壽 鑄，方紅雁，何 丹△

1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 401120；2.重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,重慶 400014

單側(cè)聲帶麻痹表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞、氣息聲、發(fā)音疲勞及嗆咳，聲帶固定或聲帶運動受限，聲門不完全閉合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。改善單側(cè)聲帶麻痹患者吞咽及發(fā)音功能成為咽喉科研究的熱點。聲門旁間隙自體脂肪注射術(shù)用于治療單側(cè)聲帶麻痹已有多年歷史，其取材方便、操作簡單、近期療效顯著，但遠(yuǎn)期療效尚有爭議[3-4]。近年來重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院對21例單側(cè)聲帶麻痹患者行聲門旁間隙自體脂肪注射術(shù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年8月重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院收治的單側(cè)聲帶麻痹患者21例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為單側(cè)聲帶麻痹的患者，有不同程度聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，喉鏡檢查見患側(cè)聲帶呈弓形，發(fā)音時聲門閉合不良，有裂隙。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；依從性差，不能配合完成本研究者；合并嚴(yán)重精神障礙者。 21例患者中男13例，女8例；年齡23～55歲，中位年齡31歲；聲帶麻痹原因：頸部外傷2例，甲狀腺手術(shù)13例，頸部其他手術(shù)1例，胸腔縱隔手術(shù)1例，特發(fā)性4例。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1自體脂肪制備 對患者腹部臍下部位常規(guī)消毒，為便于止血，用腎上腺素(1∶200 000)皮下浸潤，作一縱行切口獲取少量脂肪組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗取出的脂肪組織，直至血液沖洗干凈。用組織剪將脂肪組織剪成多個完整的脂肪顆粒，將脂肪顆粒3～5 mL置入注射器中備用[5-6]。

1.2.2注射方法 患者全身麻醉插管成功后，在支撐喉鏡下暴露聲門，在顯微鏡下將注射器刺入患側(cè)聲帶，根據(jù)聲帶的病變程度調(diào)整注射的位置及劑量，一般患側(cè)聲帶的注射位置分為前、中、后3個點，將脂肪顆粒注入聲門旁間隙，注射深度為4～5 mm，注射量為2～5 mL，直到患側(cè)聲帶飽滿(考慮到后期脂肪吸收，在注射時可以稍微多注射一些，但以不引起患者呼吸困難為宜)[7]。術(shù)后3 d使用廣譜抗菌藥物及霧化治療預(yù)防喉內(nèi)黏膜水腫，禁止發(fā)聲半個月。術(shù)后隨訪觀察6個月。

1.3手術(shù)效果評估

1.3.1頻閃喉鏡檢查 觀察術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月患側(cè)聲帶表面積、聲帶閉合時聲門裂隙。

1.3.2嗓音聲學(xué)參數(shù)分析 術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月用Dr.Speech-4軟件進(jìn)行分析，讓患者舒適、自然、平穩(wěn)、持續(xù)地發(fā)元音“e”，將聲信號輸入頻譜分析儀[美國Tiger Electronics(上海)公司]，嗓音聲學(xué)參數(shù)包括：頻率微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)、最長發(fā)聲時間(MPT)。

2 結(jié) 果

2.1頻閃喉鏡檢查結(jié)果 所有患者術(shù)后患側(cè)聲帶體積顯著增加，聲帶表面積增加，聲帶向內(nèi)側(cè)移動，閉合時聲門裂隙明顯縮小。術(shù)后3個月、6個月聲帶表面積及聲帶閉合時聲門裂隙和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患側(cè)聲帶表面積及聲帶閉合時聲門裂隙比較

2.2嗓音聲學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后3個月、6個月MPT較術(shù)前延長，NNE、Jitter、Shimmer較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月MPT、NNE、Jitter及Shimmer與術(shù)后3個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后嗓音聲學(xué)參數(shù)比較

2.3隨訪結(jié)果 21例患者癥狀均得到改善，自覺飲水嗆咳消失，聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)音基本正常。所有患者注射后無呼吸困難，無喉部及腹部感染，無局部血腫形成等并發(fā)癥。

3 討 論

單側(cè)聲帶麻痹的患者患側(cè)聲帶不僅顯著偏向一側(cè)，而且閉合時有明顯聲門裂隙[8]，治療的主要目的是改善患者的發(fā)音及預(yù)防誤吸，聲門旁間隙自體脂肪注射術(shù)是其主要的手術(shù)治療方式之一[9]。聲門旁間隙注射術(shù)填充的材料很多，不同的填充材料其療效也有很大的差異。傳統(tǒng)的非生物材料，如特氟隆、液體石蠟、膠原蛋白、透明質(zhì)酸、羥基磷灰石及硅樹脂人造橡膠等用于聲門旁間隙注射后，容易引起聲帶肉芽腫、聲帶僵硬、過敏反應(yīng)及排異反應(yīng)等，現(xiàn)已逐漸被淘汰。為解決異體注射引起的過敏及排異反應(yīng)等問題，國內(nèi)外開始將很多新型生物材料用于臨床治療聲帶麻痹，如自體血、自體筋膜、自體脂肪等[10-11]。自體血注射無不良反應(yīng)，但是容易被吸收；自體筋膜取材比較煩瑣，且不易注射，但療效較好；自體脂肪取材方便，注射后無過敏反應(yīng)，無排異反應(yīng)，且注射后脂肪細(xì)胞容易存活，不損害聲帶本身，同時還可使患側(cè)聲帶隆起和內(nèi)移、發(fā)聲時聲門閉合良好，從而提高患者聲音的質(zhì)量，其近遠(yuǎn)期治療效果均較好[4]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后3個月、6個月患側(cè)聲帶表面積有逐漸縮小趨勢，但較術(shù)前均明顯增加(P<0.05)?；颊咝g(shù)后3個月、6個月聲帶閉合時聲門裂隙有逐漸增加趨勢，但較術(shù)前均明顯縮小(P<0.05)?；颊咝g(shù)后3個月、6個月MPT有逐漸縮短趨勢，但較術(shù)前均明顯延長(P<0.05)；患者術(shù)后3個月、6個月Jitter、Shimmer及NNE較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)。在行聲門旁間隙自體脂肪注射術(shù)后，近期(3個月內(nèi))及遠(yuǎn)期(6個月及以上)療效明顯，且近期療效更顯著。隨著時間推移，術(shù)后3個月脂肪組織吸收已經(jīng)趨于穩(wěn)定，形成的新生血管在脂肪細(xì)胞中存活。而遠(yuǎn)期效果略有下降考慮與聲帶內(nèi)注射的脂肪組織緩慢吸收減少有一定關(guān)系。為了提高療效，建議注射的脂肪顆粒不宜太小，腹部切口取脂肪塊然后切碎比用注射器抽吸出的脂肪顆粒更大，并且進(jìn)行多點注射可以使吸收相對減少，脂肪細(xì)胞更容易存活。此外，適當(dāng)過量注射但不超過5 mL可讓患側(cè)聲帶隆起剛好超過中線。在全身麻醉支撐喉鏡顯微鏡下進(jìn)行自體脂肪注射治療，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，可降低患者感染的風(fēng)險，并且通過顯微鏡操作提高了手術(shù)的平穩(wěn)性和精確度[12-13]。

由于聲門旁間隙遠(yuǎn)離聲帶被覆層，將大顆粒自體脂肪注射入聲帶外側(cè)的聲門旁間隙可使患側(cè)聲帶膨脹，消除聲門裂隙，但不影響聲帶的振動功能[14-15]。聲門旁間隙自體脂肪注射術(shù)治療單側(cè)聲帶麻痹是安全且有效的，具有較高的臨床應(yīng)用價值。