消瘦患者?？稍谄は掠|及內(nèi)固定裝置，需在術(shù)前考慮到其可能導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥[29]。

3.2.3髂腰固定術(shù)：髂腰固定術(shù)是近年來提出的固定方式，與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，能夠在矢狀面提供較好的穩(wěn)定性，模擬腰骶部正常的應(yīng)力傳導(dǎo)方式，減輕骨折區(qū)域的負(fù)荷，從而保證骨折的牢固固定和快速愈合。髂腰固定術(shù)將腰椎和骨盆看作一個(gè)整體，通過椎弓根螺釘將腰椎和髂骨進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，也能夠充分矯正骶骨和骨盆垂直移位[30]。髂腰固定能為骨盆后環(huán)提供足夠的穩(wěn)定性，允許患者早期下地負(fù)重。也有生物力學(xué)研究[31]表明，髂腰固定術(shù)的固定強(qiáng)度優(yōu)于其他所有術(shù)式，患者術(shù)后能夠早期負(fù)重。髂腰固定是對脊柱骨盆的三維固定，也可避免骶神經(jīng)的進(jìn)一步損傷[32]。陳光等[33]收集了20例采用髂腰固定術(shù)治療的Denis Ⅲ型骶骨骨折患者資料，結(jié)果表明Gibbons評分由術(shù)前(5.4±0.7)分降到末次隨訪時(shí)的(2.3±0.7)分，末次隨訪時(shí)的Majeed評分優(yōu)良率達(dá)85%，認(rèn)為該術(shù)式在功能恢復(fù)、神經(jīng)損傷的保護(hù)等方面效果顯著。也有文獻(xiàn)顯示，對于U型骨折的治療，髂腰固定術(shù)可以同時(shí)提供縱向以及水平的穩(wěn)定性，可以起到良好的固定作用。譙波等[34]的研究表明髂腰固定術(shù)中很少出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，但術(shù)后的并發(fā)癥不容忽視，應(yīng)警惕內(nèi)固定裝置突出導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。髂腰固定也會導(dǎo)致腰部活動范圍受限，腰骶部應(yīng)力集中，有內(nèi)固定拔出、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。故骨折愈合后應(yīng)盡早行內(nèi)固定取出術(shù)以改善腰部活動度，也可避免內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4骶骨棒及π棒微創(chuàng)固定術(shù)：骶骨棒固定術(shù)操作簡單，切口較小，作用原理是橫向壓縮固定,會對骨折的骶骨、骶孔進(jìn)行壓縮,有骶神經(jīng)受壓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對合并神經(jīng)損傷的DenisⅡ和Ⅲ型骶骨骨折應(yīng)用時(shí)要慎重[35]。也有研究表明骶骨棒固定術(shù)可以恢復(fù)骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，對于合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折效果不理想。目前，骶骨棒在臨床已較少應(yīng)用。

π棒是由骶骨棒和冷拔(cold drawing,CD)棒組成的內(nèi)固定裝置，CD棒具有縱向支撐的作用，可以糾正骶骨的垂直移位，故與骶骨棒聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，骶骨棒可以不進(jìn)行過度加壓，從而減少或避免骶神經(jīng)損傷。但是該方法較為復(fù)雜，操作難度較大。

4 骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療

骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的情況多發(fā)生在DenisⅡ、Ⅲ型骨折中[35]，有報(bào)道顯示臨床上22%～60%的骶骨骨折患者出現(xiàn)骶神經(jīng)損傷癥狀。目前關(guān)于合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折的治療主要分為非手術(shù)和手術(shù)，何種方式最佳仍有爭議[36- 37]。對于骨折移位小、神經(jīng)輕度受壓迫者，行非手術(shù)治療即可獲得較好的效果。但對于骶管、骶孔骨折移位明顯，馬尾神經(jīng)、骶神經(jīng)嚴(yán)重受壓甚至離斷者，應(yīng)早期給予積極的手術(shù)治療。早期進(jìn)行手術(shù)減壓摘除骨折碎片、早期骨折復(fù)位內(nèi)固定能獲得較好的治療效果。姜偉等[38]報(bào)道對DenisⅢ型骨折患者進(jìn)行骶管減壓及髂腰固定術(shù)治療，術(shù)后獲得令人滿意的效果。劉威和楊朝暉[39]比較了單純骨折內(nèi)固定和內(nèi)固定同時(shí)行神經(jīng)減壓治療DenisⅡ、Ⅲ型患者的效果，結(jié)果表明后組的神經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于前組，并認(rèn)為早期減壓能為神經(jīng)恢復(fù)提供良好的外部環(huán)境，減輕繼發(fā)損傷。樊仕才等[26]的研究也表明，對于新鮮的骶骨骨折合并神經(jīng)損傷者，早期積極手術(shù)探查松解神經(jīng)能獲得較滿意的治療效果。對于神經(jīng)減壓的指征，胡錚等[15]指出：術(shù)前Gibbons神經(jīng)損傷Ⅲ級或Ⅳ級，或椎管內(nèi)明顯骨塊占位者，必須行椎管減壓及神經(jīng)探查修復(fù)。〗對于合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折的處理，良好的骨折復(fù)位和內(nèi)固定是減輕或解除神經(jīng)壓迫的前提和基礎(chǔ)。單純復(fù)位若無法解除壓迫，可通過擴(kuò)大骶管或骶孔來進(jìn)行減壓。髂腰固定及骶管擴(kuò)大減壓術(shù)是較為常用的手術(shù)方式。骶管的擴(kuò)大減壓應(yīng)根據(jù)術(shù)中卡壓情況，椎板咬骨鉗去除椎板及壓迫的骨質(zhì)，逐步探查骶管內(nèi)的組織及骨塊的卡壓情況并進(jìn)行清除，解除神經(jīng)壓迫，確認(rèn)無馬尾神經(jīng)壓迫后行外側(cè)植骨。姜偉等[38]的回顧性研究表明，Denis Ⅲ型骶骨骨折患者行骶管減壓及髂腰固定術(shù)，與術(shù)前相比神經(jīng)功能恢復(fù)明顯比單純性髂腰固定術(shù)更佳。對于骶孔的減壓從腰骶部后正中切口暴露出骨折線后，應(yīng)仔細(xì)清理整條骨折線，探查骶孔有無骶神經(jīng)卡壓，是否需要擴(kuò)大骶孔充分減壓。單純神經(jīng)卡壓者術(shù)后多能達(dá)到較為滿意的恢復(fù)效果，有神經(jīng)撕脫或離斷者恢復(fù)效果不理想，積極的術(shù)后康復(fù)鍛煉可能有一定幫助。

綜上，骶骨骨折的手術(shù)治療方式眾多，關(guān)于各種內(nèi)固定方式的生物力學(xué)研究也是目前的熱點(diǎn)，臨床工作中應(yīng)根據(jù)骶骨骨折的具體分型,選取適合的內(nèi)固定方式。但毫無疑問，如何通過微創(chuàng)手術(shù)獲得滿意的手術(shù)效果，改善患者預(yù)后是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。合并神經(jīng)損傷的骶骨骨折治療難度較大，是否進(jìn)行手術(shù)治療仍存在部分爭議，但手術(shù)治療的效果已得到眾多專家及學(xué)者的認(rèn)可，最佳的治療方式仍需進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)聲明:王伯珉：文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集、初稿審查，經(jīng)費(fèi)支持、最終審查，論文修改、審校、撰寫指導(dǎo)；賈宏磊：文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集、初稿審查；王壯：設(shè)計(jì)論文框架、整理數(shù)據(jù)、撰寫初稿