張耀光 吳士勇 王 帥 姚 強(qiáng) 朱繼明

1 國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心，100810 北京; 2 武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，430072 湖北 武漢;3 清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，100084 北京

殘疾是指由于先天、后天(疾病、損傷、軀體、精神、心理)原因，經(jīng)過充分合理的臨床治療之后仍然存在的長期、持續(xù)、永久的功能障礙[1]。世界衛(wèi)生組織在第六十七屆世界衛(wèi)生大會(huì)上頒布了“2014—2021年全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃：增進(jìn)所有殘疾人的健康”，該行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)集中于改善殘疾人的健康、功能和福祉[2]。近年來，我國密集出臺(tái)了一系列政策加大對殘疾人的扶植和保障，針對殘疾人的健康問題提出了康復(fù)、醫(yī)療、健康管理等方面的政策重點(diǎn)和行動(dòng)計(jì)劃[3-5]。目前，學(xué)界尚缺乏針對全國殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用水平及其影響因素的研究[6]，不利于有針對性地完善相關(guān)保障政策，進(jìn)而提高殘疾人的衛(wèi)生服務(wù)利用水平。因此，本研究利用多來源數(shù)據(jù)，旨在從全國層面對殘疾人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其影響因素進(jìn)行全面分析，為制定殘疾人醫(yī)療、康復(fù)等政策提供有力證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中所指的殘疾人是根據(jù)《中華人民共和國殘疾人保障法》判定，持有殘疾人證者[7]。通過中國殘聯(lián)殘疾人登記信息、2018年殘疾人動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中的殘疾人身份證號(hào)及第六次全國衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行鏈接的方法確定殘疾人，建立了覆蓋9 373名殘疾人的數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫主要變量包括殘疾人家庭及個(gè)人特征、殘疾類型、殘疾嚴(yán)重程度及健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用等相關(guān)變量。

1.2 測量指標(biāo)

本研究測量殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用水平的指標(biāo)主要包括門診、住院和康復(fù)3個(gè)方面，其中門診方面主要包括兩周患病未治療比例、兩周患病就診率和就診機(jī)構(gòu)；住院方面主要包括年住院率；康復(fù)服務(wù)利用主要包括是否利用了手術(shù)康復(fù)、藥物康復(fù)、功能訓(xùn)練、輔助器具康復(fù)和護(hù)理康復(fù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Stata 13.0 SE軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用描述性分析、分層分析以及多元logistic回歸等方法，對于頻次指標(biāo)的差異采用卡方檢驗(yàn)，影響因素分析則采用多元logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 殘疾人門診服務(wù)利用

2.1.1 未治療比例和兩周就診率

數(shù)據(jù)分析顯示，殘疾人的兩周患病后未治療比例(3.9%)高于非殘疾人(1.6%)；兩周就診率(36.5%)，高于非殘疾人(32.2%)。不同地區(qū)、不同類型、不同人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的殘疾人門診服務(wù)利用情況見表1。其中，隨著殘疾嚴(yán)重程度加重，未治療比例增加，兩周就診率則呈降低趨勢。殘疾類型不同，兩周患病后未治療比例及兩周就診率存在一定差異，智力殘疾人的兩周患病后未治療比例最高(5.6%)，其次是多重殘疾人(4.2%)和軀體殘疾人(4.1%)，最低的是言語殘疾人(2.7%)。

2.1.2 就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成

就診機(jī)構(gòu)分布方面，44.1%的殘疾人在診所、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，22.4%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，19.7%在縣級(jí)醫(yī)院，8.9%在地市及以上醫(yī)院，4.9%在其他醫(yī)院就診。與非殘疾人相比，在診所/衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例較高；在地市及以上醫(yī)院就診的比例較低(比非殘疾人低約5%)。整體上，殘疾人就診機(jī)構(gòu)以診所、衛(wèi)生室為主。見表1。

表1 殘疾人未治療比例、兩周就診率及就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成

2.2 殘疾人住院服務(wù)利用

2.2.1 未住院比例和年住院率

殘疾人年住院率(25.1%)高于非殘疾人(13.3%)。不同年齡組的住院率呈現(xiàn)“J”型分布，30～44歲組住院率最低，≥60歲組住院率最高。殘疾嚴(yán)重程度方面，二級(jí)殘疾人年住院率最高，為28.3%。殘疾類型方面，軀體殘疾人和視力殘疾人年住院率較高，分別為28.3%和27.5%。見表2。

2.2.2 住院機(jī)構(gòu)構(gòu)成

22.7%殘疾人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，52.2%在縣級(jí)醫(yī)院，17.9%在地市及以上醫(yī)院，7.2%在其他醫(yī)院住院。與非殘疾人相比，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)住院的比例較高；在地市及以上醫(yī)院住院的比例較低。整體上，殘疾人住院機(jī)構(gòu)以縣級(jí)醫(yī)院為主。見表2。

表2 殘疾人年住院率和住院機(jī)構(gòu)構(gòu)成

表2 (續(xù))

2.3 康復(fù)服務(wù)利用

過去1年利用康復(fù)服務(wù)的殘疾人比例不高，9.3%的殘疾人過去1年曾經(jīng)接受過輔助器具康復(fù)，利用比例最高，其次是護(hù)理康復(fù)(7.7%)，再次是功能訓(xùn)練(6.0%)。見表3。

表3 殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況

2.4 殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素

2.4.1 兩周就診的影響因素

本研究構(gòu)建3組模型分析殘疾人就診利用水平及其影響因素。模型1采用二分類logistics模型分析是否殘疾對兩周就診率的影響，將全部殘疾人(n=9 373)和非殘疾人(n=246 931)均納入分析；因變量為兩周內(nèi)是否就診，自變量包括是否殘疾、城鄉(xiāng)、性別、年齡、收入、醫(yī)保等；分析結(jié)果顯示，控制城鄉(xiāng)、地區(qū)、年齡變量后，殘疾人的兩周就診率是非殘疾人的1.27倍。模型2采用二分類logistics模型分析影響殘疾人兩周就率的主要因素；因變量為兩周內(nèi)是否就診，自變量包括是否城鄉(xiāng)、性別、年齡、收入、醫(yī)保、殘疾嚴(yán)重程度等；分析結(jié)果顯示，控制城鄉(xiāng)、年齡、收入等因素后，女性殘疾人兩周就診概率是男性的1.23倍，有基本醫(yī)保的殘疾人就診概率是無醫(yī)保殘疾人的2.00倍，二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)殘疾嚴(yán)重程度兩周就診概率分別是一級(jí)殘疾的1.26倍、1.14倍和1.18倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)、受教育程度、收入以及是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)對兩周就診概率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。模型3采用二分類logistics模型分析不同殘疾類型對兩周就診率的影響；因變量為兩周內(nèi)是否就診，自變量包括是否殘疾、城鄉(xiāng)、性別、年齡、收入、醫(yī)保、殘疾類型等；分析結(jié)果顯示，以非殘疾人作為對照，控制城鄉(xiāng)、地區(qū)、性別因素后，精神殘疾、軀體殘疾、視力殘疾兩周就診概率分別是非殘疾人的1.61倍、1.31倍和1.28倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他類型殘疾人的就診概率均低于非殘疾人，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 殘疾人兩周就診影響因素分析

表4 (續(xù))

2.4.2 住院影響因素

本研究構(gòu)建3組模型分析殘疾人住院利用水平及其影響因素。模型1采用二分類logistics模型分析是否殘疾對年住院率的影響，將全部殘疾人(n=9 373)和非殘疾人(n=246 931)均納入分析；因變量為1年內(nèi)是否住院，自變量包括是否殘疾、城鄉(xiāng)、性別、年齡、收入、醫(yī)保等；分析結(jié)果顯示，控制城鄉(xiāng)、地區(qū)、年齡因素后，殘疾人的住院概率是非殘疾人的1.50倍。模型2采用二分類logistics模型分析影響殘疾人年住院率的主要因素；因變量為1年內(nèi)是否住院，自變量包括是否城鄉(xiāng)、性別、年齡、收入、醫(yī)保、殘疾嚴(yán)重程度等；分析結(jié)果顯示，控制城鄉(xiāng)、收入等因素后，地區(qū)、性別、受教育程度、醫(yī)保是影響住院概率的主要影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。模型3采用二分類logistics模型分析不同殘疾類型對年住院率的影響；因變量為1年內(nèi)是否住院，自變量包括是否殘疾、城鄉(xiāng)、性別、年齡、收入、醫(yī)保、殘疾類型等；分析結(jié)果顯示，以非殘疾人作為對照，控制了城鄉(xiāng)、地區(qū)、性別因素后，軀體殘疾、精神殘疾、視力殘疾、多重殘疾、智力殘疾住院概率分別是非殘疾人的1.63倍、1.52倍、1.39倍、1.31倍和1.23倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聽力殘疾和言語殘疾人住院概率與非殘疾人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 殘疾人住院影響因素分析

表5 (續(xù))

3 討論

3.1 我國殘疾人存在一定的衛(wèi)生服務(wù)利用不足

通過本研究發(fā)現(xiàn)，我國殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用率，即兩周就診率與年住院率均高于非殘疾人。究其原因，與其健康狀況較差、衛(wèi)生服務(wù)需要水平較高以及部分殘疾狀態(tài)是由于疾病所致等密切相關(guān)，也在一定程度上反映了社會(huì)保障和救助體系以及衛(wèi)生服務(wù)體系為殘疾人提供了較好的支持和服務(wù)[8-11]。

但是，我國殘疾人還存在一定程度衛(wèi)生服務(wù)利用不足。殘疾人患病后未治療比例高于非殘疾人，提示仍有一定比例的衛(wèi)生服務(wù)需要未能滿足。殘疾人出現(xiàn)嚴(yán)重健康問題的概率高于非殘疾人，但殘疾人的衛(wèi)生服務(wù)得不到滿足的概率也高于非殘疾人群，且與殘疾嚴(yán)重程度和收入等因素密切相關(guān)。嚴(yán)重殘疾的人面臨未得到滿足醫(yī)療服務(wù)需求的概率更高，輕度殘疾次之。同時(shí)，低收入組的殘疾人，未利用水平明顯高于其他收入組。此外，相對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，殘疾人康復(fù)類服務(wù)的利用情況仍需進(jìn)一步提高，一年內(nèi)利用過手術(shù)康復(fù)、藥物康復(fù)、功能訓(xùn)練等康復(fù)服務(wù)的比例不高，康復(fù)服務(wù)的利用受到機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、殘疾人支付能力以及意愿等因素的影響[12-14]。

3.2 殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用受多種因素影響

殘疾嚴(yán)重程度和類型顯著影響就診率。研究顯示，殘疾嚴(yán)重程度是重要的影響因素，二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)殘疾兩周就診概率分別是一級(jí)殘疾的1.26倍、1.14倍和1.18倍，提示殘疾嚴(yán)重程度較為嚴(yán)重者，可能存在利用不足的情況。在控制了影響因素的情況下，精神殘疾、軀體殘疾、視力殘疾兩周就診概率分別是非殘疾人的1.61倍、1.31倍和1.28倍；其他類型殘疾人的就診概率均低于非殘疾人，但是其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，性別、受教育程度、地區(qū)和參保情況是影響住院的重要因素，女性、受教育程度較高、西部地區(qū)和參加醫(yī)療保險(xiǎn)殘疾人的住院概率較大[15]。

殘疾類型顯著影響住院服務(wù)利用，在控制了相關(guān)影響因素后，軀體殘疾、精神殘疾、視力殘疾、多重殘疾、智力殘疾住院概率分別是非殘疾人的1.63倍、1.52倍、1.39倍、1.31倍和1.23倍。聽力殘疾和言語殘疾人住院概率與非殘疾人差異不大。此外，女性殘疾人住院概率是男性的1.22倍；受教育程度是影響住院概率的重要因素，小學(xué)、初中、高中、大專及以上殘疾人住院概率分別是文盲殘疾人的1.31倍、1.30倍、1.29倍、1.49倍；收入以及是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)對住院概率的影響不大；有基本醫(yī)保的殘疾人住院概率是無醫(yī)保殘疾人的2.18倍。中、西部地區(qū)參保人住院概率是東部地區(qū)的1.50倍和1.30倍。

3.3 殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主

就診方面，66.5%的殘疾人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。與非殘疾人相比，在診所、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例較高，在地市及以上醫(yī)院就診的比例較低。隨收入的增加，到高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例提高，這一趨勢與非殘疾人一致。不同類型殘疾人中，智力殘疾人和言語殘疾人在診所、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的比例較高，聽力殘疾人則是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例較高，為29.3%。

住院服務(wù)利用方面，22.7%殘疾人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，52.2%在縣級(jí)醫(yī)院，17.9%在地市及以上醫(yī)院，7.2%在其他醫(yī)院住院。與非殘疾人相比，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)住院的比例較高；在地市及以上醫(yī)院住院的比例較低。隨收入的增加，到高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例提高，這一趨勢與非殘疾人一致。同類型殘疾人中，智力殘疾人和視力殘疾人在地市及以上醫(yī)院住院的比例較高，分別為23.1%和21.5%；聽力殘疾人則是在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院比例較高，分別為28.7%和58.36%；言語殘疾人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院比例較高，為30.0%。精神殘疾人有69.9%的住院是發(fā)生在縣級(jí)醫(yī)院和地市及以上醫(yī)院。

4 建議

4.1 進(jìn)一步完善殘疾人衛(wèi)生服務(wù)體系

完善殘疾人衛(wèi)生服務(wù)體系，提升殘疾人獲取衛(wèi)生服務(wù)資源的便捷性、及時(shí)性，以提高殘疾人的生命質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)跨學(xué)科合作，強(qiáng)化部門協(xié)作，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，優(yōu)化殘疾人就診環(huán)境，為殘疾人提供設(shè)計(jì)預(yù)防保健、健康管理、康復(fù)照料和臨終關(guān)懷等方面全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 進(jìn)一步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層

殘疾人的特殊性決定了其在獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源過程中會(huì)存在一定的困難，在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的過程中，要針對殘疾人的重點(diǎn)需求和特殊要求，引導(dǎo)相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層康復(fù)人員和設(shè)施的配套，切實(shí)提升滿足殘疾人衛(wèi)生服務(wù)需求的能力。

4.3 進(jìn)一步優(yōu)化殘疾人的社會(huì)融入機(jī)制

健康不僅指身體上的健康，還包括心理健康和良好社會(huì)適應(yīng)。對于殘疾人，要跟家重視其心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力。要通過加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)，完善制度框架，構(gòu)建友好環(huán)境，健全設(shè)施建設(shè)，注重社會(huì)引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，完善社會(huì)保障，促進(jìn)自我認(rèn)同，推動(dòng)教育融合，構(gòu)建全納教育等方式，將我國殘疾人社會(huì)融合體制機(jī)制建立起來[16]。