彭銘華，彭 剛，陳建播，程 明

(1.四川省丹棱縣人民醫(yī)院外二科，四川 丹棱 620200；2.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指累及轉(zhuǎn)子區(qū)域外側(cè)壁小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)5cm以內(nèi)的骨折[1，2]，此部位承載較大的生理應(yīng)力[3]，易發(fā)生骨折不愈合內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。粉碎性轉(zhuǎn)子下骨折多需手術(shù)治療，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)了髓內(nèi)固定療效優(yōu)于髓外固定[4～8]。使用髓內(nèi)釘固定多采用仰臥位牽引床閉合或切開復(fù)位，但牽引床手術(shù)存在如會(huì)陰部神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡及筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[9,10]，對(duì)于部分橫行骨折持續(xù)牽引反而會(huì)增大斷端移位，且在肥胖患者中正確尋找進(jìn)針點(diǎn)比較困難，因此我們嘗試使用側(cè)臥位非牽引床手術(shù)。本研究探討對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，側(cè)臥位非牽引床上閉合或有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的手術(shù)方法及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2020年2月我院收治的41例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Seinsheimer III型、IV型和V型[11]；②患者選擇手術(shù)治療；③能夠按要求堅(jiān)持術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷后超過14天手術(shù)者；②病理性骨折及開放性骨折；③合并嚴(yán)重胸腹腔臟器損傷、脊柱不穩(wěn)定骨折而不能耐受側(cè)臥位麻醉者。所有患者均以外傷后髖部腫脹疼痛伴活動(dòng)受限為主訴入院，查體可見髖部及大腿明顯畸形及腫脹，肢體有短縮，可查及局部假關(guān)節(jié)活動(dòng)，無明顯血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間為傷后2～12 d，平均7.2 d。根據(jù)手術(shù)體位擺放的不同分為側(cè)臥位組和對(duì)照組(仰臥位牽引床組)。側(cè)臥位組21例，男13例，女8例；左側(cè)12例，右側(cè)9例；年齡28～72歲，平均54.4歲；致傷原因：交通事故8例，高處墜落8例，平地摔傷5例；Seinsheimer分型：III型6例，IV型8例，V型7例；1例合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，2例合并小腿肌間靜脈血栓。對(duì)照組20例，男13例，女7例；左側(cè)11例，右側(cè)9例；年齡24～77歲，平均53.7歲；致傷原因：交通事故9例，高處墜落7例，平地摔傷4例；Seinsheimer分型：III型5例，IV型7例，V型8例；1例合并肋骨骨折，2例合并肌間靜脈，1例腘靜脈血栓。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均同意參加并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法側(cè)臥位組全身麻醉或持續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，健側(cè)臥于可透視手術(shù)床上，雙側(cè)大腿間放軟墊以恢復(fù)生理曲度。消毒鋪單前先C臂透視了解骨折對(duì)位對(duì)線及確認(rèn)透視范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域。大轉(zhuǎn)子尖向頭側(cè)作長(zhǎng)3～5 cm縱行切口，在大轉(zhuǎn)子尖或稍偏內(nèi)側(cè)開口，插入髓內(nèi)釘導(dǎo)針。助手持續(xù)縱向牽引復(fù)位，閉合復(fù)位成功者導(dǎo)針穿過斷端到達(dá)骨折遠(yuǎn)端髓腔；若閉合復(fù)位不成功，則在斷端作長(zhǎng)3～4 cm小切口有限切開，分別使用施氏針撬撥、持骨鉗鉗夾及“金手指”輔助復(fù)位等技術(shù)，將導(dǎo)針穿過轉(zhuǎn)子下骨折斷端，逐級(jí)擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘主釘(加長(zhǎng)型股骨近端防旋髓內(nèi)釘10例，重建型股骨髓內(nèi)釘11例)，植入螺旋刀片或近端頭頸釘。髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視時(shí)由于健側(cè)股骨頭的干擾，需仔細(xì)辨別患側(cè)股骨頭，通常距離C臂機(jī)球管較近的一側(cè)股骨頭較大，而距離增強(qiáng)器較近的一側(cè)股骨頭較小。再安置鎖釘瞄準(zhǔn)器或徒手植入遠(yuǎn)端交鎖螺釘。4例有限切開術(shù)中松開維持持骨鉗后骨折斷端再次移位，最終在鋼絲引導(dǎo)器輔助下予鋼絲環(huán)扎維持?jǐn)喽藦?fù)位。

對(duì)照組全身麻醉或持續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥于骨科牽引床上牽引復(fù)位。大轉(zhuǎn)子尖向頭側(cè)作長(zhǎng)3～5 cm縱行切口，于大轉(zhuǎn)子尖或稍偏內(nèi)側(cè)開口，插入髓內(nèi)釘導(dǎo)針。閉合復(fù)位成功者導(dǎo)針穿過斷端到達(dá)骨折遠(yuǎn)端髓腔；若閉合復(fù)位不成功，則作有限切開，使用上述之復(fù)位技術(shù)，將導(dǎo)針穿過轉(zhuǎn)子下骨折斷端，擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘主釘(加長(zhǎng)型股骨近端防旋髓內(nèi)釘9例，重建型股骨髓內(nèi)釘11例)，植入螺旋刀片或近端頭頸釘。5例有限切開者使用鋼絲環(huán)扎固定。

1.3 術(shù)后處理抗生素靜脈滴注24小時(shí)預(yù)防切口感染，術(shù)后第二天可扶助行器不負(fù)重下地活動(dòng)。低分子肝素及下肢氣壓波預(yù)防深靜脈血栓，加強(qiáng)雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第1、2、3、6、9、12個(gè)月及此后每半年隨訪一次，攝患側(cè)股骨X射線片了解內(nèi)植物位置、骨折愈合情況等。隨訪功能采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)[12]，同時(shí)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36月，平均16.8月。無切口感染、血管神經(jīng)損傷、跛行、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。側(cè)臥位組及對(duì)照組各發(fā)生1例術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折不愈合內(nèi)固定失效，均予再次手術(shù)固定并取髂骨植骨后骨折愈合。側(cè)臥位組發(fā)生2例小腿肌間靜脈血栓，對(duì)照組發(fā)生2例肌間靜脈及1例腘靜脈血栓，予抗凝治療后手術(shù)。側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。側(cè)臥位手術(shù)典型病例見圖1。

表1 側(cè)臥位組與對(duì)照組臨床資料比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域解剖位置特殊，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承載高壓力而外側(cè)皮質(zhì)承載高張力[13]。髖部大量肌肉附著于此，骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌牽拉常出現(xiàn)屈曲、外展、外旋畸形，遠(yuǎn)端由于股內(nèi)收肌群牽拉發(fā)生內(nèi)收畸形[14]。此外股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨之間的銜接區(qū)域，骨折容易損傷局部血供[15]。轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折多需手術(shù)治療，以恢復(fù)骨骼解剖形態(tài)促進(jìn)骨折愈合，允許老年患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，避免臥床并發(fā)癥，但骨折延遲愈合較為常見，復(fù)位質(zhì)量尤其達(dá)到正確的頸干角是避免延遲愈合的關(guān)鍵[16]。

圖1 左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折(Seinsheimer V型) a：術(shù)前骨盆正位X射線片； b：術(shù)前左髖正斜位X射線片；c：術(shù)前左髖三維CT重建；d：術(shù)后正側(cè)位X射線片；e：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X射線片，顯示髓內(nèi)釘位置良好，骨折斷端有骨痂生長(zhǎng)。

目前治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的主要方法是仰臥位牽引床閉合或有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定。牽引床無需助手即可持續(xù)軸向牽引骨折斷端有助于骨折復(fù)位[17]，仰臥位利于麻醉過程的監(jiān)測(cè)，術(shù)中透視側(cè)位時(shí)可清晰地顯示患側(cè)股骨頭。正確的進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)預(yù)防如醫(yī)源性骨折、內(nèi)翻畸形、嚴(yán)重的軟組織損傷等并發(fā)癥非常重要[18,19]。髓內(nèi)釘外翻角的設(shè)計(jì)使得術(shù)中方便開口，且可有效預(yù)防內(nèi)翻畸形，但正確尋找進(jìn)針點(diǎn)仍非常重要[20]，建議使用大轉(zhuǎn)子尖或稍偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針，以避免內(nèi)翻畸形[8,21]。但仰臥位牽引床手術(shù)亦存在不足，在肥胖患者中尋找正確的髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)比較困難，不便于對(duì)多發(fā)損傷的患者體位擺放。部分轉(zhuǎn)子下橫行骨折因髂腰肌牽拉骨折近端使得髖關(guān)節(jié)屈曲，臀中肌導(dǎo)致外展，增加牽引力反而會(huì)增大骨折端移位[22]。牽引床手術(shù)還存在如會(huì)陰部神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡及筋膜室綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。

側(cè)臥位手術(shù)時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)易于顯露，尤其適用于肥胖患者。助手的牽引可避免牽引床手術(shù)持續(xù)牽引導(dǎo)致骨折端分離的情況。佟大可等[22]報(bào)道了側(cè)臥位順行髓內(nèi)釘治療23例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，22例骨折順利愈合，HSS評(píng)分優(yōu)良率100%，臨床療效滿意。但側(cè)臥位手術(shù)不適合于需要術(shù)中密切麻醉監(jiān)測(cè)的嚴(yán)重復(fù)合傷患者，合并不穩(wěn)定脊柱骨折及嚴(yán)重肺部損傷時(shí)也應(yīng)避免應(yīng)用側(cè)臥位。本研究顯示，側(cè)臥位閉合或有限切開復(fù)位的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)仰臥位牽引床手術(shù)，但兩者之間的骨折愈合時(shí)間、隨訪的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位需糾正旋轉(zhuǎn)畸形及恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，盡量恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，多采用閉合復(fù)位為主，避免損傷骨折端的血運(yùn)及保存血腫，利于骨折的愈合[8]。側(cè)臥位組1例發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折不愈合，考慮原因?yàn)楣钦蹚?fù)位不滿意、髖內(nèi)翻。骨折塊周圍附著強(qiáng)大肌肉的牽拉使得閉合解剖復(fù)位有時(shí)非常困難，需要小切口有限切開下進(jìn)行復(fù)位操作，并使用一些特殊的手術(shù)技巧。①經(jīng)皮搖桿技術(shù)：在骨折遠(yuǎn)端及近端分別植入施氏針，通過針控制骨折遠(yuǎn)近端進(jìn)行復(fù)位，透視下插入導(dǎo)針通過斷端。②“金手指”復(fù)位工具：部分骨折在助手軸向牽引恢復(fù)肢體長(zhǎng)度后但斷端仍有成角者，可使用 “金手指”將導(dǎo)針穿過骨折斷端[23]。③持骨鉗：部分長(zhǎng)螺旋形及斜形骨折由于肌肉的牽拉使得斷端常分離比較明顯，可使用小切口下持骨鉗鉗夾復(fù)位。王勇等[24]報(bào)道使用有限切開持骨鉗鉗夾復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療22例Seinsheimer V型轉(zhuǎn)子下骨折，20例達(dá)到解剖復(fù)位，2例復(fù)位可，臨床療效滿意。④鋼絲引導(dǎo)器幫助下鋼絲環(huán)扎有利于糾正明顯的分離移位。大切口直視暴露鋼絲環(huán)扎會(huì)破壞周圍骨膜血運(yùn)引起骨不連及骨壞死[25]，可小切口經(jīng)皮植入鋼絲減少對(duì)局部骨膜血運(yùn)的損傷。側(cè)臥位組4例髓內(nèi)釘固定后附加鋼絲環(huán)扎維持?jǐn)喽藦?fù)位，術(shù)后骨折均順利愈合。

綜上，側(cè)臥位閉合或有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折操作簡(jiǎn)便，可縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血，有利于骨折復(fù)位及固定，保護(hù)斷端血運(yùn)，促進(jìn)患者康復(fù)，有望取得滿意療效。但本研究也存在一些局限性，由于采用回顧性收集資料的方法，證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低。由于隨訪時(shí)間較短且病例數(shù)相對(duì)較少，仍需將來大樣本的長(zhǎng)期隨訪證實(shí)該方法的臨床療效。