黃俊紅，葉黨華，凌國(guó)鋒，桂志勇

(河南省漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病多與管壁先天性缺陷及粥樣硬化病變等相關(guān)，常呈進(jìn)行性發(fā)展，致死率較高[1]。外科手術(shù)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為常用手術(shù)方式，可顯著降低病死率，但術(shù)后腦血管痙攣、腦缺血等并發(fā)癥發(fā)生率仍時(shí)有發(fā)生，影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉聯(lián)合常規(guī)治療能有效改善術(shù)后腦血管痙攣情況，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損減輕[3]。目前，臨床評(píng)估神經(jīng)功能主要依靠神經(jīng)功能評(píng)分工具，雖然具有簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，但也缺乏一定客觀性，故尋找客觀、可靠的神經(jīng)功能改善評(píng)估指標(biāo)有其必要性[4]。本研究探討血清學(xué)指標(biāo)D-二聚體(D-dimer, D-D)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉對(duì)神經(jīng)保護(hù)作用的診斷價(jià)值，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年12月我院行術(shù)后依達(dá)拉奉治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者92例(觀察組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及手術(shù)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；發(fā)病后72 h內(nèi)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；年齡≤70歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用依達(dá)拉奉等自由基清除劑治療；合并血液系統(tǒng)疾病及心力衰竭、呼吸衰竭等重要臟器功能不全。觀察組男44例，女48例，年齡39～69歲[(53.45±7.02)歲]；前交通動(dòng)脈瘤28例，后交通動(dòng)脈瘤26例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤14例，大腦中動(dòng)脈及其分叉處各12例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別有27、31、22、12例。同期未經(jīng)依達(dá)拉奉治療者31例(對(duì)照組)，男14例，女17例，年齡39～68歲[(52.78±6.91)歲]；前交通動(dòng)脈瘤11例，后交通動(dòng)脈瘤9例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤及其分叉處分別有4例、2例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別有10、12、7、2例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均獲得患者及其家屬的知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法對(duì)照組術(shù)后給予血液循環(huán)改善、腦神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)用藥方案：4 mg尼莫地平(H20090578，Bayer Healthcare Co)+500 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，1次/天，治療1～2周后改為尼莫地平片(H20003010， Bayer Healthcare Co)口服，60 mg/次，1次/天，持續(xù)服用至術(shù)后4周；30 mg鹽酸法舒地爾(H20183016，30 mg，山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)+100 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，2～3次/天，連續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組常規(guī)用藥方案上給予以依達(dá)拉奉治療：30 mg依達(dá)拉奉(H20080056，國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司)+100 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，2次/天，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)于治療前(術(shù)后1 d)及治療2、4周時(shí)，采集空腹外肘靜脈血，檢測(cè)血清D-D、TBIL水平，并評(píng)估神經(jīng)缺損情況；采用全自動(dòng)血凝儀(日本希思美康公司)檢測(cè)血清D-D；使用全自動(dòng)生化分析儀(西門(mén)子股份公司)檢測(cè)血清TBIL；以國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)估神經(jīng)功能，量表包含意識(shí)、凝視、面癱等15個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分0～42分，治療4周時(shí)，觀察組NIHSS評(píng)分<5分納入神經(jīng)保護(hù)良好組，NIHSS評(píng)分≥5分納入神經(jīng)保護(hù)不佳組[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))評(píng)估血清D-D、TBIL及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清D-D、TBIL及NIHSS評(píng)分比較觀察組與對(duì)照組血清D-D、TBIL及NIHSS評(píng)分比較均為治療前>治療2周>治療4周(P<0.05)；且治療2周、4周時(shí)，觀察組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉不同療效者臨床資料比較觀察組治療4周時(shí)，NIHSS評(píng)分<5分者67例(神經(jīng)保護(hù)良好組)，NIHSS評(píng)分≥5分者25例(神經(jīng)保護(hù)不佳組)。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后神經(jīng)保護(hù)良好組血清D-D、TBIL均低于神經(jīng)保護(hù)不佳組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組血清D-D、TBIL及NIHSS評(píng)分比較 (分)

2.3 血清D-D、TBIL及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳的診斷價(jià)值血清D-D、TBIL水平對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳均具有較高診斷價(jià)值(P<0.05)，且D-D+TBIL聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值最高。見(jiàn)表3、圖1。

表2 不同療效者臨床資料比較

表3 血清D-D、TBIL及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳的診斷價(jià)值

圖1 血清D-D、TBIL及其聯(lián)合檢測(cè)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳的ROC曲線(xiàn)

3 討論

依達(dá)拉奉是一種能通過(guò)血腦屏障的強(qiáng)效自由基清除劑，可減輕缺血缺氧等病理狀態(tài)下氧自由基對(duì)腦組織的過(guò)氧化損傷，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡，還可減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善腦水腫[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，不僅能抑制腦血管痙攣、腦水腫發(fā)生，還能提高腦組織對(duì)缺血缺氧耐受的閾值，減少癥狀性腦血管痙攣，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)功能[8]。但應(yīng)用依達(dá)拉奉治療，部分患者神經(jīng)功能缺損情況仍得不到明顯改善，故評(píng)估依達(dá)拉奉治療的神經(jīng)保護(hù)作用，有其必要性[9]。D-D為纖溶過(guò)程中的特異性標(biāo)志物，在血栓形成及溶解、繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，顯著升高，缺氧可增加凝血與纖溶機(jī)能紊亂，使D-D水平升高[10]。TBIL由衰老紅細(xì)胞破裂生成，近年被發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，腦缺血患者血清TBIL水平升高[11]。故血清D-D、TBIL水平變化情況與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦組織缺氧狀況密切相關(guān)。本研究就血清D-D、TBIL及其聯(lián)合檢測(cè)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)作用的價(jià)值展開(kāi)分析，以評(píng)估上述2種客觀指標(biāo)臨床應(yīng)用可行性，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者術(shù)后NIHSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，但聯(lián)合依達(dá)拉奉治療的觀察組NIHSS評(píng)分則低于對(duì)照組，提示依達(dá)拉奉能發(fā)揮其自由基清除作用，一定程度上可以減輕術(shù)后氧化應(yīng)激等反應(yīng)的腦組織的刺激，對(duì)改善患者神經(jīng)功能有積極作用，與焦琳娜等[12]研究結(jié)果一致。Piotin等[13]也指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中人為控制性低血壓、術(shù)后載瘤動(dòng)脈扭曲等操作，易引起腦組織灌注不足、供血減少，故積極改善機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂、糾正腦缺血缺氧，對(duì)患者預(yù)后非常重要。本研究也發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者術(shù)后血清D-D、TBIL水平也呈下降趨勢(shì)，而觀察組低于對(duì)照組?？紤]該結(jié)果原因?yàn)椋孩貲-D在機(jī)體纖溶及凝血系統(tǒng)紊亂時(shí)大量生成，而依達(dá)拉奉能減輕腦缺血缺氧損傷，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，纖溶及凝血紊亂減輕，使D-D水平降低[14]；②TBIL在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)升高時(shí)急劇增加，依達(dá)拉奉通過(guò)其自由基清除作用，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，使TBIL水平降低[15]。這也提示，依達(dá)拉奉在糾正凝血系統(tǒng)紊亂、減輕應(yīng)激反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)保護(hù)良好組血清D-D、TBIL均低于神經(jīng)保護(hù)不佳組。考慮該結(jié)果與血清D-D水平較高者，凝血系統(tǒng)紊亂更為嚴(yán)重，機(jī)體缺血性病理狀態(tài)可能更嚴(yán)重，腦組織缺血缺氧損傷更大，神經(jīng)功能缺損水平越高[16]；血清TBIL水平越高者，機(jī)體應(yīng)激水平越高，依達(dá)拉奉可能未發(fā)揮其良好的自由基清除作用，神經(jīng)功能功能較差[17]。且本研究發(fā)現(xiàn)，血清D-D、TBIL水平可輔助診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳，提示術(shù)后積極監(jiān)測(cè)血清D-D、TBIL變化對(duì)預(yù)測(cè)臨床療效有利，可協(xié)助臨床調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。不僅如此，二者診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后依達(dá)拉奉治療神經(jīng)保護(hù)不佳的cut-off值分別為0.735 mg/L、12.225 μmol/L。對(duì)于監(jiān)測(cè)值高于上述范圍者，應(yīng)警惕依達(dá)拉奉的神經(jīng)保護(hù)作用不佳現(xiàn)象，及時(shí)采取對(duì)策，以降低致殘風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。且本研究結(jié)果顯示，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值最高，提示在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，綜合評(píng)估凝血纖溶系統(tǒng)紊亂及應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)情況，對(duì)評(píng)估依達(dá)拉奉的神經(jīng)保護(hù)效果更準(zhǔn)確。但本研究納入樣本量較小，血清D-D、TBIL水平還與檢驗(yàn)方法、試劑、儀器等有關(guān)，故上述截?cái)嘀祪H提供參考。另外，患者心理狀態(tài)、對(duì)治護(hù)操作的依從性等因素也能影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，本研究未能對(duì)相關(guān)因素作分層分析，結(jié)果僅供臨床參考，為保證本結(jié)論的準(zhǔn)確性，還需后續(xù)大樣本量單中心前瞻性研究的進(jìn)一步論證。

綜上所述，依達(dá)拉奉具有神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)有利，血清D-D、TBIL水平能協(xié)助臨床判斷療效，對(duì)指導(dǎo)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療有積極意義。