周思儒，張宏雁，沈 岳

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)學戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心 重慶 400042

在歷次戰(zhàn)爭中積累的救治經驗是現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學進步的重要動力，軍事醫(yī)學研究戰(zhàn)傷救治的目的不僅是要保障部隊和軍民健康，更重要的是要瞄準未來，滿足未來戰(zhàn)爭的傷員救治需求。延時傷員救治(prolonged casualty care,PCC)是近年外軍根據(jù)循證研究和戰(zhàn)傷救治實踐，結合未來對抗需求提出的最新理念和建議[1-2]，目的是優(yōu)化未來困難條件下的救治方法，提高下次戰(zhàn)爭醫(yī)療保障能力， 值得重點專注。本文從野戰(zhàn)外科角度，圍繞PCC臨床指南的總體原則進行概要介紹和初步探討，旨在借他山之石助力我國戰(zhàn)創(chuàng)傷學科建設。

1 PCC的產生及意義

1.1戰(zhàn)術傷員救治(tactical combat casualty care，TCCC)與延時現(xiàn)場救治(prolonged field care，PFC) 從20世紀90年代初出現(xiàn)的TCCC在美軍近20年“全球反恐戰(zhàn)爭” 中日臻完善，現(xiàn)已作為北約和幾乎所有國家軍隊的戰(zhàn)傷救治指導規(guī)范之一，被公認為國家資源，推動了戰(zhàn)傷救治寶貴經驗用于平時臨床實踐，在頻繁的大規(guī)模傷亡事件的的救援過程中發(fā)揮更大作用[3]。

不過在多年實戰(zhàn)中，TCCC局限性逐漸顯現(xiàn)，一些富有經驗的軍醫(yī)和專家們進行了廣泛的探討，不斷修訂和更新，為PFC概念的形成和推廣提供了厚實的循證基礎，使救治能力和技術拓展到了不能及時按TCCC要求完成處置并迅速送出現(xiàn)場的傷員的救治范疇，針對現(xiàn)場救治真實難題，校準了發(fā)展方向[4-5]。

由PFC工作組界定的PFC概念的核心內涵是超出TCCC預先計劃的時間范圍的現(xiàn)場傷員處置。所涉及的主要救治技術范圍在TCCC的基礎上增加了以下內容：復蘇、松解止血帶；氣道，包括環(huán)甲膜切開；通氣/吸氧，保護肺策略；啟動遠程醫(yī)療并早期轉運；護理，包括動態(tài)監(jiān)控、收容、半坐體位、血栓預防、翻身、被動活動、口腔護理等；環(huán)境問題，如低溫高溫、耳塞、防曬、軟膏、襯墊防壓、防暈車等；手術措施。這些增加的內容用縮寫語表達為RAVINES。具體實施時，與用縮寫語MARCHE-PAWS代表的TCCC主要內容整合，形成PFC條件下一體化的技術范圍和規(guī)范步驟，表示為 S-MARCHE-PAWS B-RAVINES[6]。

1.2PCC 近幾年來因大規(guī)模的“反恐戰(zhàn)爭”結束，美國國防戰(zhàn)略重心轉向與中俄等實力接近的國家對抗[7]，甚至由國家安全事務部組織了針對現(xiàn)役軍官的有關大國對抗的13學分研究生級遠程學習證書課程，2023年1月開學，為期9個月。美軍在新的戰(zhàn)略思想指導下，清楚地認識到未來戰(zhàn)爭醫(yī)療保障能力亟需加強，僅TCCC還不足以支撐下一次戰(zhàn)爭的醫(yī)療保障。以前在以強擊弱的戰(zhàn)爭中獲得的TCCC經驗，在未來強國對抗的環(huán)境中，其依托強大后勤保障和完整救治鏈的局限性暴露無遺。未來多域作戰(zhàn)和分布式軍事行動，很多在危險、嚴酷和遠征條件下進行，其救治需求可能大大超出TCCC指南能覆蓋的范圍[7-9]。 美軍2018年開始成立PCC工作組，按其國防部有關醫(yī)療戰(zhàn)備培訓條令和國防衛(wèi)生署主任的要求，在TCCC的基礎上制定PCC指南。2021年12月1日發(fā)布了PCC指南正式版本[1]。

1.3TCCC、PFC與PCC的關系 從TCCC到PFC，再到PCC，是一連貫發(fā)展過程，但三者之間并非簡單迭代關系，更不是后者淘汰了前者。TCCC關注的是戰(zhàn)術一線，受傷現(xiàn)場的急救；PFC關注的是TCCC現(xiàn)場急救時間被迫延長時的繼續(xù)處置；PCC概念的時空范圍更大，不再限于現(xiàn)場急救和現(xiàn)場延時救治，而是專注于傷病員，無論環(huán)境、位置或環(huán)境如何[2]。由于PCC指南適用于任何嚴峻和偏遠的環(huán)境，如野外、海上或延遲后送，因此在指南中PCC在概念上取代了PFC一詞。但應注意的是PFC和PCC指南均強調TCCC是其堅實的基礎。這三者均屬美國國防部的創(chuàng)傷救治體系規(guī)范的內容。

1.4PCC在美軍戰(zhàn)傷救治體系中的定位 美國國防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的臨床實踐指南(clinical practice guidelines，CPG)現(xiàn)有大條目77條，除創(chuàng)傷外科救治、急癥救治、化學/環(huán)境傷員救治、途中救治和重傷轉運等類別以外，還列入了TCCC和PFC的條目。其中11條PFC條目現(xiàn)歸類于PCC中，加上最新發(fā)布的PCC 指南，PCC相關條目共12條，為CPG的重要組成部分，體現(xiàn)了戰(zhàn)場傷員救治規(guī)范的新進展。

按美國國防部醫(yī)療準備培訓條令(DODI 1322.24 MRT)要求，較專業(yè)的救治培訓主要有美國國防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的CPG，以及戰(zhàn)斗指揮創(chuàng)傷系統(tǒng)，創(chuàng)傷復蘇技能，化學、生物、放射、核和高爆武器傷，特殊環(huán)境暴露風險和流行性傳染病防治等培訓內容，須按不同的任務和專業(yè)需求，在規(guī)定的時間內完成相應的培訓[10]。由于PCC相關條目是CPG新增加和充實的重點內容，因此也成了醫(yī)療訓練和備戰(zhàn)下次戰(zhàn)爭的重要內容之一。

2 PCC基本理念

雖然PCC產生的動機有很強的針對性，但我們應從知己知彼的角度給予足夠重視。PCC涉獵范圍廣泛，本文在此僅就PCC總論部分所蘊含的戰(zhàn)傷救治基本觀念進行初步探討。

2.1PCC概念時間內涵 PCC指當傷員后送或救治任務要求超過可用容量和(或)能力時，需要延長時間提供傷員救治。由于該詞出現(xiàn)時間不長，目前在網絡上中文翻譯不統(tǒng)一。第一個字母P所代表的prolonged 的原意是時間延長，在PCC工作組給出的上述定義中原文表述為extended periods of time，用來表示傷員救治時間延長，但并未說明什么是延長或基于什么時效標準上的延長。從PCC產生背景中可以理解是要超越TCCC的規(guī)范救治范圍和較理想的救治時限，甚至超越傳統(tǒng)的“黃金一小時”。基于此筆者更愿意譯為“超時傷員救治”，而不是泛泛的“長期傷員救治”或“延遲傷員救治”。目前能被更多人較好接受的是直譯的“延時傷員救治”。

我軍衛(wèi)勤專家近年來清楚地意識到，在未來多域作戰(zhàn)范疇內，空間變幻多端，固化的階梯救治不能滿足分布式軍事行動中傷員救治的要求，但無論救治空間如何變化，必須遵從戰(zhàn)傷救治的客觀時間規(guī)律，包括傷員的自然死亡規(guī)律，創(chuàng)傷病理時程變化的規(guī)律和救治時機的要求[11]，因此提出了時效救治的概念和要求，確立了我國現(xiàn)在和未來相當長時期內的衛(wèi)勤保障及其訓練的指導性原則。其核心理念是在救治時空多變的條件下，必須要抓住不變的傷員救治的時間規(guī)律，采取不同的救治策略來應對不同救治時間的救治需求，包括超出原定時空范圍的救治需求。因此，我國的時效救治理念涵蓋了PCC的范疇，而后者更為具體、規(guī)范，與戰(zhàn)術環(huán)境結合緊密，操作性強，有重要參考價值。

2.2PCC指南基本架構 有關創(chuàng)傷救治指南或共識眾多，各有特點。而構建下次戰(zhàn)爭所需的醫(yī)療指導則更具特殊性。PCC指南的主要特點之一是通過構建系統(tǒng)實用的框架和流程，而非制定固化的技術方法，以便能在規(guī)范醫(yī)療行為的基礎上，增加靈活性和擴展性。

PCC指南是以戰(zhàn)傷傷員為中心的知識、技能、能力和最佳實踐的綜合清單，旨在作為國防部基本臨床實踐指南，指導在嚴峻、遠征條件和(或)遠距離機動等軍事行動期間延長時間的傷員救治。其主要內容可分為兩部分，一是PCC原則等概述性內容，二是與TCCC條目類似的大出血、氣道、呼吸和通氣、循環(huán)和復蘇、體溫過低、顱腦損傷、疼痛管理、抗生素使用、夾板和骨折處置、 燒傷治療等內容。實際上各類內容是按TCCC的新分類中MARC2H 3-PAWS-L順序展開的。也就是在舊版TCCC和高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)中大家熟識的MARCH助記符的基礎上增加了一個“C”，通訊和溝通(communication)，兩個“H”，低體溫(hyperthermia)和頭傷(head)處置，然后再加上鎮(zhèn)痛(pain)，抗菌素(antibiotics)，傷口處理(wound)，夾板固定(splint)，以及醫(yī)療物資保障(logistic)。實際上這些內容雖然條目與經典的TCCC類似，但PCC宗旨是基于而不限于過去有效公認的實戰(zhàn)經驗，期望能重新審視，超越過去反恐戰(zhàn)爭，著眼于未來戰(zhàn)爭挑戰(zhàn)，提出有新的指導意義的實用方法和應對措施。

從TCCC的經典MARCH流程，到前述PFC的S-MARCHE-PAWS B-RAVINES流程，再到PCC時，并未按同樣思路強調一個新的簡單易記的PCC處置流程，而是列出了13條PCC原則，更符合在未來復雜、多變條件下的靈活救治要求。

PCC原則如下：(1)按TCCC 指南進行初始搶救，并繼續(xù)復蘇；(2)明確分工和職責，包括指定團隊負責人；(3)利用問題清單和救治計劃進行全面查體和詳細病史采集；(4)記錄生命體征并對其進行趨勢分析；(5)執(zhí)行遠程會診；(6) 制定護理計劃；(7) 實施團隊喚醒，休息，輪流作業(yè)計劃；(8)預測補給和電力問題；(9)執(zhí)行定期小型查房評估；(10)獲取和解釋實驗室檢查；(11)執(zhí)行必要的外科手術；(12)準備運輸或后送救治；(13)準備傷員交接的文件。

值得注意的是，這些原則不僅僅是簡單羅列。該清單的重點和邏輯順序體現(xiàn)了該指南制定的指導思想，一是重視長期“全球反恐戰(zhàn)爭” 中積累的實戰(zhàn)救治經驗，二是重視超TCCC條件的劣境中救治措施的連續(xù)性和可操作性。

2.3PCC原則的運用 PCC指南一大特點是不僅提出一些新的觀點和介紹一些技術方法，而是著重對救治技術在PCC條件下的運用提出針對性的規(guī)范要求。

實施PCC原則的步驟如下：(1)在將傷員列入PCC考慮之前，強調按TCCC指南再次評估所有立即生命威脅和干預；(2)多個傷員時應利用適當?shù)臋z傷分類決策工具進行再次檢傷分類；(3)確保該傷亡事件和后送的要求已由適當途徑被接收，應不遲于MARC3H2PAWS流程中的“C”完成該項通訊；(4)有疑問時應按TCCC指南重新評估和處置。

上述實施流程，包括PCC前的評估，再次評估，及時溝通和反復評估四大步驟，強調PCC的基本要求是反復地評估，尤其是按照TCCC原則的評估。這種似乎沒什么具體內容要求，恰好是平時創(chuàng)傷救治和戰(zhàn)傷救治訓練中最容易被忽略的。如果不訓練評估技術，不能識別傷員，急救技術操作就會落空或者成為表演。平時尚可按部就班處置的傷員，在PCC條件下不能忽略傷情動態(tài)變化時間，不能被動等待，必須反復評估針對傷情變化及時處置。平時可把傷情評估理解為簡要的查體和院前的診斷，把檢傷分類理解為分診。但在戰(zhàn)時，評估和檢傷分類有更多的內涵，包括針對傷情作出的必要處置，主要是救命措施，以及制定傷員下一步處置的有針對性的策略。因此，反復評估有助于將大量傷病關鍵信息組合構成清晰的全局臨床印象，以便有效地運用PCC策略，特別是有助于各類醫(yī)療團隊在嚴峻環(huán)境中堅持長時間救治重傷員。

2.4PCC救治作業(yè)模式 PCC工作組為了統(tǒng)一描述救治行為，將PCC救治作業(yè)的情景規(guī)范劃分為4個時段模式:1h內，在受傷地點借助攜行包囊實施救治；1～4h，在專用轉運平臺車上實施； 超過4h，在保障地點或房間內實施；無時間框架，在醫(yī)療后送平臺或飛機上實施。其中重點是劃出了1～4h救治時段。這個時段超出了公認“黃金一小時”的急救范圍。在TCCC規(guī)范中，檢傷分類Ⅰ類傷員為需要緊急外科手術的傷員，應在2h內實施救命、保肢和保護眼球的手術；Ⅱ類傷員為應在4h內優(yōu)先救治才能存活的傷員；超出4h的包括需要常規(guī)處置或早期手術的傷員，在PCC條件下，實際的主要工作還是集中于持續(xù)處置Ⅰ、Ⅱ類傷員。

2.5PCC采用的救治標準等級要求 為了在PCC非標準化環(huán)境中規(guī)范救治要求，PCC指南引入了最低-較高-最佳三級標準模式。最低標準是針對特定能力水平應提供的最低救治水平。較高標準是當可行時，包括改善結果的治療策略或輔助手段，但仍不被視為最高標準。最佳標準是基于醫(yī)療人員專業(yè)知識水平的預案的最佳醫(yī)療。

在實際PCC運用中，欲達到相應的救治要求，還取決于救治人員的能力，因此，PCC指南基于TCCC的職能標準，將院前救治的能力劃分為如下級別：第1級，具備所有服役成員的基本醫(yī)學知識；第2級，具備通過戰(zhàn)斗衛(wèi)生員課程(combat lifesaver course,CLS)培訓標準的能力；第3級，受過訓練的醫(yī)務人員/軍人應符合該等級的醫(yī)療標準；第4級，最高水平的院前能力，并可大量增加實踐范圍。

經過上述規(guī)范后，對PCC條件下救治過程的結局有了一定的標準化預期。例如，某些PCC條件下要求具有第4級能力的救治人員按最佳救治模式實施救治，可望獲得該條件下最佳的救治結果。

綜上所述，在未來強國對抗和重大災難事故頻發(fā)的環(huán)境中，傷員救治涉及到更大的時空范圍，超出了過去TCCC和平時院前急救規(guī)范的范疇。如何應對在劣境中長時間救治重傷員是國際上戰(zhàn)創(chuàng)傷和衛(wèi)勤指揮專家重點關注的能力建設前沿。PCC的理念和原則與我軍倡導的時效救治類似，各有千秋，有重要參考價值，有助于豐富和發(fā)展時效救治理論，助力我國戰(zhàn)創(chuàng)傷學科建設，提高未來戰(zhàn)爭和院前困難復雜條件下的醫(yī)療保障和醫(yī)學救援能力。