馮愛平，王 文，杜 陳

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 德陽 618000)

顱腦損傷屬于常見外傷，是指由直接或間接暴力所致顱腦組織損傷。重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury, sTBI)是指顱腦損傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)于6 h或再次出現(xiàn)昏迷，緊急搶救、糾正休克為sTBI患者基本治療原則，但sTBI患者發(fā)病較急且病情發(fā)展快，如何有效預(yù)測(cè)sTBI患者預(yù)后成為臨床重要關(guān)注點(diǎn)[1,2]。近年來分子生物學(xué)標(biāo)記物在疾病評(píng)估和患者預(yù)后判斷中有積極作用，和肽素是主要經(jīng)下丘腦分泌的一種新型生物標(biāo)記物，研究提示和肽素是重癥住院患者30天病死率的危險(xiǎn)因素[3]，主要參與細(xì)胞骨架的構(gòu)成及張力強(qiáng)度的維持。膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)為星形膠質(zhì)細(xì)胞活化的標(biāo)志物，屬于Ⅲ型中間絲狀蛋白，研究表明血清GFAP水平可間接評(píng)估創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的預(yù)后[4]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于sTBI術(shù)后血清和肽素、GFAP水平與患者預(yù)后關(guān)系尚處于初步探索階段。基于此，本研究對(duì)2016年7月至2019年7月我院就診的102例sTBI患者進(jìn)行回顧性分析，旨在為sTBI預(yù)后有效評(píng)估提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2019年7月收集德陽市第二人民醫(yī)院診治的102例sTBI患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：3分≤入組時(shí)GCS評(píng)分[5]≤8分；顱腦損傷至入院時(shí)間應(yīng)規(guī)范在12 h內(nèi)；重癥顱腦損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：昏迷時(shí)間>12 h，醒來后出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙或繼發(fā)性昏迷；患者所有資料完整且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性顱腦損傷；合并慢性系統(tǒng)性疾?。唤诖嬖谕饪剖中g(shù)史；孕婦或產(chǎn)婦；合并重要臟器功能損傷。102例患者中男49例，女53例，年齡18～65歲[(46.3±5.9)]歲，因交通事故所致顱腦損傷65例(14.71%)、高處墜傷(15.69%)、重物砸傷13例(12.75%)、因其它原因所致8例(7.84%)。接受手術(shù)治療結(jié)束后半年內(nèi)，通過電話或門診復(fù)診的形式，隨訪患者預(yù)后狀況，依據(jù)隨訪結(jié)果好壞將患者分為存活組(n=78)與死亡組(n=24)。

1.2 方法所有患者均行入院前、入院后的急救，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間，需采用呼吸機(jī)維持生命呼吸，同時(shí)行壓迫止血、外周靜脈補(bǔ)液等處理，待入重癥監(jiān)護(hù)室后，為患者進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)(如血腫清除術(shù))治療，腦室出血者則對(duì)其行微創(chuàng)腦室鉆孔外引流。收集102例患者基礎(chǔ)資料包括性別、年齡(<60歲與≥60歲)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、損傷原因；臨床資料包括血腫分類情況、血腫量(實(shí)際值)以及腦疝發(fā)生情況、GCS評(píng)分和顱腦損傷(包含腦震蕩、腦挫裂傷及腦干傷和對(duì)沖傷等)。采集患者肘靜脈血5 ml，酶聯(lián)免疫吸附法以美國(guó)R&D公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)和肽素及GFAP水平[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic多元回歸分析影響sTBI預(yù)后的因素，ROC曲線評(píng)估和肽素與GFAP表達(dá)對(duì)sTBI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較死亡組血腫量及腦疝占比、血清和肽素及GFAP水平高于存活組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 sTBI患者預(yù)后的影響因素分析Logistic回歸分析顯示，腦疝、血腫量和血清和肽素、GFAP水平是影響sTBI患者預(yù)后的高危因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響 sTBI患者預(yù)后的Logistic回歸分析

2.3 血清和肽素、GFAP水平對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值血清和肽素、GFAP水平兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)sTBI患者不良預(yù)后的ROC曲線下面積為0.892、特異度為89.5%，高于兩者單項(xiàng)檢測(cè)，見表3和圖1。

表3 血清和肽素、GFAP水平對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清和肽素、GFAP水平對(duì)sTBI預(yù)后的ROC曲線

3 討論

一直以來影像學(xué)檢查是神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估顱內(nèi)組織損傷情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因sTBI患者病情呈急危重癥特點(diǎn)，在sTBI早期預(yù)后評(píng)估中有一定局限性，文獻(xiàn)報(bào)道顱腦損傷患者年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、損傷位置及腦挫傷范圍等因素與近期預(yù)后緊密相關(guān)[7]，但預(yù)測(cè)靈敏度并不理想，近年來血清學(xué)生物標(biāo)志物在反映腦組織病理損傷范圍、病情判斷及預(yù)后評(píng)估中的意義已成為研究熱點(diǎn)。本次分析結(jié)果顯示，死亡組患者的血腫量、腦疝占比、血清和肽素、GFAP水平明顯高于存活組，但兩組性別、年齡、BMI、損傷原因等比較差異不明顯，在校正年齡、性別、BMI等因素后，證實(shí)sTBI患者預(yù)后與血腫量、腦疝、術(shù)后血清和肽素、GFAP水平有一定關(guān)聯(lián)，同時(shí)證實(shí)腦疝、血腫量及術(shù)后血清和肽素、GFAP水平均是sTBI患者預(yù)后的高危因素，臨床密切關(guān)注sTBI患者是否發(fā)生腦疝、監(jiān)測(cè)血腫量和術(shù)后血清和肽素、GFAP水平，能夠?yàn)榛颊哳A(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)提供一定參考。

血腫量、合并腦疝可有效反映sTBI患者傷后病理狀態(tài)[8]，而本研究分析結(jié)果顯示的血腫量、合并腦疝是sTBI患者預(yù)后的高危因素，表明這兩種病理模式下的sTBI患者存在較大死亡風(fēng)險(xiǎn)，支持了馮金周等報(bào)道的觀點(diǎn)[9]。本研究證實(shí)GCS評(píng)分、顱腦損傷類型、年齡等并沒有明顯影響sTBI患者的預(yù)后，可能原因?yàn)楸敬窝芯繉?duì)象來源于一家醫(yī)院且病例數(shù)少，結(jié)果有偏倚。本分析結(jié)果還表明血清和肽素是sTBI患者預(yù)后的高危因素，血清和肽素、GFAP水平越高預(yù)示sTBI患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越高。研究表明在發(fā)生不良心腦血管事件時(shí)患者血清和肽素水平將明顯升高，通過檢測(cè)血清和肽素水平以有效評(píng)估腦血管病癥情況[10,11]。本研究證實(shí)和肽素水平與sTBI患者預(yù)后密切相關(guān)。GFAP屬于星形細(xì)胞標(biāo)志性蛋白，其表達(dá)水平可在一定程度上反映中樞神經(jīng)和星形膠質(zhì)細(xì)胞的損傷情況，間接反映sTBI患者的預(yù)后情況[12,13]，研究表明在人腦受損3天后，血清中GFAP水平顯著升高，在一周內(nèi)達(dá)到峰值，GFAP水平影響顱腦損傷患者臨床轉(zhuǎn)歸[14,15]。本結(jié)果也證實(shí)術(shù)后和肽素、GFAP為sTBI不良預(yù)后的高危因素，且兩者水平聯(lián)合評(píng)估對(duì)sTBI不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高，預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.892、特異度為89.5%，說明和肽素、GFAP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)sTBI患者不良預(yù)后有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，患者血清和肽素與GFAP表達(dá)水平是腦損害的客觀量化生物指標(biāo)，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后血清和肽素與GFAP表達(dá)水平，不僅是治療有效性的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療方案及時(shí)調(diào)整，也是患者預(yù)后好壞的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理投入，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。但鑒于本次樣本量小且對(duì)象來源集中，同時(shí)屬于回顧性分析，加之目前有關(guān)sTBI術(shù)后血清和肽素、GFAP水平與預(yù)后關(guān)系文獻(xiàn)研究少，未來仍需進(jìn)一步開展大樣本量、多中心的前瞻性研究。